Показания к постоянной ЭКС при приобретенной атриовентрикулярной блокаде

Класс I - имплантация постоянного ЭКС обязательна.

1. При АВ блокаде II или III степени (постоянной или интермиттирующей) сопровождающейся симптомной брадикардией (в том числе ХСН)

2. При АВ блокада II или III степени, сопровождающейся одним из следующих состояний:

· желудочковые нарушения ритма за счет брадикардии;

· необходимость медикаментозного лечения, вызывающего симптомную брадикардию;

· документированные периоды асистолии более 3 сек или выскальзывающий ритм с частотой менее 40 уд/мин в период бодрствования вне зависимости от наличия симптомов;

· документированные периоды асистолии более 5 сек у пациентов с постоянной ФП

· АВ блокада II-III степени, возникающая при физической нагрузке у пациентов без признаков ИБС

3. При бессимптомной АВ блокаде III степени с выскальзывающим ритмом 40 в минуту и более у больных с кардиомегалией, дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40%), или у больных после операции на сердце

Класс II а – имплантация постоянного ЭКС обоснована.

1. Бессимптомная АВ блокада III степени, со средней частотой желудочкового ритма 40 в минуту или более без кардиомегалии.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени типа 2 с узкими комплексами QRS (АВ блокада II степени с широкими комплексами становится показанием к имплантации ЭКС класса 1).

Класс II в – имплантация постоянного ЭКС возможна.

1. При выраженной АВ блокаде I степени (PQ более 0,3 сек) у пациентов с левожелудочковой дисфункцией и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых укорочение АВ интервала приводит к гемодинамическому улучшению (этот пункт есть только в Российских рекомендациях)

Класс III – имплантация ЭКС не рекомендована.

1. При бессимптомной АВ блокада I степени

2. Бессимптомная АВ блокада II степени типа 1.

3. АВ блокада, при ее возможном разрешении после устранения причины без риска рецидива (миокардит, лекарственная интоксикация и т.д.)

В данной секции важно положение, что к первому классу показаний (имплантация ЭКГ обязательна!) относят не только нарушения АВ проведения, сопровождающиеся выраженной симптоматикой, но и бессимптомную АВ блокаду III степени при значительной брадикардии, либо полную АВ блокаду у больных с кардиомегалией, дисфункцией ЛЖ, а также после операции на сердце. У больных без выраженной структурной патологии сердца при отсутствии симптоматики, если ЧСС в период бодрствования не снижается менее 40 в минуту, АВ блокада III степени (с узкими комплексами) является показаниями II а класса, т.е. имплантация ЭКС желательна, но нет такого жесткого требования. Здесь нужно обратить внимание на два момента. Первое: полная АВ блокада ухудшает гемодинамику не только за счет брадикардии, но и за счет нарушения предсердно-желудочковой синхронизации. Поэтому, даже при отсутствии симптомов, если ЧСС в период бодрствования снижается менее 40 в минуту, нужно имплантировать ЭКС, а у пациентов с уже имеющейся кардиомегалией и нарушением сократительной функции сердца имплантация ЭКС показана ВСЕГДА, даже при ЧСС более 40 в минуту. Второе: дисфункция левого желудочка включает как признаки хронической сердечной недостаточности, так и бессимптомное снижение ФВ ЛЖ < 40%. Еще одним важным моментом является необходимость имплантации ЭКС пациентам, у которых физическая нагрузка вызывает развитие АВ блокады. Если АВ-блокада не является вторичной по отношению к ишемии миокарда, блокада в этих ситуациях обычно связана с заболеванием системы Гиса-Пуркинье и ассоциируется с плохим прогнозом. Но если у пациентов выявлены признаки ИБС, проведение реваскуляризации (коронарного стентирования или шунтирования) может избавить такого больного от риска внезапной смерти. Если же причину брадикардии выявить не удается, единственным методом, улучшающим прогноз жизни, является имплантация ЭКС.

Следует отметить, что АВ блокада II степени Мобиц II является показанием к имплантации ЭКС даже при отсутствии симптоматики (класс показаний IIa), в то время, как блокада Мобиц I операции не требует. Это связано с тем, что наличие второго типа блокады второй степени, особенно при расширении комплекса QRS, говорит о диффузном поражении проводящей системы. У этих пациентов хуже прогноз, нередко наблюдается переход в блокаду третьей степени.

Не показана имплантация ЭКС пациентам с бессимптомной АВ блокадой I степени, а также в случаях транзиторной АВ блокады, вызванной факторами, устранение которых может предотвратить рецидив АВ блокады.

Показания к постоянной ЭКС при бифасцикулярных и трифасцикулярных блокадах (на ЭКГ – расширение комплекса QRS). Расширение комплексов повышает класс показаний к ЭКС. Это связано с тем, что нарушения внутрижелудочковой проводимости несет в себе угрозу усугубления проведения с развитием полной блокады с очень медленным ритмом или асистолией.

Класс I. - имплантация постоянного ЭКС показана

1. Интермиттирующая полная АВ блокада (III степени) – независимо от симптоматики.

2. АВ блокада II степени тип 2 – независимо от симптоматики.

3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса – независимо от симптоматики.

Класс II а – имплантация постоянного ЭКС обоснована.

1. Синкопе - если нет документального подтверждения связи между их возникновением и АВ блокадой, однако другие причины, особенно желудочковая тахикардия (ЖТ), исключены.

Класс III – имплантация постоянного ЭКС не показана.

1. Блокада ножек без АВ блокады или симптомов.

2. Блокада ножек с АВ блокадой I степени без симптоматики.

При наличии блокады ножек пучка Гиса отношение к АВ блокаде II степени типа 2 более серьезное - она становится показанием класса I независимо от наличия симптоматики. В данной секции следует обратить особое внимание на еще одно показание класса I к имплантации ЭКС - альтернирующая блокада ножек пучка Гиса. Этот пункт был введен в связи с неблагоприятным прогностическим значением такого нарушения проводимости. Альтернирующая блокада ножек – состояние, когда блокады левой и правой ночки чередуются – такое состояние угрожает развитием полной поперечной блокады. Важным является класс показаний II а, который до сих пор не применяется в полной мере. Необходимо акцентировать внимание на необходимость имплантации ЭКС у больных с необъяснимыми синкопами, у которых полноценное обследование не позволило выявить их причину. Обратите внимание, что не показана имплантация ЭКС пациентам с бессимтомной АВ блокадой I степени независимо от внутрижелудочкового проведения и при любых внутрижелудочковых блокадах без нарушения АВ проведения.

Показания к постоянной ЭКС при АВ блокадах, после острой фазы инфаркта миокарда (ИМ).

Класс I – имплантация постоянного ЭКС показана.

1. Стойкая и симптомная АВ блокада II-III степени.

2. Транзиторная далеко зашедшая АВ блокада II или III степени на уровне АВУ в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса.

3. Стойкая АВ блокада II степени в сочетании с альтернируюшей блокадой ножек, либо III степени – независимо от симптоматики.

Класс III – имплантация постоянного ЭКС не показана.

1. Транзиторная АВ блокада в отсутствие нарушения внутрижелудочкового проведения.

2. Транзиторная АВ блокада в сочетании с изолированной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

3. Возникшая внутрижелудочковая блокада при отсутствии АВ блокады.

4. Стойкая бессимптомная АВ блокада I степени в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса.

Как следует из названия этого раздела, вопросы имплантации постоянного ЭКС следует рассматривать только после завершения острой стадии инфаркта миокарда, когда нет сомнений в стойкости нарушений проводимости. До этого, при необходимости коррекции брадикардии, следует использовать временную электрокардиостимуляцию. У пациентов после острого инфаркта миокарда (ОИМ), так же, как у всех других больных, стойкая и симптомная АВ блокада II-III степени после ОИМ является абсолютным показанием к имплантации ЭКС. Принципиальным отличием от больных без перенесенного ИМ является необходимость имплантации ЭКС всем больным при полной АВ блокаде – независимо от налчия симптомов и ЧСС. Сочетание даже транзиторной АВ блокады II-III степени с блокадой одной из ножек пучка Гиса также треюует имплантации ЭКС (класс I), так как чревато усугублением проведения с развитием полной блокады. Не показана ЭКС пациентам с транзиторной АВ блокадой при отсутствии нарушения внутрижелудочкового проведения или в сочетании с изолированной блокадой передней ветви левой ножки. Не нужно имплантировать ЭКС при появлении после ОИМ внутрижелудочковой блокады без нарушения АВ проведения, либо при АВ блокаде I степени.

При ознакомлении с этими рекомендациями может возникнуть вопрос: а что делать с пациентами, у которых брадикардия развилась вследствие острого заболевания - например, в острую фазу инфаркта миокарда? В России нет единых рекомендаций по этому вопросу, поэтому мы приводим рекомендации Американского общества кардиологов.

Имплантация временного эндокариального ЭКС показана у больных с потенциально обратимыми причинами брадикардии, такими, как острый инфаркт миокарда, острый миокардит, ранний послеоперационный период после операции на сердце в случае возникновения:

- АВ блокада III степени или II степени Мобиц II (независимо от наличия симптомов)

- симптомная синусовая брадикардия

- синусовые паузы более 3-4 секунды (независимо от наличия симптомов)

ЭКГ при имплантированном ЭКС.

В настоящее время все ЭКС работают «по требованию» - on demand. Это значит, что программа анализирует спонтанную работу сердца. Если собственная активность сердца достаточна, стимулятор находится в режиме готовности, но не испускает импульсы. Если собственная активность сердца падает, или импульсы, возникшие в предсердиях не достигаю желудочков, ЭКС включается и наносит стимул. Минимальная частота собственного ритма, при котором ЭКС «молчит», программируется и может быть изменена в зависимости от клинической ситуации. Сам ЭКС находится под кожей (точнее, в толще мышц) подключичной области грудной клетки. От него отходят электроды и через сосуды достигают камер сердца. Аппараты могут иметь один электрод – тогда он устанавливается в правое предсердие или правый желудочек. Более совершенные стимуляторы оснащены и могут управлять двумя электродами – тогда они устанавливаются в обе камеры. Электроды всегда устанавливаются в правые полости сердца, так как в этом случае риск тромбообразования значительно ниже.

Однокамерные ЭКС могут снимать показания и стимулировать только одну камеру. Например, если электрод имплантирован в предсердие, при остановке синусового узла и отсутствия собственной активности в предсердиях ЭКС нанесет стимул, который возбудит предсердия. Импульс через АВ узел самостоятельно проведется в желудочки, вызывая их деполяризацию и сокращение. Однако если к этому добавится АВ блокада, такой стимулятор не решит проблему. ЭКС с электродом в желудочке всегда сможет навязать ритм желудочков, если собственная активность будет слишком низкой. Но он не воспринимает предсердия и стимулирует только желудочки, вызывая предсердно-желудочковую диссинхронию. Наиболее физиологичной является двухкамерная стимуляция. Такие ЭКС позволяют не просто стимулировать сердечную деятельность, но и сохранить синхронную работу предсердий и желудочков.

Рисунок 59. Расположение имплантированного кардиостимулятора

Характеристики ЭКГ зависят от места имплантации электрода.

1. ЭКС с предсердной стимуляцией. Как уже упоминалось выше, это однокамерный ЭКС с электродом, установленным в правом предсердии (ПП). Поэтому он анализирует электрическую активность предсердий и, при необходимости, стимулирует тоже предсердия. Стимуляция производится, когда интервал РР увеличивается больше допустимого уровня. При спонтанной активности предсердий, превышающей заданную частоту ЭКС «молчит» (комплексы 1, 2). В нашем случае – это интервал 90 мсек, что соответствует частоте стимуляции 66 имп/мин. На ЭКГ стимул регистрируется в виде вертикальной линии и носит название «спайк» – «spike». Стимул приводит к возбуждению предсердий, что проявляется на ЭКГ в виде зубца Р. В связи с тем, что импульс исходит из места прикрепления электрода, который находится ниже синусового узла, зубец Р деформирован и часто инвертирован (комплексы 3, 4, 5). Импульс возбуждения из предсердий через АВ узел распространяется на желудочки. Так как проведение к желудочкам осуществляется физиологическим путем, интервал PQ сохранен, комплекс QRS не изменен. Если чистота предсердного ритма вновь увеличивается и интервал РР сокращается, стимулятор «замолкает» (комплексы 6, 7). Обязательным условием имплантации такого стимулятора является сохраненное АВ проведение, так как в случае АВ блокады сокращения желудочков не произойдет, несмотря на работу ЭКС.

Рисунок 60.

2. ЭКС с желудочковой стимуляцией. Как и все современные стимуляторы, этот аппарат работает «по требованию» - стимуляция включается только когда замедляется частота собственного ритма. Электрод расположен в желудочке, поэтому активация ЭКС происходит, когда интервалы RR превышают заданный порог. В нашем случае это 100 мсек, что соответствует частоте стимуляции 60 имп/мин. Следует отметить, что ЭКС распознает любую желудочковую активность, в том числе ЖЭС, и любое собственное сокращение является сигналом к подавлению активности ЭКС. Если желудочковая активность не регистрируется, аппарат наносит стимул в место имплантации – правый желудочек (ПЖ). На ЭКГ регистрируется спайк, следом за которым возникает желудочковый комплекс. В связи с тем, что возбуждение желудочков происходит из места имплантации электрода, а не через систему Гиса-Пуркиье, комплекс QRS расширен и деформирован. Такой ЭКС навяжет ритм при нарушении проведения на любом уровне. Однако он не распознает предсердную активность, поэтому, даже при сохранении работы СУ, будет испускать импульсы с заданной частотой, независимо от работы предсердий. Это приводит к нарушению синхронизации работы предсердий и желудочков, что может ухудшать гемодинамику. Для решения этой проблемы были предложены двухкамерные ЭКС.

Рисунок 61.

3. ЭКС с предсердно-желудочковой стимуляцией. Эти аппараты управляют двумя электродами. Один устанавливается в ПП, другой – в ПЖ. Таким образом, ЭКС может контролировать работу как предсердий, так и желудочков. В случае замедления предсердной активности включается предсердный электрод, нанося стимул в предсердия. Если импульс физиологически проводится на желудочки, ЭКГ выглядит, как при предсердной стимуляции (комплекс 2). Однако у ряда больных имеется сочетании нарушения функции СУ и АВ блокады. В этом случае стимуляция только ПП не приводит к эффективной систоле, так как импульс из предсердий не проводится к желудочкам. В двухкамерном ЭКС, если после сокращения предсердий не происходит возбуждения желудочков, включается желудочковый электрод и наносит стимул в ПЖ (комплексы 3,4). Между предсердным и желудочковым стимулом существует задержка по времени (АВ задержка), позволяющая сохранить физиологическую последовательность систолы сердца – вначале предсердия, затем желудочки. Частота стимуляции осуществляется в соответствии с заданной программой. И, наконец, в случае возбуждения предсердий физиологическим путем, аппарат контролирует последующее проведение на желудочки. Если после возбуждения предсердий через заданный интервал времени (АВ задержка) не происходит возбуждения желудочков, ЭКС начинает желудочковую стимуляцию (комплексы 5, 6). Как при любой желудочковой стимуляции, комплексы QRS расширены и деформированы. Частота стимуляции желудочков в этом случае соответствует частоте собственного синусового ритма в предсердиях. На ЭКГ регистрируются спонтанные зубцы Р, за которыми через интервал АВ задержки видны спайки стимуляции с последующими желудочковыми ответами.

Рисунок 62.

РР=70 мсек

Список использованной литературы.:

15. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation. 2002;106:2145–2161.

16. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 1999;34:890–911.

17. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation endorsed by the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.

18. Cardiac Arrhythmia / Editors: Podrid P.J., Kowey P.R. - Williams & Wilkins, 1995. - 1366.

Новые перспективы в электрокардиостимуляции. – под ред. Ж. Мюжика, Д. Егорова, С. Барольда. – Санкт- Петербург. – Сильван. – 1995.