Билет #19

Недостаточность митрального клапана. Этиология. Нарушения гемодинамики. Клиника.

Этиология

• Наиболее частая причина - ревматическая лихорадка (75% случаев)

• инфекционный эндокардит

• дегенеративные изменения ткани клапана с отложением солей кальция

• ДЗСТ (РА, СКВ, склеродермия)

• травматический отрыв створки клапана.

Нарушения гемодинамики.

• Неполное смыкание створок МК

• в ЛП накапливается большое количество крови

• Дилатация ЛП

• в ЛЖ поступает больше крови

• Гипертрофия ЛЖ

• Через длительное время в полости ЛП повышается давление

• Ретроградно повышается давление в легочных венах, каппилярах, артериолах

• Пассивная легочная гипертензия

• Застойные явления в МКК

• Гипертрофия ПЖ

• Снижается его сократительная функция

• Застойные явления в БКК

Клиника.

Жалобы: инспираторная одышка/удушье, кашель/кровохарканье, сердцебиение, перебои в работе сердца, тяжесть в правом подреберье, отеки.

Объективные данные:

• Общий осмотр: ортопноэ, акроцианоз

• Осмотр и пальпация области сердца: верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, высокий, усиленный, резистентный, сердечный толчок и эпигастральная пульсация

• Перкуссия сердца: расширение границ относительной сердечной тупочти влево, вверхаи вправо, митральная конфигурация сердца.

• Аускультация: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на ЛА, систолический шум на верхушке.

• АД и пульс: в стадии компенсации не изменены, тахикардия и гипотензия в декомпенсации

Пневмонии. Классификация. Диагностика. Лечение.

Классификация

на основании клинико-патогенетическом принципе:

1. Внебольнично приобретенная пневмония

2. Внутрибольнично приобретенная пневмония

3. Пневмония при иммунодефицитных состояниях

4. Аспирационная пневмония

Диагностика

Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, а2-глобулинов, появление СРБ)

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография: позволяет выявить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый физикальными методами, часто такой выпот встречается при внебольничных пневмониях. При стафиллококковых пневмониях — пневмоцеле (множественные полости в сегментарном очаге поражения)

• Бронхография: полости распада в легочной ткани, а также бронхоэктазы.

• Бронхоскопия: для дифф.диагностики с туберкулезом и раком.

• Бактериологическое исследование мокроты и бронхиальных смывов: определить возбудитель и его чувствительность к антибиотикам

Антибактериальная терапия:

Внебольничная:

В связи с тем, что основными возбудителями ВП являются streptococcus pneumoniae и haemofyllia influenza, а также могут быть и M.pneumoniae и legionella spp., то следует назначать соответствующую терапию:

Лечение легкой и средней степени:

• Амоксиклав 1,2 г 3 раза в сутки

• Ампициллин внутримышечно 1-2г 4 раза в сутки

• БП внутривенно 2млн ЕД 4-6 раз в сутки

• Цефотаксим внутривенно по 1-2г 2-3 раза в сутки

• Цефтриаксон внутримышечно 1-2г в сутки

• Через 3-4 дня лечение по достижении клинического эффекта следует переходить с парентерального на пероральный способ применения этих лекарственных веществ. Продолжительность лечения составляет 7-10сут.

Лечение тяжелой степени:

• Препараты выбора кларитромицин внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки или эритромицин по 0,5-1г 4 раза в сутки со следующими антбиотиками: амоксициллин/клавуланат в вену по 1-2г 3 раза в сутки, или цефепим внутривенно по 1-2г 2 раза в сутки.

• Альтернатива: левофлоксацин в вену по 0,5г 1-2 раза в сутки, или моксифлоксацин внутривенно по 0,4 1 раз в сутки, или офлоксацин внутривенно по 0,4г 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин внутривенно по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в сочетании с цефотаксимом внутривенно по 1-2г 2-3 раза в сутки, или цефтриаксоном внутривенно по 1-2г 1 раз в сутки.

• Парентеральные препараты вводят в теччение 7-10сут, продолжительность лечения составляет 14-21 сут.

Внутрибольничная:

Без сопутствующих факторов риска:

• Амоксициллин/клавуланат по 1,2г 3 раза в сутки, цефотаксим в/м или в/в по 1-2г 2-3 раза в сутки, или цефтриаксон в/в или в/м о 1-2г 1 раз в сутки. Альтернативными ЛС являются левофлоксацин внутривенно по 0,5г 1 раз в стуки, или моксифлоксацино в/в по 0,4 1 раз в сутки, или сочетание цефепима в/в по 1-2г 2 раза в сутки с амикацином в/в по 15-20мг/кг 1 раз в сутки, или гентамицином в/в по 3-5мг/кг 1 раз в сутки.

При сопутствующих факторах риска:

• Имипенем в/в по 0,5 3-4 раза в сутки, или цефтазидим в/в по 1-2г 2-3 раза в сутки или цефепим по 1-2г 2 раза в сутки, или меропенем в/в по 0,5 3-4 раза в сутки в сочетании с амикацином в/в по 15-20мг/кг 1 раз в сутки или ванкомицином в/в по 1г 2 раза в сутки. Альтернатива: азтреонам в/в или в/м по 0,5-2г 2-3 раза в сутки, или левофлоксацин в/в по 0,5г 1 раз в сутки, или моксифлоксацин в/в по 0,4г 1 раз в сутки, или сочетание амикацина в/в по 15-20мг/кг 1 раз в сутки с пиперациллином/тазобактамом по 4,5г 3 раза в сутки.

B12-дефицитная анемия. Этиология. Клиника. Диагностика.

Этиология:

1. Нарушение секреции гастромукопротеина при наследственно обусловленной атрофии желез желудка, при органических заболеваниях желудка, после гастрэктомии

2. Повышение расхода витамина В12 (инвазия широкого лентеца, активация кишечной микрофлоры при дивертикулезах тонкой кишки)

3. Нарушение всасывания витамина В12 (органические заболевания кишечника - спру, илеит, рак, состояние после резекции кишки, наследственное наркшение всасывания - болезнь Имерслунд-Гресбека)

4. Нарушение транспорта витамина В12 (дефицит транскобаламина)

5. Образование антител к гастромукопротеину.

Клиника.

• Циркуляторно-гипоскический синдром: слабость, утомляемость, шум в ушах, сердцебиение, одышка. Полные больные, лицо бледно-желтушное

• Гастроэнтерологический: боли и ощущение жжения в кончике языка при употреьлении кислой и острой пищи, язык малиново-красного цвета, гладкий из-за атрофии сосочков, блестящий. Печень несколько увеличена, селезенка может пальпироваться.

• Неврологический: ощущение ползания мурашек, онемение и чувство холода в нижних конечностях.

Диагностика:

2. Клинический анализ крови

- снижение количества эритроцитов

- снижение гемоглобина

- повышение цветного показателя (выше 1.05)

- макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий)

- базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолл и колец Кебота

- появление ортохромных мегалобластов

- снижение ретикулоцитов

- лейкопения

- тромбоцитопения

- снижение моноцитов

- анэозинфилии

3. В окрашенных мазках - типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты - пойкило- и анизоцитоз.

4. Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции

5. Обязательна пункция костного мозга так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза противо нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты - главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с "ядерно-цитоплазматической диссоциацией" (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.