2015-09-06
1670
Специфический дефект Отсутствие В-клитин, низкие уровни всех Ig. Дефект цитоплазматичної тірозинкінази (семья Scr) – трансдуктора сигналу к ядру В-клитини для его активации и превращения в плазматическую клетку.
Локализация дефекта в хромосоме: Xq 21.3 — 22(b+k). Х-сцепленная форма.
Клинические особенности Характеризуется рецидивирующими гнойными инфекционными заболеваниями легких (пневмония, хронический бронхит), приносових пазух (синуситы), среднего уха (отиты), центральной нервной системы (менингитом), кишечника (энтериты, колиты), глаз (конъюнктивиты), кожи (пиодермия), лимфоузлов (лимфоадениты), которые вызваны Streptococcus, Haemophilus, Staphylococcus, Pseudomonas и др. Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. Для больных с врожденной ГГГ типичны гипоплазия небных миндалин и периферических лимфоузлов, отставание в физическом развитии, артриты, агранулоцитоз. Заболевание, как правило, начинается на 5-9-ом месяце жизни, когда материнский IgG прекращает защищать организм ребенка (Табл. 8).
|
|
|
Заболевание встречается редко (1:50 000), имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют только мальчики; при сборе семейного анамнеза очень важно уточнить, не было ли подобных заболеваний у представителей мужской линии.
Перебежал заболевание тяжелый, с частыми рецидивами. Важен диагностический симптом – лимфатические узлы, селезенка, печенка не реагируют увеличением на воспалительный процесс. Возможно развитие артрита вялого хода, аллергических реакций на антибиотики, медленно прогрессирующих неврологических заболеваний; злокачественной лимфомы.
План обследования
Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
| · сывороточные иммуноглобулины А, М, G | |
| · анализ крови клинический | |
| · анализ мочи | |
| · общий белок и белковые фракции | |
| · определение группы крови и резус-фактора | |
| · бактериологические исследования содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам | |
| · трансаминазы АсАТ, АлАТ | |
| · ГГТП, общий билирубин, его фракции | |
| · RW, ВИЧ | |
| · маркеры вирусных гепатитов В и С | |
| · С-реактивный белок | |
| · субпопуляции лимфоцитов |
Обязательные инструментальные исследования:
| · рентгенография органов грудной клетки; | |
| · рентгенография придаточных пазух носа; | |
| · ФВД; | |
| · ЭКГ; | |
| · УЗИ органов брюшной полости. |
Дополнительные инструментальные исследования: Число исследований:
| · Компьютерная томография органов грудной клетки | |
| · Компьютерная томография органов брюшной полости | |
| · Бронхоскопия |
Кратность исследований определяется клиническими показаниями.
|
|
|
Консультации специалистов (по показаниям):
| отоларинголог; окулист; хирург; пульмонолог |
При иммунологическом исследовании (минимум двукратном) выявляют:
1) очень низкие уровни всех классов Ig (G, M, А, D и Е) сывороточная концентрация IgG < 2 г/л, IgA, IgM < 0,2 г/л; 2) отсутствие циркулирующих В-лимфоцитов (<1% по данным иммунофлуоресценции с моноклональными антителами к CD19-22 или CD72); 3) отсутствие терминальных центров и плазматических клеток в лимфатических узлах; 4) отсутствие или гипоплазию миндалин; 5) сохраненная функция Т-лимфоцитов.
При этом заболевании в крови обнаруживаются пре-В-клітини, но они не способны дифференцироваться в зрелых В-лімфоцити в результате мутации гена тірозинкінази – важного белка, который принимает участие в трансдукции сигнала при дозревании В-лимфоцита (Табл. 9).
Лечение Больные с ВГГГ нуждаются в пожизненной заместительной терапии антителосодержащими препаратами.
Схема заместительной иммунотерапии в режиме насыщения:
ВВИГ: 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 граммов/кг веса больного в месячной дозе до 1,2 грамма/кг веса больного.
Нативная плазма: 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг веса больного в
месячной дозе до 120 мл/кг веса больного.
Схема поддерживающей заместительной иммунотерапии:
ВВИГ: 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 граммов/кг веса больного.
Нативная плазма: 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/кг веса больного.
Контроль эффективности – уровень IgG не менее 3 грамма/л.
Антибактериальная терапия Эпизоды бактериальных инфекционных осложнений при ВГГГ требуют антибактериальной терапии, как правило, парентеральной. Обязательным условием успеха антимикробной терапии при ВГГГ является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2-3 раза превосходят продолжительность стандартной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражен органов в иммунокомпетентных пациентов. Дозировки антибиотиков остаются возрастными, но ориентированными на тяжелое и среднетяжелое течение инфекций.
В примере 1 представлена иммунограмма больного С., 12 лет. Больной с раннего детства страдает врожденной гипогаммаглобулинемией (синдромом Брутона), регулярно получает ВИГ. На иммунограмме отмечается резкое снижение уровня B-лимфоцитов, РБТЛ, снижение Ig G и Ig M. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, усиление показателей фагоцитоза и бактерицидных свойств фагоцитов.
Пример 1. Пациент С., 12 лет.
| Показатель | Результат | Норма | |||||||||||
| Гемоглобин | Ж – 115 – 145, М – 132 - 164 г/л | ||||||||||||
| Эритроциты | 3,8 | Ж - 3,7 – 4,7, М – 4,0 – 5,1 • 1012 /л | |||||||||||
| Тромбоциты | 150 – 320 • 109 /л | ||||||||||||
| СОЭ | 2 – 15 мм /ч | ||||||||||||
| Лейкоциты | 11,3 | 4 – 9 Г/л | |||||||||||
| Нейтр. 43 – 71 % 2000-6500 | П\я 1 – 4 % 80-400 | С\я | Эоз. 0,5 – 5% 80-370 | Баз. 0 – 1% 20-80 | Мон. 3 – 9% 90-720 | Лимф. 25 – 37% 1600-3000 | БГЛ 1-5% 80-500 | Плаз. 0 – 1% 20-80 | |||||
| Иммунологические показатели | Результат | Норма (ЕД СИ) | Иммунологические показатели | Результат | Норма (ЕД СИ) | ||||||||
| Т- лимф CD-3 | % | 50 – 80 | Ig G | 8,0-18,0 г\л | |||||||||
| Абс. число | 1000-2200 | ||||||||||||
| Т- хелп CD-4 | % | 33-46 | Ig M | 3,3 | 0,2-2,0 г\л | ||||||||
| Абс. число | 309-1571 | ||||||||||||
| Т- цитотокс CD-8 | % | 17-30 | Ig A | 0,1 | 0,3-3,0 г\л | ||||||||
| Абс. число | 282-999 | ||||||||||||
| ИРИ | CD4 /CD8 | 1,01 | 1,4-2,0 | ЦИК | 30 – 50 ед. опт. плотн. | ||||||||
| NK-клетки CD-16 | % | 12 – 23 | Поглотительн активность | ФИ | 60 – 80% | ||||||||
| Абс. число | 72-543 | ФЧ | 3,9 | 1,5 – 3,5 | |||||||||
| В-лимф CD-22 | % | 17-31 | НСТ -тест | Сп | До 10% | ||||||||
| Абс. число | 109-532 | Инд | - | ||||||||||
| РБТЛ | Сп. | До 10% | рез | ³16% | |||||||||
| Инд. | 50-70% | Комплемент | СН-50 | 30 – 60 гем. ед/мл | |||||||||
|
|
|
