Первичная артериальная гипотензия у детей

Артериальную гипотензию диагностируют у детей, имеющих АД в пределах 5-го и 25-го центиля возрастных значений артериального давления (у детей школьного возраста ниже 90/50 мм рт. ст.). Различают физиологическую гипотензию (изолированное снижение АД без сопутствующих жалоб и нарушений работоспособности) и патологическую гипотензию (первичную и вторичную).

Физиологическая гипотензия возникает как проявление конституциональных особенностей, у спортсменов, при акклиматизации и адаптации организма к условиям высокогорья или тропикам, при сниженном потреблении поваренной соли (натрийзависимая).

Основным отличием патологической гипотензии от физиологической является наличие субъективных расстройств и неадекватная реакция центральных систем регуляции гемодинамики на обычные внешние воздействия.

Первичная артериальная гипотензия (ПаГ) является самостоятельной нозологической формой, при которой снижение сосудистого тонуса обусловлено изменениями функционального состояния нейро-гуморальной системы регуляции кровообращения.

Распространенность артериальной гипотензии у детей колеблется в пределах от 3,9 до 20,9% (М.Я.Студеникин, 1973). Среди школьников ее распространенность составляет 5,8-10,9% (Брязгунов И.П., 1992).

Этиопатогенез ПаГ. По современным представлениям, первичная артериальная гипотензия (ПаГ) развивается в связи с наследственной лабильностью сосудорегулирующих центров: организм детей с ПаГ характеризуется слабыми адаптационными возможностями, проявляющимися в извращенной реакции на обычные воздействия факторов внешней среды, не выходящие за предел физиологической толерантности.

Наследственная предрасположенность к гипотензии становится неблагоприятным фоном, на который наслаиваются эндогенные (осложненный перинатальный период, синдром внутричерепной гипертензии, очаги хронической инфекции, психологические особенности личности, гормональная пубертатная перестройка организма) и экзогенные (плохие социально-экономические условия, гиподинамия, нарушение режима дня, психоэмоциональное перенапряжение) факторы. Все это приводит к формированию ВСД (или нейроциркуляторной дистонии) по гипотоническому (ваготоническому) типу.

Снижение АД вызывается нарушением соотношения прессорных и депрессорных механизмов, уменьшением периферического сопротивления, дисфункцией капилляров (снижение тонуса прекапилляров и артериол), с компенсаторным увеличением ударного и минутного выброса крови (смягчает нарушение периферического кровообращения). Преобладание депрессорных влияний в механизме регуляции системного АД при ПаГ обусловлено активацией калликреин-кининовой системы. Имеет значение также действие системы простагландинов, катехоламинов, РАА и других факторов нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса.

Классификация ПаГ. В течении ПаГ различают транзиторную, лабильную (нестойкую обратимую) и стабильную (выраженную стойкую) стадии. По степени тяжести ПаГ подразделяется на легкую, средней тяжести и тяжелую.

Гипотензия может быть систолической, систоло-диастолической, редко диастолической, она характеризуется низким пульсовым давлением, которое чаще не превышает 30-35 мм рт. столба.

Клиническая картина ПаГ. Жалобы детей с ПаГ могут появиться достаточно рано (7-9 лет) и в отличие от детей с гипертензией отражают изменения нервной и сердечно-сосудистой систем, ЖКТ, включают также нарушения терморегуляции (длительные субфебрилитеты), синдром гипервентиляции (вздохи, приступы одышки), артральгии и другие.

Выделяют следующие критерии тяжести ПаГ: снижение АД, его стабильность или лабильность, интенсивность и продолжительность головной боли, наличие головокружений, ортостатического синдрома и обмороков, вегетативных пароксизмов, степень снижения работоспособности.

При легкой степени ПаГ жалобы сводятся лишь к эпизодическим неинтенсивным и кратковременным головным болям. Они обычно купируются самостоятельно или после кратковременного отдыха. Провоцируют появление болей физическая и умственная перегрузка, психотравмирующие ситуации, пребывание в душном помещении, езда на транспорте. По характеру гипотензия чаще всего лабильная, по форме является систоло-диастолической.

Дети с ПаГ легкой степени отличаются повышенной метеолабильностью, десинхронозом биоритмов. Работоспособность умеренно снижена лишь во второй половине дня и у большинства детей может восстанавливаться после прогулки на свежем воздухе, в процессе лечебной гимнастики.

При средней степени ПаГ возрастает длительность (до 2 часов) и выраженность головных болей, которые умеренно ограничивают работоспособность, вызывают снижение внимания и служат препятствием для выполнения школьных заданий. С целью купировать головную боль такие дети чаще прибегают к употреблению крепкого чая, кофе или растительных адаптогенов, медикаментов, однако полное восстановление физической и умственной трудоспособности достигается только после отдыха в горизонтальном положении. Гипотензия носит систолический или (реже) систоло-диастолический характер (в последнем случае прогноз неблагоприятный, возможен переход в более тяжелую форму).

При длительном вертикальном положении или утомлении возникают кратковременные приступы головокружений. Стрессовые ситуации иногда могут сопровождаться обморочными состояниями. Наблюдаются вегетативные пароксизмы смешанного характера, усиливающиеся в дни с неблагоприятной метеообстановкой.

Тяжелая степень ПаГ, как правило, редко встречается в педиатрической практике. Головная боль при этом является продолжительной, интенсивной и значительно снижает работоспособность. Лекарственные препараты и различные стимуляторы плохо купируют такую головную боль. Облегчение наступает обычно лишь после сочетания приема препаратов и отдыха. Частыми являются вегетативные пароксизмы, в основном вагоинсулярного характера (приступы удушья, обильной потливости, с абдоминальными болями, тошнотой, рвотой, спазмом гортани, мигренеподобной головной болью, обмороками).

Значительное беспокойство причиняют детям приступы головокружений, обмороки. В клинической симптоматике могут отмечаться ортостатическая дизрегуляция, выраженное снижение физической и умственной работоспособности.

Головная боль при ПаГ появляется у школьников в середине или конце уроков, особенно после контрольных занятий и в дни с неблагоприятной метеообстановкой. Локализуется боль преимущественно в лобно-височной или лобно-теменной областях и носит тупой, давящий, реже стягивающий характер. Иногда головные боли возникают после сна. Их продолжительность варьирует от минут и часов до суток и более. Головные боли у детей с ПаГ нередко самопроизвольно купируются после физической нагрузки.

Головокружения, слабость, вялость (мозговая симптоматика) часто сочетаются с головными болями. Головокружение наблюдается при резкой перемене положения тела (при наклоне и выпрямлении туловища, при быстром подъеме с постели), в душных помещениях, езде на транспорте, длительном стоянии на линейке, оно имеет различную степень выраженности – от потемнения в глазах до кратковременного угнетения сознания и даже обморока.

Кардиалгии часто бывают у детей с гипотоническим симптомокомплексом. Как правило, это колющая (реже давящая), неинтенсивная, продолжительностью от нескольких секунд до 3-5 минут, боль в прекардиальной или околососковой области. Она не иррадиирует, возникает в покое, после эмоционального напряжения, купируется самостоятельно или седативными травами.

Десинхроноз биоритмов характерен для детей с ПаГ: больные при пробуждении ощущают слабость, причиной которой является выраженное снижение АД в утренние часы. Ночной сон беспокоен, не дает ощущения полноценного отдыха, поэтому среди дня возникает сонливость. Дети пробуждаются с трудом, не успевают позавтракать, мало гуляют на свежем воздухе, ведут малоподвижный образ жизни (телевизор, компьютер, книги).

Замедление психологических реакций у детей с ПаГ выражается в ослаблении памяти, быстрой психической истощаемости, расстройстве внимания, рассеянности, потери способности к длительному напряжению. Указанный симптомокомплекс сочетается обычно с плохой успеваемостью и частыми пропусками школьных занятий и входит в понятие снижение социальной дееспособности.

Дети с ПаГ отстают в физическом и половом развитии, имеют астенический тип конституции. Для них характерно снижение сопротивляемости к инфекционным возбудителям, отмечается угнетение защитных реакций, наличие хронических очагов инфекции.

Объективно определяются бледность (иногда «мраморность») кожных покровов, легкая синюшность под глазами, небольшой экзофтальм, повышенная потливость, холодные конечности, выражен стойкий красный (реже белый) дермографизм. При волнении появляются красные пятна на коже лица и груди, акроцианоз, тремор век, лабильность пульса. Вследствие острого снижения АД может возникнуть обморок.

Границы сердца в пределах возрастной нормы или нерезко расширены влево («вагусное» сердце). Тоны сердца приглушены (редко акцент II тона на легочной артерии), на верхушке прослушиваются III тон и короткий систолический шум. Пульс лабильный. Чаще регистрируется наклонность к брадикардии.

На ЭКГ у детей с ПаГ: брадиаритмия, нередко неполная блокада правой ветви пучка Гиса, синдром ранней реполяризации.

Из неврологической симптоматики отмечается негрубая резидуально-органическая недостаточность мозга, в ряде случаев диагностируется гипертензионно-гидроцефальный синдром. Вегетативный статус у детей с ПаГ характеризуется преимущественно парасимпатической направленностью, гиперсимпатической реактивностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (в связи со слабой активацией и быстрым истощением симпатической нервной системы).

Диагностика ПаГ. Для правильной диагностики ПаГ недостаточно констатации одного лишь факта снижения уровня систолического и/или диастолического АД.

При оценке АД нужно учитывать пол, возраст, параметры физического и полового развития, а также время измерения и сезон года.

При диагностике ВСД (НЦД) по гипотоническому типу необходимо отчетливо сознавать, что речь идет не о симптоме «гипотония», а о гипотоническом симптомокомплексе, включающем поражения многих органов и систем.

При дифференциации физиологической гипотонии учитывается, что она бывает лабильной или транзиторной, но не стабильной.

Дети с физиологической гипотензией жалоб не предъявляют или жалобы немногочисленны и включают неинтенсивную головную боль при эмоциональной или физической нагрузке, при перемене погоды, а также артральгии, боли в животе – все это проявления вегетативной лабильности (а не дистонии).

Лечение ПаГ. Терапия ПаГ у детей должна быть комплексной, индивидуальной, ранней, продолжительной. Начинается лечение с немедикаментозных мероприятий, лекарственные препараты назначают лишь в исключительных случаях, когда исчерпаны немедикаметозные подходы к лечению ПаГ.

Начинают лечение с упорядочения образа жизни и повышения адаптации детей к учебе и прочим видам деятельности. Прежде всего, для устранения десинхроноза биоритмов рекомендуется четкое соблюдение режима дня как основы для согласованной деятельности органов и систем их регуляции.

Полезными являются чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями и прогулками на свежем воздухе (не менее 2-3 часов в день, короткий отдых днем – послеобеденный сон 15-20 минут). Сон должен быть продолжительным (не менее 8 часов) и полноценным (постель с заметно приподнятым изголовьем). Утром показана гимнастика с последующими водными процедурами. Воскресные дни лучше всего проводить за городом или в парке.

Для повышения резистентности к инфекционным заболеваниям и отчасти для тренировки сосудов показаны интенсивные закаливающие процедуры – дозированные холодовые нагрузки в форме регулярного (2 раза в день, утром и вечером) обливания холодной водой, в сочетании с физическими и дыхательными упражнениями.

Учитывая патогенное влияние гипокинезии на развитие заболевания, необходима достаточная физическая нагрузка (полное освобождение от занятий физкультуры в школе нецелесообразно). Наиболее благоприятным действием обладают плавание, катание на лыжах, коньки, велосипед, настольный теннис, быстрая ходьба, туризм.

Диета заключается в дополнительном введении в рацион продуктов, содержащих витамины и незаменимые микроэлементы, повышении содержания белка и натрия.

Утром ребенок должен выпивать чашку кофе (повышение сердечного выброса). Хорошим тонизирующим действием обладает чай, особенно зеленые сорта.

Из физиотерапевтических мероприятий при ПаГ рекомендуются электросон (при выраженных невротических реакциях, повышенной возбудимости), электрофорез с мезатоном (при обмороках, головокружениях), кальцием, бромом; общее УФО в субэритемных дозах, веерные и циркуляторные души, ванны (хлоридные, солено-хвойные, радоновые, нарзанные, углекислые), массаж воротниковой зоны.

Заслуживает внимание также использование точечного массажа Шиатцу по сегментарно-рефлекторной методике и иглорефлексотерапии.

Не менее важны в лечении психологические методы: аутогенная тренировка, гипнотерапия, нейролингвистическое программирование, семейная психокоррекция.

Медикаментозное лечение, с учетом преобладания в клинической картине ПаГ астенического синдрома, начинают с препаратов, стимулирующих нервную систему – настойки китайского лимонника 1 капля/год жизни на прием, женьшеня 1 капля/год жизни, заманихи 2 капли/год жизни, аралии 2 капли/год жизни, экстракта элеутерококка 1-1/2 чайной ложки (принимаются утром и днем по 2-3 недели поочередно в течение нескольких месяцев).

При отсутствии эффекта от лечения растительными психостимуляторами, стойком астеническом синдроме назначают сиднокарб по 5-10 мг в сутки, в 2 приема, в первой половине дня на 2-4 месяца как монопрепарат или в сочетании с транквилизаторами (при эмоциональном напряжении, тревожности, невротических проявлениях). Предпочтительнее препараты с активирующим действием – триоксазин 0,3-0,6 г/сутки, грандаксин 0,05-0,1 г/сутки, а также фенибут 0,25-0,5 г/сутки и амизил 1-3 мг/сутки. Выраженная ваготония и гиперсимпатическая реактивность, вегетативные пароксизмы становятся показаниями для назначения беллоида, белласпона (не более 1-3 таблеток в сутки).

При остром снижении АД ниже 80/30 мм рт. ст. назначают фетанол внутрь по 2,5-5,0 мг, т. е. по Vidal – 1 таблетке 1-2-3 раза в день либо подкожно по 0,4 мл 1%раствора; мезатон – по 0,3 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно либо внутривенно по 0,1 мл 1%раствора в 20-40 мл 5-20% раствора глюкозы; ко-фетамин – по 1/2-1 таблетке при головных болях в течение нескольких дней. При головокружении надо избегать резких движений при вставании, длительного пребывания в одной позиции (стоя), больших перерывов в еде, нахождения в душных помещениях.

С целью улучшения обменных процессов в нервной системе назначаются аминалон, пирацетам (ноотропил). При сочетании ПаГ с брадикардией и кардиалгиями показан валокормид (настойка валерианы, ландыша, красавки в сочетании с бромом, натрием, ментолом) по 10-15 капель 3 раза в день до еды, тахикардию можно купировать валоседаном (экстракт валерианы, настойка боярышника, ревеня, барбитал натрия) по 1 чайной ложке 3 раза в день или валокордином по 1 капле на год жизни.

В комплексное лечение включают витамины С и В6, препараты кальция и фитин, при внутричерепной гипертензии – диакарб, мочегонные травы.

Для снятия головной боли используют препараты, содержащие кофеин (цитрамон).

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях общего профиля.

Вторичная артериальная гипотензия у дете й

Вторичную (симптоматическую) артериальную гипотензию (ВаГ) по течению разделяют на острую (обморок, коллапс, шок) и хроническую (на фоне длительных интоксикаций и заболеваний).

Острая вторичная артериальная гипотензия. Острая ВаГ определяется понятием острая сосудистая недостаточность, тремя самостоятельными формами которой являются обморок, шок и коллапс.

Обморок (syncope) – внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождаемая резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения (вследствие острой гипоксии головного мозга). Обмороки нередко отмечаются у детей (чаще девочек) в препубертатном и пубертатном периодах на фоне ВСД, а также могут быть связаны с внезапными аритмиями (полная АВБ, синдром слабости синусового узла), органическими заболеваниями сердца (ГКМП, стеноз аорты) и легких (первичная легочная гипертензия).

Неожиданно возникают общая слабость, «потемнение» в глазах, звон в ушах, зевота, ощущение «дурноты» и позывы на рвоту. Иногда эти продромальные явления заставляют ребенка лечь и тем самым предотвратить дальнейшее развитием обморока. Если же оборвать обморок не удается, то ребенок бледнеет, кожа покрывается холодным потом, взор мутнеет, ноги подгибаются и он падает без сознания.

Потеря сознания может длиться секунды, минуты, реже часы. В этот период зрачки расширены, корнеальные и зрачковые рефлексы значительно снижены или отсутствуют. Иногда останавливается дыхание и, несмотря на непродолжительность обморока, бывают клонико-тонические судороги.

АД резко падает до величин, не поддающихся измерению. Тоны сердца приглушены. Если ребенка уложить с несколько опущенной вниз головой, то после глубокого вдоха обморок прекращается.

После того, как ребенок придет в себя, он некоторое время ощущает слабость, глубоко вздыхает, зевает, его кожа влажная.

В отличие от приступа эпилепсии, при обмороке больной не причиняет себе ранений, не прикусывает язык, не бывает непроизвольного отхождения кала и мочи. После обморока дети несонливы, ориентированы, не жалуются на разбитость и сильную головную боль, нет ретроградной амнезии. Внезапная смерть во время обморока не описана.

Выделяют несколько видов обмороков (синкопе):

1. Вазодепрессорный (вазовагальный) – связан с внезапно увеличенной холинэргической активностью, вследствие чего развивается дилатация сосудов скелетных мышц, резко падает общее периферической сосудистое сопротивление и АД без значительного снижения сердечного выброса (потеря сознания объясняется резким снижением мозгового кровотока). Вазовагальные синкопе возникают при переутомлении, недосыпании, эмоциональном перенапряжении, пребывании в душном помещении, при боли. Обычно эти дети имеют исходный парасимпатический тонус.

2. Синкопе по типу ортостатической гипотензии – возникает при внезапном переходе из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии (на линейке) или выполнении небольшой физической нагрузки, приеме b-адреноблокаторов, диуретиков, нередко у больных с пролапсом митрального клапана на фоне гиперсимпатикотонии. Причина заключается в недостаточном симпатическом обеспечении деятельности, недостаточной вазоконстрикции в связи с повышенной чувствительностью b2-адренорецепторов, вызывающих дилатацию периферических сосудов.

3. Синкопе при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса в результате гиперактивности каротидного рефлекса, что вызывает внезапную брадикардию, отказ синусового узла (sinus arrest), атриовентрикулярную блокаду. Синкопе при этом провоцируют внезапный поворот головы, тугой воротник.

Лечение обморока направлено на улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга. Необходимо обеспечить свободное дыхание (расстегнуть воротник, ослабить пояс и стягивающую одежду), достаточный приток свежего воздуха (вынести ребенка на свежий воздух, широко открыть двери и окна), уложить и слегка опустить головной конец кровати, опрыскать лицо холодной водой и/или похлопать по щекам полотенцем, смоченным в холодной воде. При необходимости можно дать вдохнуть пары нашатырного спирта, уксуса. Тело растирают и обкладывают грелками. По показаниям вводят кофеин 10% (для детей 11-14 лет 3,5 мг/кг подкожно), кордиамин (для детей 11-14 лет 0,017 мл/кг подкожно). При отсутствии эффекта производят искусственную вентиляцию легких, при затяжном обмороке – непрямой массаж сердца. Повторные обмороки служат показанием к госпитализации. Прогноз, как правило, благоприятный.

Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность с падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма. В зависимости от причины коллапс может быть инфекционный, токсический, гипоксический, ортостатический и др. У детей раннего возраста чаще встречается инфекционный коллапс, у детей старшего возраста (особенно девочек в пубертатном периоде) – ортостатический и эмоциональный.

С учетом тонуса сосудов и клинических особенностей выделяют:

1. Симпатикотонический коллапс – наблюдается при кровопотере, нейротоксикозе, иногда при пневмонии, в начальном периоде острой дегидратации (при заболеваниях ЖКТ). Возникновение связано с нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и скопления крови в полостях сердца и крупных магистральных сосудах. Максимальное АД повышено (позднее снижается), уменьшается амплитуда пульсового давления, выражена тахикардия.

2. Ваготонический коллапс – наблюдается при обморочных состояниях, испуге, анафилактическом шоке, гиповолемической коме и недостаточности коры надпочечников.

3. Паралитический коллапс – следствие истощения механизмов регуляции кровообращения при тяжелой дегидратации, последней стадии нейротоксикоза, кетоацидотической коме. Развитие паралитического коллапса связано с пассивным расширением капилляров. Пульс нитевидный, тахикардия, минимальное и максимальное АД значительно снижено.

Клиническая картина различных форм коллапса однотипна. Обычно внезапно ухудшается общее состояние ребенка, сознание сохранено, но он безучастен, кожа бледная, кончик носа, пальцы, губы цианотичны. Кожа холодна на ощупь. Дыхание поверхностное, учащенное, реже замедленное. Пульс малого наполнения, учащенный, определяется с трудом. Значительно падает систолическое и диастолическое АД. Вены спадаются, давление в них падает. Масса циркулирующей крови уменьшена. Тоны сердца вначале громкие, хлопающие, а затем приглушенные. Нередко появляется аритмия (экстрасистолия). На ЭКГ определяются признаки коронарной недостаточности. Снижение АД и нарушение кровотока быстро вызывает гипоксию мозга, вследствие чего у маленьких детей возможны судороги и потеря сознания.

Ортостатический и эмоциональный коллапс медикаментозного лечения не требует, достаточно устранить его причины (уложить ребенка, снять эмоциональную нагрузку). При инфекционном коллапсе необходимо быстро восстановить объем циркулирующей крови. Больному придается удобное положение (лежа на спине со слегка согнутой в дорсальном направлении головой), устраняют стягивающие детали одежды (воротник, пояс, резинки), обеспечивают доступ свежего воздуха.

Затем проводится инфузионная терапия в среднем до 20 мл/кг в сутки (реополиглюкин, физраствор или раствор Рингера). Одновременно вводят 0,1% адреналин подкожно (0,2-1 мл по возрасту или 0,05 мг на год жизни), преднизолон 3% 1-2 мг/кг внутривенно (внутримышечно). Далее, по мере улучшения общего состояния и повышения АД инфузионную терапию продолжат раствором, состоящим из 1/6 части физраствора и 5/6 частей 5% раствора глюкозы. При необходимости добавляют 4% раствор натрия гидрокарбоната, гепарин, инсулин.

Шок – остро развивающийся угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

В основе шока лежит критическое уменьшение интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле, вызывающее гипоксию и накопление промежуточных продуктов метаболизма. В зависимости от повреждающего фактора различают травматический, анафилактический, инфекционно-токсический шок, шок от кровопотери, от плазмопотери, кардиогенный шок. Последний возникает на фоне сердечного заболевания (аритмии и блокады сердца, инфаркт миокарда) с абсолютной артериальной гипотензией (САД 70-80 мм рт. столба) и снижением диуреза (20 мл/час и меньше).

В клинической картине шока выделяют три стадии: в I стадии (возбуждения, эректильная) активизируются компенсаторные возможности организма и при их эффективности наступает выздоровление, эта стадия сопровождается общим беспокойством, повышением АД, учащением пульса и дыхания. II стадия (торможения, депрессивная) характеризуется падением АД до критических цифр и угасанием всех функций организма. В III стадии (истощения) происходит дальнейшее понижение АД, пульс едва прощупывается, тоны сердца практически не прослушиваются.

Тяжесть шока определяется по уровню АД и иногда по качеству пульса.

Основной терапии шока является нейровегетативная блокада (введение дроперидола) при ликвидации дефицита объема циркулирующей крови (также, как и при коллапсе). Критерием правильности лечения следует считать уровень венозного давления (уровень 80-100 мм водного столба свидетельствует об адекватности лечения).