2015-10-13
9499
1. Фамилия, имя, отчество клиента.
2. Год рождения.
3. Пол.
4. Образование.
5. Профессия (род занятий).
6. Семейное положение.
7. Состав семьи (муж, жена, дети и совместно проживающие родственники).
8. Дата первичного приёма.
9. Ф.И.О. психолога-консультанта, проводившего первичный приём.
10. Краткое содержание жалобы клиента в интерпретации психолога-консультанта (что и когда случилось, с кем произошло, в какой ситуации и при каких условиях были определённые события т.п.).
11. Общее впечатление о клиенте.
12. Субъектный локус жалобы (на кого жалуется клиент).
13. Объектный локус жалобы (на что жалуется клиент).
14. Проблема клиента (суть запроса клиента) в понимании психолога-консультанта.
15. Самодиагноз клиента (как объясняет клиент причины своих затруднений).
16. Краткое содержание запроса клиента в его изложении (какой помощи клиент ждёт от психолога-консультанта).
17. Эмоционально-ценностное отношение клиента к лицу, фигурирующему в субъектном локусе жалобы (в терминах психолога-консультанта).
18. Отношение клиента к консультации и к психологу-консультанту (деловое, рентное, игровое, смешанное).
19. Характер консультации (нужное подчеркнуть и отметить):
а) общая эмоциональная поддержка;
б) поддержка принятого решения;
в) анализ и обсуждение жизненной ситуации и жизненной альтернативы;
г) информирование – направление в другие учреждения (не психиатрические);
д) мотивирование на поиск психиатрической помощи;
е) информирование о супружеских отношениях;
ё) информация о сексуальных отношениях;
ж) информирование о возрастных особенностях детей;
з) рекомендации в области семейных отношений;
и) прочие рекомендации (уточнить);
й) другие формы консультации (указать).
20. Удовлетворённость клиента консультацией (нужное подчеркнуть):
а) абсолютно удовлетворён; б) скорее удовлетворён; в) трудно сказать; г) скорее неудовлетворён; д) неудовлетворён.
21. Случай относится к разряду острых, требующих незамедлительной помощи: да; нет (нужное подчеркнуть).
22. Случай несёт суицидальную опасность: да; нет (нужное подчеркнуть).
23. Случай требует дополнительных встреч: да; нет (нужное подчеркнуть).
24. Случай требует передачи (направления) клиента другому консультанту (психотерапевту, психиатру): да; нет (нужное подчеркнуть). Если да, то рекомендуемые формы, способы и сроки работы (указать).
25. Случай требует психиатрической диагностики: да; нет (нужное подчеркнуть).
26. Случай требует других видов диагностики (указать, каких именно).
27. Необходимость запросов в медицинские учреждения: есть, нет (указать).
28. Необходимость запросов в учреждения социальной помощи и защиты: есть; нет (указать).
29. Проведена ли психодиагностика клиента? Да; Нет (подчеркнуть). Если да, то указать, какая именно психодиагностика проведена, и с каким результатом.
30. Примечания (например, нуждается ли клиент в психологической коррекции и т.п.).
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4.
