Особенности сестринского процесса

Медицинская сестра проводит сестринское обследование пациентов по определенной схеме: субъективное обследование, включающее данные расспроса пациента (при необходимости других лиц) и объективное обследование, включающее основные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительные (оценка лабораторных и инструментальных данных).

Порядок обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания

Жалобы пациента.

1. Кашель сухой, с мокротой. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, цвет, запах, количество.

2. Боль в грудной клетке, связь с дыханием, кашлем, локализация, иррадиация, длительность.

3. Одышка: постоянная, периодическая, связь с нагрузкой.

4. Приступы удушья: редко, постоянно.

5. Кровохарканье.

6. Лихорадка.

7. Повышенная потливость.

8. Другие жалобы (головная боль, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.)

История болезни.

1. Как началось заболевание.

2. Причины.

3. Развитие.

4. Проводившееся обследование и лечение, их результаты и эффективность, частота госпитализаций.

История жизни.

1. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через нос).

2. Перенесенные простудные заболевания.

3. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная).

4. Вредные привычки.

5. Семейно-бытовые условия.

6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).

7. Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры).

Физикальное обследование.

1. Осмотр: положение в постели, цианоз, одышка, набухание шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стёкла»), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западение межрёберных промежутков, надключичных и подключичных ямок, форма грудной клетки. У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины её равномерно участвуют в акте дыхания.

2. Пальпация: голосовое дрожание (равномерное, ослаблено, усилено), эластичность грудной клетки, болезненность (локализация).

3. Перкуссия сравнительная: изменение перкуторного звука (притупление, тупость, коробочный оттенок, тимпанит, локализация).

4. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослабленное резко ослабленное, жёсткое, бронхофония, локализация), хрипы (сухие, влажные, постоянные, преходящие, локализация), шум трения плевры (локализация).

Лабораторные методы исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мокроты

3. Бактериологический анализ мокроты.

4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

5. Исследование мокроты на БК.

6. Исследование мокроты на атипичные клетки.

7. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета-, гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок).

Инструментальные методы исследования.

1. Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюорография, компьютерная томография.

2. Бронхоскопия.

3. УЗИ плевральных полостей.

4. Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания: спирография, пнемотахометрия, пневмотахография, пикфлоуметрия.

II этап. Определение проблем пациента и сестринского диагноза.

Проблема пациента – этот реакция пациента на болезнь или изменение состояния.

При заболеваниях органов дыхания наиболее частые проблемы пациентов (настоящие или реальные) это:

- кашель (сухой, с мокротой);

- одышка;

- удушье;

- боль в грудной клетке;

- лихорадка;

- кровохарканье;

- повышенная потливость;

- слабость и др.

Помимо настоящих, уже существующих проблем пациента необходимо определить потенциальные проблемы, то есть осложнения, которые могут возникнуть у пациента при недостаточном уходе и лечении, неблагоприятном развитии болезни. При заболеваниях органов дыхания это могут быть, например:

- острая или хроническая дыхательная недостаточность;

- острая сосудистая или сердечная недостаточность;

- легочное кровотечение;

- хроническое легочное сердце;

- пневмосклероз;

- эмфизема лёгких;

- экссудативный плеврит и др.

Кроме физиологических, у пациента могут быть психологические проблемы, например:

- дефицит знаний о своём заболевании;

- незнание и неумение занять положение, уменьшающее одышку;

- неумение пользоваться карманным ингалятором, плевательницей;

- страх смерти от удушья;

- непонимание необходимости отказа от курения;

- нежелание регулярно выполнять дыхательные упражнения;

- утрата способности к самообслуживанию и др.

После определения проблем пациента медицинская сестра устанавливает сестринский диагноз. Сестринский диагноз – это клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние с желательным указанием вероятной причины такой реакции. Это более широкое понятие, конкретизирующее состояние пациента. Например:

- экспираторная одышка, удушье, вызванные спазмом мелких бронхов;

- инспираторная или смешанная одышка вследствие выключения из акта дыхания доли или участка лёгкого;

- боль в груди при дыхании и кашле вследствие поражения плевры;

- продуктивный кашель с отделением большого количества мокроты вследствие вскрытия абсцесса;

- кровохарканье вследствие нарушения целостности мелких сосудов при интенсивном кашле;

- лихорадка гектического типа (II период) вследствие гнойного процесса в бронхах и др.

III этап. Планирование сестринской помощи и ухода.