Сердечно-сосудистая система

Сердце — болей в области сердца, сердцебиения, перебоев и замирания, тяжести в правом подреберье, головные болей, мелькания мушек нет. Отмечаются отеки нижних конечностей.

Артерии конечностей — зябкости и онемения пальцев кистей и стоп, перемежающейся хро­моты нет. Отмечается утомляемость при ходьбе и работе.

Вены конечностей — чувства тяжести, кожного зуда, судорог, расширения вен, изменения цвета кожи, образование язв голени и стопы нет. Наблюдаются отеки нижних конечностей от стоп до границы нижней и средней трети голени.

Система органов пищеварения.

Полость рта, глотка, пи­щевод сухости, слюнотечения, кровоточивости десен нет; зубная формула, есть кариес; акт жевания и глотания не нарушен, пищеводная рвота, боль при глотании в области позвоночника и грудины, рвота кровью отсутствует.

Желудок и 12-персгная кишка — аппетит в норме, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, жажда, неприятный запах изо рта отсутствуют. Тяжести в подложечной области после приема пищи и вздутие там же, шум плеска, боль в обла­сти желудка и 12-перстной кишки нет.

Кишечник — болей в животе, тошнота, рвота, урчание, вздутие живота отсутствуют; стул, со слов пациента в норме. Чувства тяжести, боли в нижних отделах живота, промежности, выпадение прямой кишки нет.

Печень и желчевыводящие пути — горечи во рту, возникновения болей после приема острой и жирной пищи, желтушность кожи, кожный зуд нет; изменения окраски мочи, со слов пациента, нет.

Поджелудочная железа — опоясывающих болей в верхних отделах живота, похудания, урчания в животе нет. Уплотнений, дефектов, появле­ния выпячиваний при натуживании на брюшной стенки нет.

Мочевыделительная и половая системы - жажды, болей в поясничной, подвздошных областях, над лоном, в промежности нет. Отмечаются отеки нижних конечностей от стоп до границы нижней и средней трети голени.

Мочеиспускание в норме. Болей и жжения в уретре, мошонке, увеличение яичек, нет.

Эндокринная система - жалоб, указывающих на изменения функции щитовидной железы, гипофиза, паращитовидных желез, надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, половых желез нет.

Нервная и психическая сферы — головных болей, головокруже­ние, нарушения памяти нет. Нарушения сна вызваны вынужденным положением тела. Болей в спине, пояснице, крестце, подреберьях нет. Больв груди справа внизу. Настроение в норме, оптимистичное?

4.ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. Боли сначала локализовались в области 7-10 м/р, не иррадиировали, были тупого, ноющего характера, слабой интенсивности, усиливались в положении лёжа на спине. В течение двух часов с момента травмы был госпитализирован в экстренном порядке в хирургическое отделение КБСМП. Находился под наблюдением и получал лечение с 2.09 по 17.09. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. Наблюдалось улучшение состояния, дренаж был удален. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства.

22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа. 28.09 госпитализирован в отделение торакальной хирургии ГКБ №6 после консультации на приеме у торакального хирурга.

5.История жизни

Краткие биографические сведения: место рождения – г. Конаково, социальное положение – женат, материально-бытовые условия – хорошие.

Особенности физического и умственного развития в раннем детском возрасте – соответствовали норме.

Учеба в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте – соответствовали норме.

Дальнейшее обучение или начало трудовой деятельности – соответствовали норме.

Трудовой анамнез: основная профессия – начальник смены на турбинном заводе г. Конаково. Вредные факторы труда – вибрация, шум, запыленность помещений.

Бытовой анамнез: материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Особенности питания и образа жизни –питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные болезни: ОРВИ. В 1985 году произведена операция по удалению селезенки. В 1990 удален аппендикс. Болезнь Боткина, Туберкулёз, сифилис, СПИД отрицает. Страдает ИБС, стенокардией напряжения 2 фк, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией 2степени. Высокий риск ССО.

Семейный анамнез и наследственность: больной рос в полной семье, данных о заболеваниях родителей предоставить не смог.

Вредные привычки: курит более 35 лет, по пачке в день, редко и умеренно употребляет алкоголь, употребление наркотических и токсических веществ отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция по типу крапивницы на анальгин.

6.ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общее состояния больного: средней тяжести

Сознание: ясное

Выражение лица: обычное лицо

Температура тела: в утренние часы 36,4 в вечерние 36,8

Частота пульса: 85

Частота дыхательных движений:20

Артериальное давление:130/70

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Тип конституции: гипостенический (поперечные размеры тела преобладают над продольными, туловище и конечности нормальных пропорций, живот значительных размеров диафрагма стоит высоко).

Масса тела: 125 кг

Рост: 173 см

ИМТ: 41,8 кг/м2

Покровы и подкожно-жировая клетчатка.: цвет – нормальный, влажность – нормальная, тургор кожи – не изменен, температура – нормальная, в области трапециевидной мышцы отмечается цианоз и понижение температуры кожи, патологические изменения на коже отсутствуют, волосы седые, участков выпадения волос нет. Ногти в норме. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнений, болезненных участков нет, жироотложение выраженное, жироотложение по андронному типу.

Опорно-двигательный аппарат.

Болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограниче­ний подвижности, опухолеподобных образований нет. Отмечается утомляемость и мышечная слабость при ходьбе и физической нагрузке; Нарушения движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог нет.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезен­ка.

Петехий, экстравазатов, болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям не обнаружено.

ЛУ: при пальпации основных групп лу, они обнаруживаются нормальной формы, величины, плотности, безболезненные, кожа над ними не изменена.

1. Пальпация селезенки: не обнаруживается