Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Пермь 2014

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия
им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской педиатрии

 

Заведующий кафедрой профессор Е.Г. Фурман

Ведущий преподаватель доц.(асс.) _______________

Куратор (Ф.И.О., № группы, факультет) _____________________________________________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного

 

Возраст

 

Диагноз: основного заболевания

осложнения

Диагноз сопутствующих заболеваний

Оценка___________________________

Подпись преподавателя_____________

Пермь 2014

Введение

Схема написания учебной истории болезни предназначена для студентов IV-V курсов педиатрического факультета, изучающих дисциплину «Факультетская педиатрия, эндокринология». В процессе работы по написанию истории болезни у студента вырабатывается опыт последовательного изложения материала и способность правильно оценить клинические и параклинические данные.

История болезни является важнейшим документом, имеющим клиническое и научное значение, а также юридическую силу. В этом документе врач собирает и систематизирует клинические данные, весь фактический материал обследования больного.

Основными требованиями к написанию истории болезни являются: профессиональное знание материала, грамотность, краткость, четкость и полнота изложения.

Мы надеемся, что схема истории болезни будет способствовать формированию грамотных, профессионально подготовленных педиатров.

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество ребенка_____________________________

Возраст__________________Дата рождения___________________

Адрес____________________________________________________

Телефон №_______________________________________________

Посещает детский сад №______ школу №_______ класс_________

Наблюдается детской больницей №__________________________

Направлен в стационар (кем и когда)_________________________

Дата и время поступления в стационар _______________________

Дата курации_____________________________________________

II. РАССПРОС (INTERROGATIO)

Жалобы (рассказ больного, родителей)

Основные жалобы

а) основные жалобы на начало заболевания и на день курации;

б) жалобы, характеризующие общие проявления заболевания: нарушение общего состояния, подъем температуры, быстрая утомляемость, вялость, раздражительность, изменение настроения, сна, аппетита и т. д.;

2. Детализация основных жалоб – максимально детализируется каждая жалоба.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Когда и как заболел (когда впервые появились первые признаки заболевания, дата, год заболевания); дата первичного обращения к врачу.

Факторы, предшествующие настоящему заболеванию, условия, при которых заболел ребенок. С чем связывают родители (или сам ребенок) развитие заболевания.

Развитие и дальнейшее течение заболевания (динамика основных симптомов и состояния ребенка). Предшествующее обследование и лечение.

Функциональный анамнез (систематизированный опрос о состоянии систем и органов больного ребенка с целью выявления дополнительных симптомов и возможной патологии).

Дыхательная система: затруднение дыхания через нос, выделения из носа (серозные, гнойные, кровянистые), охриплость или утрата голоса, кашель (сухой, влажный, приступообразный), время появления кашля (утром, днем, ночью, во время засыпания, при перемене положения, физической нагрузке), длительность, болезненность, мокрота (количество, характер), кровохарканье, боли в груди или спине (характер боли, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация боли), одышка (экспираторная или инспираторная, когда появляется: в покое или при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья.

Сердечно-сосудистая система: одышка, характер боли, локализация, ощущение перебоев сердца, сердцебиение, их интенсивность, длительность, частота, отеки, локализация отеков, время их появления.

Опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей: постоянные, периодические или летучие, их интенсивность, локализация, связь с метеорологическими условиями и с движениями, в какое время суток возникают), припухлость суставов, покраснение, затруднения при движении, утренняя скованность.

Система пищеварения: аппетит (сохранен, снижен, избирательный), жажда, слюнотечение, необычный вкус во рту, тошнота, ее связь с характером пищи, рвота, ее частота (натощак, после приема пищи, приносит ли облегчение, сопровождается ли выраженной головной болью, через какой промежуток, характер рвотных масс), срыгивания у грудных детей (обильные, необильные, сразу после приема пищи или между кормлениями), наличие отрыжки или изжоги, боли в животе (локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи), стул (частота, консистенция, характер, цвет, количество, запах, наличие патологических примесей: кровь, слизь, зелень).

Система мочеотделения: боли в животе, поясничной области, (локализация, иррадиация), частота мочеиспускания и их объем, ночное или дневное недержание мочи, раздражение, гиперемия в области половой щели, осадок или изменение цвета мочи.

Кроветворная система: носовые, желудочно-кишечные маточные кровотечения; наличие высыпаний на коже.

Нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперестезия, парестезия), нарушения со стороны органов чувств, речи.

Эндокринная система: отклонения в росте и массе тела, изменения кожи (чрезмерная потливость, сухость, огрубение ее, стрии), нарушение волосяного покрова, наличие жажды, полиурии, полидипсии.

Фиксируются только дополнительно выявленные при опросе отклонения со стороны той или иной систем. В случаях, когда жалоб не выявляют, записывают: «Не выявлено жалоб со стороны (например, опорно-двигательной системы, системы кроветворения и т.д.).