Эпидемиологический анамнез

ГБОУ ВПО

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МинИСТЕРСТВА здравООХРАНЕНИЯ

РоссиЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней

 

Заведующая кафедрой:

Доктор медицинских наук, профессор

Федорова Ольга Сергеевна

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Выполнила: студентка 3 курса ЛФС,

группы № 1540

Тетерина А.С.

 

 

Преподаватель:

Ассистент кафедры

Кузьменко Алина Сергеевна

 

 

Томск – 2014 г.

Паспортные данные

 

1. ФИО: Кудряшов Павел Юрьевич

2. Возраст, дата рождения: 19.08.2000г. (17)

3. Дата поступления в клинику: 21.09.2017г.

4. Занятие родителей: мама – продавец в магазине

5. Место учебы: школа-интернат

6. Место жительства: г.Томск, пер. Совпартшкольный д.12 корп.1 кв.15

7. Дата выписки из клиники: 30.09.2017г.

8. Дата курации: 26.09 - 29.09.2017г.

 

Основной диагноз: Дискинезия желчных путей и кишечника по гипомоторному типу

 

Сопутствующие заболевания: Хронический гастродуоденит (поверхностный). Период обострения;

Запор неуточненный; ГЭРБ с эзофагитом 0-1 ст.; Бронхиальная астма; Аллергический ринит.

 

 

Жалобы больного

Основные:

1. Задержка стула более 3х дней

2. Длительные ноющие боли разной интенсивности в эпигастральной области после погрешностей в диете

3. Стул большого диаметра с кровью

 

Дополнительные:

1. Чувство тяжести в эпигастрии после принятия пищи, чувство распирания в правом подреберье.

2. Отрыжка воздухом после еды

3. Колющие боли в правом боку после физической нагрузки

4. Слабость

 

 

История развития настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Боли в животе начали беспокоить с октября 2014г. В пункты оказания медицинской помощи не обращался. В декабре 2015г. консультирован гастроэнтерологом. Был диагностирован гастродуоденит неуточненный, запор неуточненный. От госпитализации отказался, купировал симптомы самостоятельно Дюфалаком.

В апреле 2016г. обратился в Областную Детскую Больницу, с жалобами на боли в эпигастрии, изжогу и отрыжку воздухом. Был госпитализирован. Диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом 0-1ст.; дискинезия желчных путей и кишечника по гипомоторному типу. После курса лечения динамика положительна. Была назначена диета, даны рекомендации. После выписки из больницы периодически принимал Микролакс. Диету соблюдал не всегда. Были большие интервалы между приемами пищи. Употреблял газированные напитки и кондитерские изделия.

На фоне нарушения диеты возобновились запоры, боль при дефекации, кровь в стуле, боль в животе. 21.09.2017г. планово был направлен в ОДБ с целью дообследования и коррекции лечения.

 

История жизни

(anamnesis vitae)

Антенатальный период: Возраст матери на момент родов: 21

Беременность протекала на фоне угрозы прерывания.

Роды: Родился 19.08.2000г. в г. Томске.

Ребенок от 1 беременности.

Роды срочные,нормальные. В срок 40-41 недель.

Масса тела при рождении - 3 450г.; рост 55 см.

Оценка по шкале Апгар: 8

Про рождении закричал сразу. Врожденных аномалий не имеет.

Вскармливание: грудное вскармливание до 3х лет. Прикорм с 9 месяцев.

Перевод на общий стол в 3 года.

Характеристика питания на данный момент: нерегулярное. Периодически перестает соблюдать диету, употребляя преимущественно кондитерские изделия. Принимает пищу в основном в вечерний период. Аппетит избирательный.

В период ремиссии стул устойчивый, безболезненный, нормальной консистенции.

В период обострения неустойчивый, с задержкой на 3-4 дня, болезненный, смешан с кровью.
В настоящее время наблюдается положительная динамика. Исчезла болезненность, запоры наблюдаются крайне редко, кровь в незначительном количестве.

Показатели развития ребенка: умственное и физическое развитие соответствует возрасту, от сверстников не отстает. С 7 лет пошел в школу-интернат. Успеваемость удовлетворительная.
Поведение адекватное, сознание ясное.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа (2 года).

Профилактические прививки: проба манту: 27.02.2006г. пап 7 мм.

Бытовые условия: Детей в семье: 1. Число членов семьи: 2.

Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Температура, влажность, освещенность и аэрация помещения соответствуют норме.

Обучается в школе-интернате. Воспитание и уход за ребенком осуществляет мать. Прогулки 1-2 раза в неделю по 2 часа. Продолжительность сна – 6-7 часов в сутки.

 

Семейный анамнез

Мать – 38 лет. Страдает бронхиальной астмой и саркоидозом легких. Бабушка по маминой линии - хроническая сердечная недостаточность.

Число беременностей матери: 1. Закончилась нормальными родами.

Эпидемиологический анамнез

За прошедшее время до госпитализации контакта пациента с инфекционными больными не было.