2018-01-21
10208
| Название документа | Предназначение документа | Кто ведёт? | Примечание |
| Медицинская карта амбулаторного пациента | Заполняют на каждого пациента, впервые обратившегося в поликлинику. В ней отображён весь лечебно- диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике | Паспортную часть и лист уточнённых диагнозов заполняет медсестра, всё остальное заполняет врач | Находится в регистратуре |
| Статистичес–кий талон | Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по данному заболеванию. Это основной статистический документ поликлиники, на основании которого составляют отчёты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику | Заполняет медсестра под контролем врача, в частности диагноз | После заполнения сдают в кабинет медстатистики |
| Талон на приём к врачу | Для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения | Талоны выписывает медсестра | Часть талонов выдаёт медсестра на приёме, остальные выдают в регистратуре |
| Карта диспансерного учёта | Заводят на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации | Медсестра кабинета профилактики, при её отсутствии – участковая сестра | Карта находится в отделении профилактики или кабинете участкового врача |
| Выписка из амбулаторной карты | В неё переписывают необходимые данные из амбулаторной карты. Выдают пациенту на руки для предъявления по месту требования | Медсестра кабинета | Выписку обязательно заверяет врач, ставят печать поликлиники |
| Санаторно – курортная карта | Отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий. Связующее звено между лечащим врачом и санаторием | Оформляет медсестра под руководством врача | |
| Направление на консультацию | Связующее звено между врачом, который направляет на консультацию, и консультантом | Врач и медсестра | |
| Направление на анализы | Для извещения лаборатории цели направления на анализы | Медсестра | В направлении необходимо чётко указать: в какую лабораторию, с какой целью; куда направить результат |
| Направление в процедурный кабинет | Для извещения процедурной сестры о том, что необходимо ввести пациенту, в какой дозе и концентрации, каким путём и сколько раз | Медсестра | Если пациенту необходимо срочно сделать инъекцию, то на направлении пишут: Cito! |
| Дневник учёта работы среднего медицинского персонала | Для контроля объёма выполненной работы и учёта рабочего времени медсестры | Медсестра | Дневник хранят в кабинете статистики или в регистратуре |
| Экстренное извещение | Для извещения филиала федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» о выявлении инфекции или педикулёзе с целью проведения санитарно – эпидемических мероприятий в очаге | Медсестра или врач | Необходимо также туда же отправить телефонограмму и записать об этом в извещении |
| Больничный лист и справка о временной нетрудоспособности | Для освобождения пациента от работы или учёбы в связи с болезнью | Врач или медсестра под руководством врача | Больничный лист выдают работающим, справку выдают учащимся и студентам |
| Медицинская карта стационарного пациента | Для регистрации лечебно- диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре | Паспортную часть заполняет медсестра приёмного отделения | Заводят на каждого пациента, поступившего в стационар |
| Журнал регистрации поступивших пациентов и отказа в госпитализации | Для регистрации поступивших в стационар пациентов Для регистрации пациентов, которые не госпитализированы по разным причинам | Медсестра приёмного отделения | Иногда в приёмном отделении ведут алфавитный журнал поступивших для справочного стола В журнале обязательно указывают причину отказа в госпитализации |
| Статистическая карта выбывшего из стационара | Для регистрации госпитализированных пациентов с различными заболеваниями. Это основной статистический документ стационара, на основании которого составляют отчёты | Паспортную часть заполняет медсестра приёмного отделения, остальное – врач лечебного отделения | Статистическую карту сдают в кабинет мед.статистики |
| Журнал приёма и сдачи дежурств | Журнал регистрирует и помогает чётко проводить передачу и приём дежурств сестёр. В нём указывают общее число пациентов, их перемещения, записывают тяжёлобольных, отражают состояние оборудования, отмечают нарушения режима | Заполняет медсестра, которая сдаёт дежурство, и медсестра, которая принимает дежурство | Необходимо чётко заполнять графы журнала и отчётливо ставить свои подписи |
| Порционное требование (порционник) | Это требование для пищеблока о приготовлении для отделения необходимого количества порций и диет | Составляет палатная медсестра, затем старшая сестра суммирует сведения всех палатных сестёр и передаёт их на пищеблок | Порционники заверяет заведующий отделением |
| Температурный лист | Для изображения динамики показателей пульса, давления, частоты дыхательных движений, температуры. Так же в него записывают при необходимости показатели водного баланса, вес пациента, физиологические отправления | Ведет медсестра отделения ежедневно | Для наглядности графического изображения для каждого показателя принят соответствующий цвет карандаша |
| Требования на лекарства старшей сестре | Для извещения старшей медсестры о том, какие лекарства необходимо заказать в аптеку | Составляет палатная медсестра ежедневно, делая выборку из листов назначений | Требования составляют на русском языке |
| Требования в аптеку | Это заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов. Составляют в двух экземплярах на обычные препараты, в трёх – на наркотики и спирт | Составляет старшая медсестра по требованиям палатных сестёр | Требования составляют на латинском языке с указанием формы лекарственного средства, дозы и концентрации |
| Сводка движения больных | Составляют ежедневно. Отмечают общее количество пациентов в отделении, сколько поступило, сколько умерло, переведено из других отделений или в другие отделения | Медсестра отделения | Составляют утром и передают в отдел статистики, где информацию заносят в компьютер |
| Журнал назначений постовой медсестры | В нём отображают все назначения, которые выписаны из листа назначений для данного пациента | Палатная медсестра | Имеют в виду инструментальные и лабораторные исследования, консультации, медикаментозное лечение на ночь |
| Журнал учёта наркотических и сильнодействующих веществ | Учитывают каждую таблетку или ампулу с обязательным указанием остатка | Медсёстры отделения | Журнал прошивают, пронумеровывают и заверяют печатью стационара |
| Журнал учёта переливаний крови и кровеза-менителей | Для регистрации переливаний крови и кровезаменителей | Процедурная медсестра | |
| Направление на анализы | Для извещения лаборатории | Процедурная медсестра | Необходимо чётко написать Ф.И.О. пациента, отделение, цель анализа |
| Журнал назначений процедурного кабинета | В этот журнал записывают назначения из листов назначений каждого пациента | Журнал ведёт процедурная медсестра | Имеют в виду назначения, связанные с парентеральными вмешательствами |
