ССН обычно возникает у больных КБС со стенозирующим коронарным атеросклерозом

Классификация стабильной СК Канадского ССО (1976) (I-IV ФК):

ФК I – "обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии"; приступы возникают только при очень интенсивной нагрузке;

ФК II – "лёгкое ограничение обычной активности"; приступы при ходьбе >500 м (˃ 300м), при подъеме выше 1 этажа, при эмоциях, на ветру, холоде, после еды;

ФК III – "значительное ограничение обычной физической активности"; приступы при ходьбе от 100 до 500 м (150-300м), при подъеме на 1 этаж;

ФК IV – "невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта"; приступы при ходьбе до 100 метров, при минимальной физической нагрузке, в покое, во сне.

Виды преходящей ишемии:

1. Стабильная СК (с указанием функционального класса, I-IV);

2. Впервые возникшая стенокардия напряжения;

Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная).

Клиника: болевой синдром (боль сжимающая, давящая, загрудинной локализации, иррадиирует в левую руку, нижнюю челюсть); одышка (появляется при воздействии физ. нагрузок и проходит по их прекращении). Условие возникновения боли: физ.нагрузка, сильные эмоции, холод, обильный прием пищи, курение (продолжительность 10 - 15 мин, нарастающий х-р “крещендо”, если >15 мин следует предположить развитие ИМ).

У молодых людей нередко имеется так называемый "феномен прохождения через боль" ("феномен разминки") – уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.

Условие прекращения боли: прекращение физ.нагрузки, прием нитроглицерина.

Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, повышенная потливость, быстр.утомляемость, одышка, учащение сердечного ритма, повышение (возможно снижение) АД – эквиваленты СК.

ЭКГ-признаки СК напряжения:

1. ЭКГ в покое обычно не изменена (возможны неспецифические изменения в отведениях V5, V6, I, aVL – депрессия ST, T (-) – редко);

2. ЭКГ с нагрузкой: изменения в отведениях V5, V6, I, aVL – депрессия ST (быстро нормализуется после физ.нагрузки); T (-). Патологический Q – ранее, вероятно, перенесен ИМ;

Первичные изменение зубцов P и R, комплекса QRS, интервала PQ – не характерны.

Ишемическая болезнь сердца. Инструментальная диагностика (нагрузочные и фармакологические пробы, суточное мониторирование электрокардиограммы, чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция, нагрузочные визуализирующие методы, коронароангиография).

Инструментальные исследования

К методам объективизации наличия ИБС относят:

• ЭКГ, записанную во время приступа;

• суточное мониторирование ЭКГ;

• нагрузочные пробы – велоэргометрию, тредмил-тест;

• стресс-эхокардиографию (ЭхоКГ) – нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС);

• коронарную ангиографию;

• сцинтиграфию миокарда с таллием ²⁰¹Tl в покое и при физической нагрузке.

ЭКГ. ЭКГ-изменения при ишемии миокарда (во время приступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) в отведениях V5, V6, I, aVL, либо нарушениями ритма сердца.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ (Холтеровское мониторирование) позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для пациента условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ. Основные показания к проведению нагрузочных проб таковы:

● ü дифференциальная диагностика ИБС;

● ü определение индивидуальной переносимости физической нагрузки;

● ü оценка эффективности лечебных мероприятий;

● ü экспертиза трудоспособности больных;

● ü оценка прогноза;

● ü оценка эффективности проводимой лекарственной терапии.

Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных проб являются: ИМ давностью менее 7 сут, нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острый тромбофлебит, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса, выраженная лёгочная недостаточность, лихорадка.

Суть метода состоит в ступенчатом дозированном увеличении физической нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде увеличивается вследствие учащения ритма сердца, однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ.

Чувствительность велоэргометрии составляет 50-80%, специфичность - 80-95%.

Критерии прекращения пробы:

1) приступ стенокардии;

2) признаки ишемии миокарда на ЭКГ;

3) достижение целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС);

4) выраженное утомление;

Отказ пациента.

Для того чтобы сделать заключение о положительной нагрузочной пробе (при велоэргометрии), т.е. подтвердить наличие ИБС, применяют следующие критерии [рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), 2004].