2013-12-28
892
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
II. Главные жалобы больного
I. Паспортные данные
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Проф. В.В. Аникин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., заслуженный врач РФ,
Преподаватель: ассистент Розанова Т.В.
Химченко Валерий Петрович
Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония с локализацией в 9 сегменте
Куратор: студент307 группы
лечебного факультета
Махмудлы Санан Азер оглы
Дата курации: 13.05.2013
Тверь – 2013
1. Ф.И.О: Химченко Валерий Петрович
2. Год рождения: 4.09.1958 (54 года)
3. Образование: Высшее
4. Профессия: Инженер текстильной промышленности
5. Место работы, должность: ООО «Редут» Охранник
6. Домашний адрес: г.Тверь, ул. 1-ая Суворова д. 11 кв. 78
7. Дата поступления в клинику: 30.04.2013 16:30
8. Диагноз при поступлении: Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония с локализацией в 9 сегменте
|
|
|
Осложнения: Дыхательная недостаточность: I степень
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
На момент курации: Жалоб не имеет
Считает себя больным с 25.04.2013, когда после переохлаждения появились первые жалобы: озноб, головная боль, сухой кашель.
В течение 2х дней (с 25.04.2013 по 27.04.2103) отмечает повышение температуры до 38 С. Самостоятельно не лечился. 27.04.2013 вызвал на дом участкового терапевта, который направил его на флюорографию. На снимке обнаружена инфильтрация в проекции 9 сегмента правого легкого. 30.04.2013 направлен терапевтом поликлиники в терапевтическое отделение по месту жительства. В стационаре проведены следущие исследования:
- Клинический анализ крови
- Общий анализ мочи
- ЭКГ
- Анализ крови на RW
- Биохимические анализы мочи и крови: мочевина, креатин, ЛСТ, холестерин, общий белок, сахар крови.
Проводилось лечение с применением следущих препаратов:
- Парацетамол
- Супрастин
- Лазолван
- Цефтриаксон
За время нахождения в стационаре отмечается положительная динамика: температура снизилась до 36.6, исчез кашель, пропала головная боль.
а). Общие расстройства: состояние удовлетворительное, озноба нет, отеков не замечено. Зуд не наблюдается, желтухи тоже; в прошлом кровоизлияний, сыпи, язв не было; изменения со стороны органов движения не выявлено.
б). Сердечно-сосудистая система: Боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца не отмечаются. Одышка и приступы удушья, ощущение тяжести в правом подреберье, отеки отсутствуют. Признаков повышения артериального давления (головная боль и головокружение, шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, тошнота, рвота) нет.
|
|
|
в). Органы пищеварения: на сухость во рту, слюнотечение, ненормальный вкус во рту не жалуется. Аппетит в норме. Глотание свободное. Распределение приема пищи в течение дня равномерное, разжевывание тщательное. Жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, тяжесть и боли в подложечной области нет. Запоров, поносов, болей при дефекации и тенезмов нет. Цвет кала обычный, без патологических примесей. Зуда в области заднего прохода нет. Геморроидальных шишек, кровотечений из ануса нет. Боли в правом подреберье отсутствуют.
г). Органы мочеотделения: на боли в пояснице и внизу живота жалоб не предъявляет. Суточный диурез не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет, прозрачность и запах мочи без изменений. Боли и жжение в уретре отсутствуют. Отеки отсутствуют.
д). Нервная система: Головная боль, головокружение и приступы кратковременной потери сознания не отмечаются. Нарушения сна, памяти, зрения и слуха отсутствуют. Обоняние и кожная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не нарушены. Повышенная раздражительность, возбудимость, плаксивость не наблюдаются. Нарушений координации движений, боли по ходу нервных стволов и нервных корешков нет.
ж). Эндокринная система: сухость во рту, чувство голода отрицает. Признаки ожирения, исхудания не наблюдаются. Ощущений чувства жара или зябкости нет.
Опорно – двигательный аппарат: боли в суставах, костях, мышцах и по ходу позвоночника не отмечает. Мышечной слабости, утренней скованности в движениях нет. Изменений объемов суставов, цвета кожи над ними не обнаружено. Ограничений подвижности суставов не имеется.
Половая система: выделений из уретры нет. Половая функция в норме.
