По виду оружия

Классификация огнестрельной травмы

Боевые поражения

Многообразие поражающих факторов современного огнестрельного оружия и боеприпасов делает практически невозможным создание всеобъемлющей классификации боевых поражений. Такая классификация неизбежно оказалась бы чрезвычайно громоздкой и непригодной для применения в качестве ориентировочной основы при решении организационных и лечебно-диагностических вопросов.

Исходя из основных положений современной хирургии и потребностей организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации, П.Н. Зубарев (2000) предложил классификацию огнестрельных ранений, которая, на наш взгляд, наиболее полно отражает картину повреждений.

Общая клинико-статистическая классификация огнестрельных повреждений:

1. По виду повреждения:

· открытые (раны) – касательные, слепые, сквозные, рвано-размозженные и т. д.

· закрытые – контактные, дистанционные

2. По распространенности и объему поврежденных тканей:

· с малой зоной повреждения

· с большой зоной повреждения

3. По характеру ранящего снаряда:

· пулевые

· осколочные

· минно-взрывные поражения и т. д.

4. По характеру повреждения:

· одиночные

· множественные

· сочетанные

· комбинированные

5. По отношению к внутренним органам и полостям человека:

· непроникающие

· проникающие

· с повреждением внутренних органов

· без повреждения внутренних органов

6. По клиническому течению:

· неосложненные

· осложненные

Предлагаемая классификация огнестрельных повреждений не преследует цели учесть все детали этого вида травмы. На наш взгляд, она заключает в себе лишь главные, ведущие признаки.

Общая характеристика огнестрельных ранений лица. Классификация огнестрельных ранений лица (А.В. Лукьяненко 1996 г.)

В период военных действий могут наблюдаться самые разнообразные ранения и повреждения челюстно-лицевой области, обусловленные одним или многими поражающими факторами одновременно.

1. Пулевые ранения:

§ В условиях устойчивого полета пули

§ В условиях неустойчивого полета пули

2. Оскольчатые ранения:

§ Программированными элементами

§ Непрограммированными элементами

3. Ранения в условиях индивидуальной и коллективной бронезащиты.

4. Ранения сверхскоростными снарядами.

5. Минно-взрывные ранения.

Огнестрельные ранения лица и челюстей в период войны в Афганистане составили 9% от всех ранений, что более чем в 2 раза превышает данные прошлых войн. При этом частота сочетанных ранений челюстно-лицевой области составила 4,5-5%.

Процесс формирования раны протекает в два этапа: на первом происходит разрушение органа непосредственно от действия снаряда и предшествующей ему головной ударной волны; процесс протекает в течение 0,0001-0,001 секунд. На втором этапе ранения в тканях и органах наблюдаются длительные и сложные процессы разрушения, которые зависят от образования полости и «пульсации» ее; этот этап протекает в течение 0,04-0,19 секунд.

В структуре раны различают:

1. Раневой дефект;

2. Первичный травматический некроз;

3. Контузию («боковой удар»);

4. Молекулярное сотрясение.

Известно, что кинетическая энергия движущегося тела (пули, осколка) равна:

Еĸ = тU²,

где т – масса снаряда, а U – скорость.

Часть энергии расходуется на преодоление сопротивления тканей – «прямой удар», а часть – на образование временной пульсирующей полости – «боковой удар». С помощью скоростной киносъемки и импульсной рентгенографии был изучен процесс формирования временной пульсирующей полости и воздействие ее на сосуды и мягкие ткани снарядами с различными баллистическими данными. Ее размеры зависят от количества энергии, поглощенной тканями. Объем полости становится максимальным через 0,02 сек. после прохождения пули в тканях и пульсирует с уменьшающейся амплитудой и частотой. Установлено, что временно пульсирующая полость образуется при воздействии огнестрельного снаряда, имеющего величину скорости в интервале 700-979 м/с, а максимальный размер ее при ранениях высокоскоростными огнестрельными снарядами в 20-30 раз превышает диаметр пули (И.А. Горячев, Л.Б. Озерецковский, 1988). Размер временной пульсирующей полости зависит и от направления раневого канала (В.С. Дедушкин, О.В. Рудаков, 1990).

Установлено, что при ранениях снарядами с высокой скоростью полета, наряду со значительными разрушениями тканей, весьма часто возникают контузионные повреждения последних. Основным фактором в механизме повреждений является воздействие временной пульсирующей полости, которая значительно превышает диаметр ранящего снаряда. Возникающее в ней высокое давление приводит к смещению, значительным деформациям и растяжению на фоне глубокого сотрясения тканей на большом протяжении.

Максимальное давление внутри временной пульсирующей полости при ранениях современными высокоскоростными пулями достигает 101,1 х 10⁵ Па (М.И. Лыткин, 1975).

Количество кинетической энергии, затрачиваемой на разрушение тканей, равно:

Ек = mU1² - mU2²

2,

где U1 – скорость снаряда в момент ранения, U2 – скорость снаряда на выходе из тканей.

Под действием силы прямого удара часто повреждается кость и возникает множество свободных костных фрагментов, которые, получив энергию от быстро движущегося снаряда, приобретают скорость, достигающую иногда 70 м/с, и в виде вторичных снарядов дополнительно повреждают окружающие ткани.

Раневой канал даже при прямолинейных сквозных ранениях никогда не представляет собой гладкостенной прямой трубки. Это объясняется тем, что пуля при ударе о твердое препятствие, например о кость, может изменить направление, и раневой канал примет форму дуги, угла, волны и т. д. Эти искривления называют первичными девиациями раневого канала. Кроме того, разрушенные при прямом ударе ткани имеют различную сократимость: разорванные мышечные волокна расходятся на значительные расстояния, фасции расщепляются в виде щели, другие ткани сокращаются по-иному. В результате этого внутренняя форма раневого канала представляется извилистой, зубчатой. Такие искривления называют вторичными девиациями (Ю.Г. Шапошников, 1977).

Обширность повреждения тканей в окружности раневого канала находится в прямой зависимости от размеров временной пульсирующей полости и длительности ее существования. В свою очередь, параметры временной пульсирующей полости зависят от баллистических характеристик ранящего снаряда (скорости полета, ее кинетической энергии, величины, поглощенной тканями, распределения по ходу снаряда и в стороны от раневого канала). Чем больше кинетическая энергия пули, тем выраженнее пульсация временной полости и продолжительнее ее существование.

Рассматривая местные изменения, возникающие при огнестрельных ранениях, можно выделить три зоны повреждения тканей. Классические представления о существовании трех зон повреждения при огнестрельном ранении, а именно: раневого канала, зоны прямого травматического некроза и зоны молекулярного сотрясения сохранили свою актуальность до настоящего времени.

Первая – зона раневого канала. Она представляет собой травматический дефект, заполненный свернувшейся кровью, раневым экссудатом, обрывками тканей. Стенки раневого канала оказываются полностью нежизнеспособными и должны быть удалены.

Вторая – зона первичного травматического некроза. Она располо- жена периферичнее от раневого канала и состоит из тканей, полностью потерявших в момент ранения свою жизнеспособность. Это обусловлено прямым воздействием ранящего снаряда и последующим размозжением тканей или физиологическим разобщением с живыми тканями вследствие повреждения сосудов и нервов в момент воздействия временной пульсации полости.

Третья – зона молекулярного сотрясения. Ее особенность заключается в том, что возникающие здесь изменения отличаются выраженным полиморфизмом. Наряду с преимущественно принципиальными изменениями здесь имеют место необратимые расстройства, дающие начало вторичному некрозу (И.И. Дерябин, М.И. Лыткин, 1979).

Термин «зона молекулярного сотрясения» вызывает споры, т.к. включается практически весь организм раненого. Не доказаны изменения, связанные с «сотрясением» молекул, равно как с изменением на молекулярном уровне. Типичным примером сотрясения тканей являются изменения при вибрационных воздействиях, которые изучены и имеют другие клинико-морфологические проявления.

Зона контузии. Основывается на теории «бокового удара» (Demorven, 1916; Borst, 1917). В 1940 г. А.Ю. Сюзан-Ярошевич доказал, что не гидродинамическая сила, а законы движения снаряда в вязкой среде лежат в основе повреждающего действия при огнестрельных ранениях. В условиях экспериментов на различных биологических средах С.С. Гироглав убедительно продемонстрировал несостоятельность теории «бокового удара» как основного механизма возникновения структурно-морфологических особенностей огнестрельной раны. Было доказано, что наибольший удар направлен в сторону полета снаряда, а все остальные направления равноценны и специалистами по баллистике определяются как хаотичные, а попытки подсчета их равнодействующих почти невозможны, особенно при прохождении через человеческое тело.

Перемещение частиц тканей происходит не только вперед и в стороны, но и кзади, т.к. раздвинутые ранящим снарядом ткани под влиянием сил упругости заполняют образующуюся полость и их частицы, сталкиваясь между собой, создают даже поток обратного направления, вследствие чего некоторая их часть даже выбрасывается из входного отверстия. Это доказано в опытах Е.А. Дыскина, в которых при скорости пули» 900 м/сек. наблюдался выброс частиц тканей, что названо «феноменом фонтана». Разносторонние действия сил напоминают картину внутритканевого взрыва.

Необходимо также учитывать, что в формировании морфофункциональной структуры огнестрельной раны принимают непосредственное, а порой решающее участие и другие факторы (устойчивость положения ранящего снаряда, количество передаваемой им энергии тканям, ее трансформация в тканях и др.).

В основе механизма повреждения тканевых структур при огнестрельных ранениях лежит пластическая деформация тканей.

Степень разрушения органов зависит от эластичности, прочности и их гистологической структуры. Так, благодаря высокой эластичности, кожа может сохранить видимую целостность даже после ее тяжелых повреждений; благодаря высокой прочности и волокнистой структуре, фасция может сохраниться, тогда как мышечная паренхима оказывается размозженной, разрушение костей зависит от физиологических свойств кости. Оказывая большое сопротивление ранящему снаряду, кости и зубы поглощают кинетическую энергию и с «взрывным» эффектом разрушаются на осколки, которые превращаются во «вторичные снаряды», способные самостоятельно разрушить окружающие ткани.

Кровь, наполняющая крупные кровеносные сосуды, подвергаясь удару ранящего снаряда, передает энергию по законам гидродинамики, что обуславливает сильные разрывы сосудов головы и шеи. Сила гидравлического удара может передаваться по кровеносному руслу крупных сосудов, вызывая сотрясение и повреждение головного мозга. Нервы, обладая высокой эластичностью, устойчивы к повреждениям, однако, несмотря на видимую целостность, кинетическая энергия ранящего снаряда может вызывать нарушение проводимости, парезы, параличи. Наименее устойчива к возникающим воздействиям мышечная ткань, пластическая деформация которой (а не контузия) является основным пусковым механизмом ее некроза. Эта ткань весьма чувствительна к нарушениям кровообращения, особенно в зоне микроциркуляции, которые, как правило, неизбежно возникают при пластической деформации мышц. Предоставленные естественному течению эти нарушения кровообращения (стаз, замедление кровотока, спазм и т.д.) делают последствия обратимой деформации необратимыми. Возникающий таким образом в мышцах некроз имеет диссеминированный характер, но, если нарушения кровообращения не устранены – некроз становится очаговым, а в особо неблагоприятных случаях приобретает сплошной характер. Различный характер и степень повреждения органов в зависимости от их структуры определяют неравномерную структуру раневого канала, что особенно характерно для ранений лица.

Появление новых видов стрелкового оружия и ранящих снарядов малых размеров, обладающих высокой начальной скоростью и большой кинетической энергией, существенно изменило характер огнестрельной травмы: при малых размерах входного отверстия разрушения очень велики, а выходное отверстие в десятки раз превышает входное. Смещение центра пуль вызывает их значительные колебательные вращения вокруг оси, отклонение от первоначального направления полета и «блуждание» по организму, сопровождающееся значительным разрушением его структур. Применение шариковых бомб, начиненных шариками диаметром до 5 мм, вызывает несколько иной характер повреждений.

Травмирование мягких тканей не вызывает их значительных разрушений. Повреждению подвергается в основном сосудистое русло: травмирование мелких сосудов приводит к образованию большого количества гематом, контакт ранящего снаряда с крупными сосудами обуславливает развитие аневризм. Кроме того, нужно всегда помнить, что в зону разряжения, сопровождающую полет ранящего снаряда, могут засасываться инородные тела и микроорганизмы, инфицирующие раневой канал и обуславливающие развитие воспалительного процесса.

Наиболее сложен механизм повреждения тканей при минно-взрывных ранениях, когда организм одновременно подвергается действию взрывной ударной волны, газоплазменной струи, резких перепадов атмосферного давления и звуковых волн, что вызывает тяжелые повреждения не только в области травмы, но и в отдаленных участках тела (сердце, легкие, паренхиматозные органы, головной мозг и др.). Кроме того, упругие волны напряжения, образующиеся при минно-взрывных поражениях, вызывая деформации анатомических структур, приводят к их разрушению и повреждениям, особенно на границе раздела между органами и тканями с различной плотностью. Интерференция этих волн различного направления в сочетании с воздействием других повреждающих факторов, по-видимому, имеет решающее значение в повреждении тканей за пределами пораженной части тела.

Следует добавить, что степень воздействия давления при минно-взрывных ранениях зависит также от внешних условий. Так, в закрытом пространстве уровень избыточного давления, достаточный для поражения тканей, может быть в 5 раз меньше, чем на открытой местности. При взрыве в воде формируются 4 пульсирующие полости с периодичностью 40-60 мс, четырехкратно усиливая его повреждающее действие за счет отражения от дна и поверхности воды.

Особое место в структуре огнестрельной травмы занимают повреждения в условиях соударения ранящего снаряда с элементами индивидуальной бронезащиты, имеющей непосредственное соприкосновение с кожным покровом. Защищая человека от прямого повреждения, элементы бронезащиты могут усиливать повреждающее действие ударной волны, а возможно, и волн давления. Такие ранения часто сочетаются с повреждениями близлежащих тканей и органов по типу закрытой травмы (переломы костей, ушибы, кровоизлияния и др.).

Большие изменения в последние годы произошли в конструировании осколочных боеприпасов, вместо осколочных снарядов с произвольно дробимым при взрыве конусом появились боеприпасы со стандартными осколочными элементами в виде стальных шариков, навитой квадратной проволоки, стрелами.