Этические проблемы оказания психиатрической помощи

Тема 8. Этические проблемы лечения социально-опасных и социально-значимых заболеваний

Этические проблемы оказания психиатрической помощи

1) 1. Основные этапы развития психиатрии

Наименование этапа	Период времени	Краткая характеристика
Эмпирический	до конца XVIII века (снятие Ph. Pinel цепей с душевнобольных)	Формировавшиеся представ­ления о психических рас­стройствах отражались в мифах, балладах, легендах, религиозных концепциях.
Феноменологический	конец XVIII-конец XIX века (до выделения E.Kraepelin первых нозологических форм)	Накопление представлений о симптомах и синдромах пси­хических расстройств. Появление психиатрических клиник и кафедр. Первые научные разработки по лече­нию психических расст­ройств.
Нозологический	с конца XIX века до настоящего времени	Изучение этиопатогенеза, клиники, динамики психи­ческих заболеваний. Широкое использование методов психотерапии и психофармакотерапии (после открытия в 1952 году психотропного действия аминазина).

 

1) 2. Три революции в истории психиатрии

1. Создание первой психиатрической больницы

Ещё в 18 веке не было психиатрических больниц – были бедламы. Бедлам – это заведение, куда привозили психически больных людей в самом тяжелом состоянии, когда родственники уже не могли терпеть их дома или это было опасно. По сути это были приюты, которые содержались за счет приглашения зрителей за деньги. Взрослые и дети ходили в бедламы, как в театр или зоопарк, и наблюдали за странным и пугающим поведением одержимых и помешанных.
В 1793 году в один парижский приют был назначен молодой врач Филипп Пинель. Его представление о психических болезнях было несколько иным, чем у других его коллег. Он первый сказал о том, что помешанные – это больные люди, и им нужна помощь. Решение снять цепи с больных вызвало большой резонанс в городе.

Все служители бедлама Бисетр сбежали: они боялись, что помешанные растерзают их, как только получат свободу. Конечно же ничего подобного не произошло. В Бисетре остался Пинель и его друг, которые стали лечить психически больных, в меру возможностей того времени. Но самое важное в новом подходе было не в методах лечения, а в отношении к пациентам. Внимание к простым человеческим потребностям и забота оказывали благотворное действие, лечили душу душевнобольных.
Как только стало понятно, что подход Пинеля дает психически больным возможность не только доживать свои дни в мучениях, но и иметь надежду на выздоровление – бедламы стали перепрофилировать в психиатрические лечебницы по всей Европе.

2. Открытие психиатрических амбулаторий: свободное посещение больницы
Еще один человек, который смог изменить жестокую систему – Клиффорд Бирс. В начале 20 века он в течении трех лет вынужден был проходить лечение в одной из психиатрических больниц США. Условия, в которых находились пациенты в больнице, привели его к решению кардинально изменить организацию психиатрической помощи.

В 1909 году появилась MentalHealthAmerica– первая общественная организация психически больных, которая до сих пор ведет активную работу. Основателем ее стал Клиффорд Бирс. Результатом деятельности Mental Health America стало открытие психиатрических амбулаторий, куда пациенты могли приходить днем, на несколько часов, а потом возвращаться домой.

Такой подход был очень непривычен для психиатрии, но он позволял оказывать адекватную психиатрическую помощь не только при тяжелых психозах (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), но и при невротических расстройствах: страхах, фобиях, навязчивостях. Также это позволяло наблюдать за больными в период ремиссии, и помогать им при необходимости еще до того, как снова наступит психоз.

Эта перемена снова заставила психиатров задуматься о природе психических заболеваний и стимулировала их к поиску новых методов лечения.
Тем не менее в большой психиатрии все еще оставались жесткие меры содержания больных, так как бороться с возбуждением и агрессивным поведением в период острой фазы психоза было нечем. Решетки на окнах, тяжелая неподъемная мебель, железные двери, смирительные рубашки: все это защищало и персонал больниц, и самих больных. Полностью воплотить идеалы Пинеля в психиатрии не получалось даже в 20 веке.

3.Открытие аминазина (хлорпромазина) – первого нейролептика

В середине 20 века психиатрия получила свое первое эффективное лекарство.
В 1952 году Жан Делэй и Пьер Деникер создали препарат хлорпромазин, который был предназначен для успокоения возбужденных больных. Это перевернуло весь подход к лечению в психиатрии. Теперь можно было не ограждаться от пациентов железными засовами, и лечение стало более гуманным, а у больных появилась перспектива возвращаться домой после тяжелого периода. До этого психиатры практиковали лоботомию, электросудорожную терапию, инсулиновые комы, заражение трехдневной малярией (высокая температура снижала смертность от прогрессивных параличей). Все эти методы были в какой-то мере эффективны, и даже снижали смертность в психиатрии. Но процесс лечения больше походил на пытки.

Теперь у психиатров было лекарство, которое можно было вводить больным регулярно, купировать возбуждение и помогать пациентам вписаться в обычную жизнь даже после тяжелого психоза.
Недостатком первых нейролептиков стало их разрушительное действие на личность и физическое здоровье больного. При длительном приеме аминазина и галоперидола развивается нейролептический синдром. Но все же это было лучше, чем то, что получали больные до этого.

Аминазин (хлорпромазин) стал основой для создания более совершенных препаратов, которые теперь могут применяться длительно, не вызывая тяжелых изменений личности
Теперь психиатрия располагает современными лекарствами, применение которых можно совмещать с привычным образом жизни.

Количество психических больных с начала 20 века за сто лет выросло в 40 раз. Но это не значит, что стало больше нездоровых людей. Это свидетельство того, что психиатрия теперь может помогать даже при тех расстройствах, которые раньше не принимались во внимание.

1)3. Антипсихиатрия — международное движение и теоретические концепции, сформировавшиеся на фоне социальной нестабильности в начале 60-х годов XX века и представлявшие радикальную оппозицию психиатрии; междисциплинарное явление западной науки и культуры второй половины XX столетия.

Антипсихиатрическое движение оказало существенное влияние на структуру психиатрических служб, характер их деятельности и качество помощи психически больным. Начиная с 1960-х благодаря движению антипсихиатров возникли новые методы работы с больными (в частности, терапевтические общины, сотерии), были приняты более строгие законы, ограничивающие применение негуманных методов лечения и регламентирующие порядок недобровольных госпитализаций и психиатрической помощи, стало появляться более гуманное отношение к больным, в лечение и реабилитацию больных шире стало проникать применение социальных и психологических методов.

1)4. В СССР имели место систематические злоупотребления психиатрией в политических целях.

Использование психиатрии в политических целях в СССР — практика борьбы советских властей с диссидентами и правозащитниками, заключавшаяся в злоупотреблении психиатрическим диагнозом, лечением и содержанием в изоляции. Вынесение психиатрического диагноза позволяло властям избегать гласного судебного процесса над инакомыслящими, отправляя их в психиатрические больницы без суда и на неопределённый срок. Кроме того, объявление несогласных психически больными позволяло властям уходить от вопроса о политических заключённых.

1)5. Специфика этических проблем в психиатрии

Специфика этических и деонтологических проблем в психиатрии определяется следующим: 1) предметом психиатрии; 2) спецификой обследования, диагностикой и лечением психически больных; 3) особенностями отношения психически больных к своей болезни и лечебному процессу; 4) социальным положением психически больного человека в обществе (в микро- и макросоциальной среде) и тем нравственно-психологическим климатом, который создается вокруг него; 5) отношением населения к психически больному человеку и к психиатрическому диагнозу; 6) спецификой врачебной тайны.

Указанные особенности ставят психиатрию в особое положение. С одной стороны, психиатрия опирается на общие принципы медицинской этики, а с другой—решает присущие только ей этико-деонтологические проблемы. К этим вопросам прежде всего и должно быть привлечено внимание врача-психиатра. врач-психиатр обследует больного, ставит диагноз, назначает лечение, планирует и осуществляет реабилитационные мероприятия. Его интересует не только объективная клиническая картина болезни, но и личность больного с присущей ей системой общественных отношений. Будучи включенным в функционирующую систему социальных связей, больной обменивается информацией (медицинской, правовой, этической, эстетической и другими видами) с окружающей его социальной средой. Конечный результат от полученной и переработанной информации определяется как ее количественными и качественными характеристиками, так и психическим состоянием больного, его личностными особенностями. Но во всех случаях она оказывает то или иное влияние на субъективную картину болезни и самочувствие больного, поэтому всю информацию, поступающую к больному, нельзя оставлять вне поля зрения врача-психиатра. Она всегда должна оцениваться с этико-психологических точек зрения, и исходя из принципов медицинской этики и деонтологии врач должен решать вопрос, насколько она отвечает интересам больного, его выздоровлению и социально-трудовой реабилитации.

1) 6. Стигматизация − это в психологии навешивание на больного клейма "психбольной". Ведь многие века люди с психическими расстройствами подвергались изоляции, гонениям, уничтожению.

Причины возникновения стигматизации

· Негативное представление о психических заболеваниях. Таким больным приписывают агрессивность, неуравновешенность, непредсказуемость, опасность, способность совершить преступление.

· Вера в мифы и следование негативным культурным традициям. Нарушение психики воспринимается, как наказание свыше.

· Недостаточная информированность общества об особенностях психических расстройств.

· Негативная подача информации о таких больных и их семьях в средствах массовой информации.

· Сложился стереотип о том, что люди с больной психикой слабые, не справляющиеся со своим желаниями и капризами.

· Страх больных на уровне подсознания, подкрепленный стереотипами и традициями.

· Принудительное лечение в советские времена и ошибки при определении диагноза. Устаревшие методы лечения и медикаменты.

· Отсутствие достойных условий в психиатрических лечебницах.

· Плохое финансирование клиник, отсутствие общественной и государственной поддержки.

Стигматизация в психиатрии − отделение личности от других людей по наличию психиатрического диагноза.

Как проводить дестигматизацию

· Вести разъяснительную работу через средства массовой информации.

· Тщательно готовить медицинских специалистов. Они должны знать и помнить, что их профессиональный долг − дестигматизация психически больных.

· Не допускать неверного распространения информации о такой патологии.

· Акцент нужно делать на личность больного, а не на саму болезнь. Общество должно знать, что психически больной человек также имеет чувства, потребности, комплекс этических и моральных норм.

· Не допускать при разговоре с больными жаргонных элементов типа: "глюк", "дурдом", "психушка".

· Специалисты не должны разглашать сведения, которые нарушают конфиденциальность информации о конкретном пациенте.

· Самым современным способом информирования сегодня является Интернет.

2) 1. Психиатрическая помощь включает в себя психиатрическое обследование и психиатрическое освидетельствование, профилактику и диагностику психических расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

2) 2. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

2) 3. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

2) 4. При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

 Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

2) 5. Лицо, страдающее психическим расстройством, один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет, законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от лечения, имеют право отказаться от предлагаемого лечения или потребовать его прекращения в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от лечения или его прекращении не позднее дня, следующего за днем указанных отказа от лечения или его прекращения.

Отказ от лечения оформляется в письменной форме, подписывается лицом, отказавшимся от лечения, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации.

2) 6. Психиатрическая помощь в амбулаторных условиях (за исключением диспансерного наблюдения) оказывается при добровольном обращении лица, страдающего психическим расстройством, в соответствии со статьей 4 настоящего Закона.

 Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

2)7. Понятие недобровольной госпитализации и других недобровольных психиатрических мер следует отличать от понятия принудительных мер медицинского характера. Принудительные меры медицинского характера обычно осуществляются по отношению к лицам, совершившим общественно опасные деяния, в случае же недобровольных мер это условие необязательно^[2]. Иными словами, принудительные меры применяются к тем лицам, которые были бы осуждены по уголовному делу, не будь они признаны невменяемыми, а недобровольная госпитализация чаще всего осуществляется в отношении лиц, не совершивших противозаконных действий.

2) 8. Принцип “наименьшего зла” в психиатрической помощи означает, что когда вреда избежать нельзя, то он должен быть сведен к минимальному. Причем в тяжелых случаях это может быть два и несколько видов вреда, например, и изоляция и недобровольное введение лекарств.

2) 9. По международным нормам медицинские исследования над психически больными людьми разрешены, и терапевтические, и с научной целью, при условии письменного информированного согласия пациента или его заместителя (родственников или учреждения, определенного законом). Все шероховатости в данном вопросе должен решать этический комитет. В России если пациент помещен в стационар недобровольно или принудительно, то нельзя.