2020-05-25
75
Лабораторное исследование при остром пиелонефрите включает:
- ОАМ (изменения в ОАМ при цистите и пиелонефрите одинаковы, но при пиелонефрите могут выявляться лейкоцитарные цилиндры, которые формируются в почечных канальцах);
- бактериологическое исследование средней порции мочи (бактериологический посев мочи) является обязательным исследованием при пиелонефрите. С помощью этого метода определяется возбудитель ИМП и оценивается его чувствительность к антибиотикам. Важно не ставить емкость с образцом мочи в холодильник до того, как он будет отнесен в лабораторию. Анализ мочи для проведения бактериологического исследования берется до назначения антибиотика. После сбора образца мочи назначается эмпирическая антибиотикотерапия, так как результаты бактериологического исследования будут готовы только через 3-5 суток. Дальнейшая антибиотикотерапия будет скорректирована после получения результатов посевов.
- в ОАК выявляется лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ;
- в биохимическом анализе крови необходимо оценить креатинин и СКФ. Поскольку пиелонефрит – это односторонний процесс, то уровень креатинина и СКФ остаются нормальными, если у пациента не было исходной ХБП.
Синдромы
· Синдром инфекции мочевых путей (изменения в ОАМ, характерные для ИМП)
· Синдром дизурии (клинические проявления цистита)
· Болевой синдром (боль в пояснице и положительный симптом поколачивания при пиелонефрите)
· Интоксикационно-воспалительный синдром (при пиелонефрите)
Принципы лечения ИМП
Острый цистит лечится антибактериальной терапией. При цистите бактериологический посев мочи не проводится, антибиотик назначается эмпирически, учитывая, что в 90-95% случаев это грамотрицательная E.coli. Если врач грамотно назначил антибиотик, а пациентка полностью соблюдала режим приема антибиотика, то почти всегда наступает полная эрадикация E.coli, и в дальнейшем ИМП не рецидивируют. Если пациентка быстро прекратила принимать антибиотик на фоне клинического улучшения, то эрадикация E.coli не достигается, продолжается персистенция уропатогена, что создает основу для рецидивирующего течения ИМП. Кроме того, рано прерванный курс антибиотикотерапии значительно повышает риск появления резистентных штаммов E.coli.
Антибиотики, эмпирически назначаемые для лечения цистита, должны быть в первую очередь быть эффективными в отношении E.coli.
Раньше для лечения циститов были рекомендованы и широко использовались фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Но в последнее десятилетие наблюдается значительный рост устойчивости E.coli к фторхинолонам, а эта группа антибиотиков является очень эффективной для лечения ИМП. Чтобы сохранить эффективность фторхинолонов для лечения пиелонефритов предложено отказаться от их использования при лечении неосложненных циститов. Поскольку циститы встречаются в 100 раз чаще, чем пиелонефриты, использование фторхинолонов только при пиелонефритах должно не допустить дальнейший рост резистентности E.coli к фторхинолонам.
Для лечения циститов сейчас рекомендовано использование двух старых антибиотиков, синтезированных еще в 70-е годы прошлого столетия – это фосфомицин и нитрофурантоин. Возврат к этим антибиотикам связан с тем, что за десятилетия их использования практически не наблюдается роста устойчивости к ним E.coli. Достоинством фосфомицина является создание очень высокой концентрации в моче, в 100 раз превышающую минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) для E.coli. Также важным достоинством фосфомицина является однократный прием препарата (3 г порошка фосфомицина принимается однократно в разведенном виде). Кроме того, фосфомицин не оказывает отрицательного влияния на кишечную флору. Устойчивость E.coli в РФ составляет менее 5%.
Для лечения пиелонефрита антибиотиками первого выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон). Фосфомицин не используется для лечения пиелонефрита, так как в почечной ткани не создается необходимая концентрация антибиотика.
