Клинические варианты инфаркта миокарда

Л.И. Князева, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ ВНУТРЕННЕЙ ПАТОЛОГИИ

Курск – 2013

Л.И. Князева, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ ВНУТРЕННЕЙ ПАТОЛОГИИ

Руководство к практическим занятиям по внутренним болезням для студентов старших курсов медицинских вузов

Курск – 2013

УДК 616-083.98(075)
ББК 51.1(2)я73
К 54
УМО-883
29. 11. 08

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.

Князева Л.И., Князева Л.А., Степченко М.А. Неотложная помощь при внутренней патологии.– Курск, 2013. – 134 с.

 

Рецензенты:

заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России д.м.н., профессор А.П. Ребров.

 

д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России С.Л. Жарский.

 

В учебном пособии представлены основные положения, касающиеся механизмов и причин развития ургентных состояний в клинике внутренних болезней, методы терапии ургентных состояний, диагностические и лечебные алгоритмы, основанные на принципах доказательной медицины.

Важной особенностью пособия является то, что представленные алгоритмы базируются на современных рекомендациях и стандартах диагностики и лечения неотложных состояний, определяющих тактику оказания неотложной помощи при ургентных состояниях, включающий алгоритм действия при осложненном течении заболеваний внутренних органов и может быть полезно студентам медицинских вузов.

 

ISBN 978-5-7487-1294-1	ББК 51.1(2)я73
ã ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, 2013

 Содержание

Раздел I. Неотложные состояния в кардиологии	23
Глава 1. ИБС: острый инфаркт миокарда. …………………………………	10
Глава 2. Кардиогенный шок.…………………………………..…………....	22
Глава 3. Гипертонические кризы и тактика их ведения…………………	24
Глава 4. Жизнеугрожающие аритмии сердца.…………………………….	28
Глава 5. Острый коронарный синдром. …………………………………….	39
Глава 6. Острая сердечная недостаточность: диагностика и лечение……	50
Глава 7. Отек лёгких.…………………………………..…………................	60
Раздел II. Неотложные состояния в пульмонологии
Глава 1. Острая тяжелая астма…………………….........…………………..	62
Глава 2. Тромбоэмболия легочной артерии. ………………………….........	68
Глава 3. Легочное кровотечение. …………………………………….........	78
Глава 4. Острый респираторный дистресс - синдром. ………………...	79
Раздел III. Неотложные состояния в гастроэнтерологии
Глава 1. Острые желудочно-кишечные кровотечения...………………... Глава 2. Дифференциальная диагностика и алгоритм лечения абдоминальной боли. ………………………………………………………………... Глава 3. Печеночная энцефалопатия ……………………………………….	83   87
Раздел IV. Неотложные состояния в нефрологии
Глава 1. Острая почечная недостаточность. Острое повреждение почек.	95
Глава 2. Почечная колика. ………………………………………………....	102
Раздел V. Неотложные состояния в эндокринологии
Глава 1. Неотложные состояния при сахарном диабете. ……………….. Глава 2. Неотложные состояния при заболеваниях щитовидной железы и надпочечников. ……………………………………………………………	104   112
Раздел VI. Неотложные состояния в аллергологии
Глава 1. Анафилактический шок. ………………………………………… Раздел VII. Неотложная помощь в гематологии Глава 1. Неотложная помощь при геморрагических диатезах. ………….	120     125
Литература.......................................................................................................	128

 

 

Раздел I. Неотложные состояния в кардиологии.

Глава 1. ИБС: острый инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ) – некроз (омертвление) сердечной мышцы в результате острой окклюзии коронарной артерии, вследствие тромбоза, развивающихся при повреждении (разрыве) нестабильной атеросклеротической бляшки.

Частота — 500:100 000 у мужчин, 100:100 000 у женщин. Преобладающий возраст — 40-70 лет. Чаще болеют мужчины.

Факторы риска.

В настоящее время идентифицировано более 20 модифицируемых и немодифицируемых факторов риска коронарной болезни, наиболее значимыми из них являются дислипопротеидемия, артериальная гипертензия, базальная гиперинсулинемия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, возраст, мужской пол, генотип.

Этиология.

Наиболее частая причина ИМ – тромботическая окклюзия атеросклеротически измененных венечных артерий (90-95% всех случаев).

Патогенетические механизмы ИМ представлены на рисунке 1-1.

                                                 Рис. 1-1. Звенья патогенеза ИМ.

Клиническая картина.

Основным клиническим признаком ИМ является болевой синдром в грудной клетке.

Клинические варианты ИМ представлены в таблице 1-1.

Таблица 1-1

Клинические варианты инфаркта миокарда.

Классический	Типичное клиническое течение. Классическое начало характеризуется появлением ангинозного приступа. Характер болевых ощущений: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин. до нескольких часов. Иррадиация боли: левая рука, левое плечо, горло, нижняя челюсть, эпигастрий. Болевой синдром сочетается с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством и страхом смерти. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке.
Атипичные варианты
Абдоминальный, чаще наблюдается при диафрагмальном инфаркте миокарда	Боль в верхней части живота, диспепсический синдром- тошнота, рвота, метеоризм, в ряде случаев-парез кишечника. При пальпации живота-напряжение брюшной стенки. Этот вариант характеризуется быстрым развитием клиники острой левожелудочковой недостаточности.
Астматический	Чаще при повторном ИМ, у больных пожилого и старческого возраста (особенно на фоне предшествующей ХСН). Первые клинические симптомы – приступы сердечной астмы или отека легких.
Аритмический	Пароксизмальная желудочковая или наджелудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада служат единственным проявлением ИМ. В клинической картине: сердцебиения, перебои в работе сердца, «замирание» сердца, одновременно – резкая слабость, синкопальные состояния или другие симптомы ухудшения мозгового кровообращения из-за снижения артериального давления.
Цереброваскулярный	В клинической картине преобладают симптомы ишемии головного мозга, дезориентация, головокружения, тошнота, иногда – признаки преходящего нарушения кровообращения, тяжелый инсульт.
Малосимптомный	Случайные обнаружения перенесенного ИМ при ЭКГ-исследовании, инфаркт со слабой выраженностью болей или их отсутствием. Чаще наблюдается при сахарном диабете, у женщин, у лиц пожилого возраста, после перенесенного нарушения мозгового кровообращения.

Примечание. ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Периодика ИМ (2007):

- развивающийся ИМ - от 0 до 6 часов;

- острый инфаркт миокарда (ОИМ) - от 6 часов до 7 суток;

- заживающий (рубцующийся) ИМ- от 7 до 28 суток;

- заживший ИМ - начиная с 29 суток.

Если признаки некроза миокарда обнаруживают у больного, у которого на начальной ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМ с подъемом ST (ИМпST).

Диагностика.

Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда (рис. 1-2, 1-3) являются изменения, служащие признаками:

- повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз), подъем сегмента ST – следствие трансмуральной ишемии миокарда при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий;

- трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; 

- нетрансмурального инфаркта – патологический зубец Q не выявляется, изменения касаются, главным образом, формы зубца Т (появление отрицательного симметричного зубца Т) и положения сегмента ST.

Для ИМпST характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет ≥ 0,2 мВ у мужчин или ≥ 0,15 мВ у женщин в отведениях V₂-V₃ и/или ≥ 0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет блокады  левой ножки пучка Гиса и гипертрофии миокарда левого желудочка).

 

 

Рис. 1-2. ИМ передней стенки. (Орлов В.А., 2004 г.)

 

Рис. 1-3. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда переднесептальной области, пе­редней и боковой стенок лево­го желудочка с распростране­нием на заднюю стенку давностью до 2-3 нед. RS_{V1-V5, I, aVL,} типа QS; QRS_V6,II - qrs; QRS_{III, aVF} - низкий, ST _V2-V6,I,aVL приподнят. T_v2-v6,I,aVL отрицательный. ST_III,aVF ниже изолинии. T_{III, aVF} положительный. Перегрузка левого предсердия: P_aVL,I,II широкий за­зубренный  (Орлов В.А., 2004 г.)