Глубокие межмышечные промежутки шеи

ФАСЦИИ ШЕИ

Фасции представляют собой соединительнотканный остов, находясь во всех областях, и выполняют разнообразные функции:

1. Защитную

2. Опорную

3. Фиксирующую (в отношении органов).

По своему происхождению все фасции делятся на три группы:

1) фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

2) фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);

3) фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

4) Параангинальные.

Ф. Меркель описывал одну шейную фасцию, В.Н. Тонков – 3, Н.И. Пирогов – 4, В.Н. Шевкуненко – 5, П. Рише – 11. По описанию В.Н. Шевкуненко, наиболее отвечаю­щему запросам хирургической практики, выделяют 5 фасциальных листков шеи:

I. Первая – поверхностная фасция шеи fascia superficialis colli или fascia cervicalis superficialis. Она располагается глубже подкожной клетчатки, переходит с шеи непосредственно на соседние области. Поверхностная фасция шеи, раздваиваясь, охватывает подкожную мышцу шеи m. platisma образуя её влагалище.

Эта фасция имеет мышечное происхождение и обнаруживается во всех отделах шеи. Она образуется на месте редуцированной подкожной мышцы, которая хорошо развита у многих млекопитающих. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительнотканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. В связи с таким особенностями строения подкожно-жирового слоя развитие в этой зоне карбункулов (иногда) сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области.

II. Вторая – поверхностный листок собственной фасции шеи – lamina superficialis fasciae colli propriae (fascia cervicalis propria). Описана В.Л. Грубером и носит его имя. Эта, фасция начинается от связок остистых отростков шейных позвонков. Фиксируется к верхней выйной линии, раз­дваиваясь, идет вокруг всей шеи и образует влагалище для (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus) и капсулу подчелюстной слюной железы. Наружный листок II фасции шеи отдает внутрь покрываемых мышц ряд перемы­чек, которые разделяют мышцы на отдельные пучки. Это создает трудности при отсепаровке наружного листка II-й фасции шеи от мышцы. Внизу вторая фасция шеи прикрепляется к передне-верхним краям рукоятки грудины и ключиц, сверху – к нижнему краю нижней челюсти. II фасция шеи отдает отроги к поперечным отросткам шейных поз­вонков так, один из этих отрогов связывает вторую фасцию с пятой, а другой связывает её с влагалищем сосудистого нервного пучка шеи, кроме того эти отроги и образуют как бы фронтально расположенную пластинку, отделяющую переднюю область шеи от задней. Это подтверждает условное деление шеи на передний и задний отделы. Так как пластинка препятствует распространению нагноительных процессов, возникающих в межфасциальной клетчатке переднего и заднего отделов шеи. На лице вторая фасция шеи переходит в fascia parotideomasseterica, которая образует капсулу околоушной слюной железы и покрывает снаружи жевательную мышцу.

Эта фасция имеет соединительно-тканное происхождение, так как рыхлая соединительная ткань уплотняется в процессе развития вокруг мощных грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидных мышц, находящихся в постоянном тонусе. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела – передний и задний. Это имеет важное практическое значение: благодаря наличию плотной фасциальной пластинки гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи.

III. Третий фасциальный листок шеи носит название лопаточно-ключичной фасции (fascia omoclavicularis) или глубокий листок собственной фасции шеи lamina profunda fasciae colli propriae. Фасция детально была описана Рише и носит его имя. Эта фасция имеет форму трапеции и прикрепляется вверху к телу подъязычной кости. Сбоку она ограничена лопаточно-подъязычными мышцами (m. omohyoideus) На уровне средней трети этих мышц в фасции отмечаются плотные волокна, которые охватывают промежуточное сухожилие лопаточно-подъязычных мышц, способствуя этим их дополнительной фиксации. Внизу она прикрепляется к задневерхним краям ключиц и рукоятки грудины, по средней линии третья фасция шеи срастается в верхних от­делах со второй фасцией, образуя белую линию шеи. Она образует влагалище для парных мышц, лежащих ниже подъязычной кости: m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus. В связи с особенностями своей топографии третья фасция шеи может, в определенной степени, способствовать регуляции кровотока в венах шеи, это объясняется наличием плотных соединений фасции со стенкой сосудов, в местах прободения иди этого фасциального листка. При сокращении m. omohyoideus фасция, натягиваясь, увеличивает диаметр вен.

Имеет мышечное происхождение. Фасция развивается на месте мышцы, которая у некоторых животных находится между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицами (m. cleidohyoideus). В процессе редукции эта мышца превратилась в тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами.

IV. Четвертый фасциальный листок имеет целомическое происхождение, носит название внутришейной фасции fascia endocervicalis. Фасция детально была описана Н.И. Пироговым. Она состоит из двух пластинок: париетальной, выстилающей полость шеи изнутри, и висцеральной, покрывающей органы шеи. Париетальная пластина четвертой фасции образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка шеи vagina vasonervosa отдавая внутрь его перегородку, отделяющую друг от друга сосудистые компоненты этого пучка – общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и n. vagus (блуждающий нерв). По ходу сосудов фасциальный листок опус­кается в верхнее средостение, отдает пучки фасциальных волокон к крупным сосудам и перикарду. Висцеральная пластинка четвертой фасции шеи переходит на органы шеи, покрывая гортань, трахею, глотку, пищевод, щитовидную железу. К крупным венам шеи четвертая фасция также дает ряд отрогов, в связи с чем стенка последних не спадается и в момент вдоха создается отрицательное давление в венах, что может привести при ранениях последних к воздушной эмболии.

Фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений и развития переднего или заднего медиастинитов.

V. Пятый фасциальный листок шеи имеет соединительнотканное происхождение, носит название предпозвоночной фасции fascia prevertebralis. Она начинается позади глотки от основания черепа, опускается вниз в грудную полость, проходя впереди позвоночника. фасциальный листок хорошо выражен и прикрепляется к поперечным отросткам позвонков, образует влагалища для лестничных мышц шеи m. scalenus anterior, medius et posterior. Ей отростки покрывают подключичную артерию и плечевое нервное сплетение вблизи m. scalenius anterior. Она покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащее на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli et longus capitis).

НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (Regio suprahyoidea)

Границами надподъязычной области сверху являются край нижней челюсти и линия соединяющая её с сосцевидным отростком, снизу – линия, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, сбоку – передние края mm. sternocleidomastoideei.

В области выделяют три выраженных треугольника:

- непарный подбородочный – между передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости;

- парный под­челюстной треугольник trigonum submandibulare, сторонами кото­рого являются два брюшка m. digastricus и нижний край нижней челюсти. В зоне этого треугольника залегает подчелюстная слюнная железа.

 

Кожа области тонкая, подвижная, эластичная, легко растяжима, выраженность подкожной клетчатки подвержена индивидуальным изменениям. Поверхностная фас­ция образует влагалище для m. platisma. Между листками I и II фасции шеи под нижним краем нижней челюсти располагается обычно несколько лимфатических узлов. Здесь же проходит ramus colli n. facialis, а также кожные нервы шеи (ветви n. transversus colli), которые, прободая m. platisma, рассыпаются в подкожной клетчатке. II фасция шеи обра­зует мешок для подчелюстной слюнной железы. Последняя обычно имеет яйцевидную форму и выполняет почий весь подчелюстной треугольник. Между железой и её капсулой располагается рыхлая клетчатка, в которой часто лежат лимфатические узлы. По ходу протока железы, эта клетчатка сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. Выводной проток железы ductus submandibularis начинается в передневерхнем отделе железы и сразу же уходит в щель между m. myohyoideus и m. hyoglossus, следуя под слизистой оболочной дна ротовой полости. В эту же щель несколько выше протока проходит язычный нерв n. lingualis, ниже прото­ка располагаются n. hypoglossus и v. lingualis. В ложе под­челюстной слюнной железы проходит лицевая артерия, которая прилежит к внутренней поверхности железы. К наружной её поверхности прилежит одно­именная вена, которая, перегибаясь через край нижней челюсти, следует под капсулой железы по направлению к v. jugularis interna переднего края m. masseter, покинув ложе железы, a. facialis перегибается через край нижней челюсти и проходит в медиальные отделы лица.

Глубокий отдел описываемой области составляют несколько мышц, покрытые второй фасцией шеи. Наиболее медиально располагается челюстно-подъязычная мышца m. myohyoideus. Эта мышца, срастаясь по медиальному краю с такой же мышцей противоположной стороны, образует диафрагму ротовой полости – diaphragma oris. При остеомиелите нижней челюсти, одонтогенных воспалительных процессах, может, как осложнение возникнуть флегмона дна полости рта. Она носит название ангины Людвига. Это быстро прогрессирующий острый воспалитель­ный процесс, распространяющийся на язык, гортань, клетчатку шеи. Пос­ледняя некротизируется и принимает почти черный цвет. Наблюдается тризм, слюнотечение, затрудненное дыхание, зловонный запах изо рта. Нередко ангина Людвига осложняется развитием медиастинита.

Топографически важным образованием в данной области является треугольник Пирогова, ограниченный сухожильной перемычкой m. digastricus, задним краем m. mylohyoideus и n. hypoglossus. Дном треу­гольника является m. hyoglossus пределах этого треугольника возможно обнажение и перевязка язычной артерии, которая располагается под m. hyoglossus. Над этой мышцей лежит язычная вена. Треугольник Пирогова отыскивают при запрокинутой назад и повернутой в противополож­ную вмешательству сторону голове.

В непарном подбородочном треугольнике выделяют следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, первая и вторая фасция шеи. Затем располагаются мышцы снаружи во внутрь: m. digastricus, m. myohyoideus, m. geniohyoideus, m. genioglossi. Глубже этих мышц следует клетчатка и слизистая ротовой полости.

ПОДПОДЬЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (Regio infrahyoidea).

Подподъязычная область ограничена сверху линией, проходящей по верхнему краю тела и больших рогов подъязычной кости, с латераль­ной стороны – передними краями mm. sternocleidomastoideei снизу вырезкой грудины.

За подкожной клетчаткой располагает­ся I фасция шеи с m. platysma. Между I и II фасциями шеи располага­ются множественные поверхностные вены (в том числе v. jugularis anterior, v. mediana colli), а также нервы шеи от n. cutaneus colli.

Глубже располагается III фасция шеи, образующая влагалище для мышц, лежащих ниже подъязычной кости: грудиноподъязычной (m. sternohyoideus), лопаточноподъязычной (m. omohyoideus) – лежащих более поверхностно, и грудинощитовидной (m. sternothyroideus) и щитоподъязычной (m. thyrohyoideus) – залегающих глубже.

Под мышцами следует париетальный листок IV фасции и описанное выше spatium previscerale. Оно содержит венозное сплетение – plexus thyroideus impar, v. thyroidea ima, иногда (до 10% случаев) a. thyroidea ima.

 

В подъязычной области располагаются гортань, глотка, трахея, пищевод, щитовидная железа. В пределах подъязычной области располагается чрезвычайно важный сонный треугольник шеи (trigonum caroticum).

Границы треугольника составляют мышцы шеи: медиально-верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Поверхностные слои треугольника представлены кожей, подкожной клетчат­кой, первой фасцией шеи с m. platisma, второй фасцией шеи. Глубже в пределах сонного треугольника залегает рыхлая клетчатка и окруженная париетальным листком IV фасция шеи её основной сосудисто-нервный пучок, а также и лимфатические узлы по ходу его сосудов. Основной сосудисто-нервный пучок представлен лежащими снаружи внутрь внутренней яремной веной (v. jugularis interna) и общей сонной артерией (a. carotis communis), между которыми и позади располагается блуждающий нерв. При этом вена с её притоками лежит наиболее поверхностно, а a. carotis communis наиболее глубоко.

V. jugularis interna хорошо видна при оттягивании внутреннего (перед­него) края m. sternocleidomastoideus. На уровне верхнего края щито­видного хряща в нее впадает лицевая вена (v. facialis), которая в свою очередь принимает кровь из целого ряда венозных сосудов (v. lingualis, v. laryngea superior, v. thyroidea superior).

 

ГЛУБОКИЕ МЕЖМЫШЕЧНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ ШЕИ

В нижнем отделе и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от шейных внутренностей, находят два щелевидных промежутка:

Ближе к поверхности – предлестничный промежуток (spatium antescalenum);

Лежащий глубже – лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebralis).

Предлестничный промежуток образован: сзади – передней лестничной мышцей (m. scalenius anterior), спереди – m. sternohyoideus и sternothyroideus, снаружи – m. sternocleidomastoideus.

В пределах промежутка содержится внутренняя яремная вена с ее нижней луковицей (bulbus v. jugularis inferior), блуждающий нерв (n. vagus) и начальный отдел сонной артерии (a. carotis communis). В самом нижнем отделе промежутка находится v. subclavia, сливающаяся с веной v. jugularis interna; место слияния обозначается как angulus venosus (венозный угол Пирогова).

В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена, кроме того, в нее впадает на левой стороне ductus thoracicus, а на правой – ductus lymphticus dexter.

В промежутке также находится диафрагмальный нерв (n. phrenicus), возникающий из четвертого шейного нерва, располагающейся на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. Нерв имеет косое направление сверху вниз и снаружи кнутри и переходит в переднее средостение между подключичными артерией и веной кнаружи от блуждающего нерва. Выше ключицы нерв пресекают поперек a. transversa colli et v. suprascapularis.

Межлестничный. Между передней и средней лестничными мышцами находится spatium interscalenum, которое расположено уже в пределах наружного шейного треугольника. Здесь располагаются подключичная артерия (ее третий отдел) и плечевое сплетение.

Лестнично-позвоночный треугольник располагается в глубине нижнемедиального отдела грудино-ключично-сосцевидной области и ограничен: латерально – передней лестничной мышцей, медиально – длинной мышцей шеи, снизу куполом плевры. Верхушка соответствует сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка.

В данном треугольнике под предпозвоночной фасцией шеи располагаются: слева – начальный отдел подключичной артерии, конечный отдел грудного протока, справа – конечный отдел правого лимфатического протока и нижний узел симпатического ствола. Подключичная артерия (a. subclavia) сзади и снизу прилегает к куполу плевры.

Впереди правой подключичной артерии располагается венозный угол. Между ним и a. subclavia проходит блуждающий и диафрагмальный нервы, между которыми залегает подключичная петля (ansa subclavia) и n. sympathici. Позади подключичной артерии находится правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens), кнутри от нее – a. carotis communis.

Впереди левой подключичной артерии располагается внутренняя яремная вена и начальный отдел левой плечеголовной вены (v. brachiocephalica sinistra), между которыми проходят n. vagus, ansa subclavia, n. sympathici и n. phrenicus. Кнутри от артерии проходит левый возвратный гортанный нерв. Дуга грудного протока чаще всего расположена впереди этого отдела подключичной артерии.

В подключичной артерии выделяют три отдела:

1 – от начала артерии до межлестничного треугольника,

2 – в межлестничном промежутке,

3 – от межлестничного промежутка до верхушки подмышечной ямки.

В первом отделе подключичная артерия отдает следующие ветви:

- позвоночную (a. vertebralis)

- щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis), разделяющийся на четыре ветви:

1. нижнюю щитовидную (a. thyroidea inferior)
2. восходящая шейная (a. cervicalis ascendens)
3. поверхностная шейная (a. cervicalis superficialis)
4. надлопаточная (a. suprascapularis)

- внутреннюю грудную (a. thoracica interna)

Во втором отделе – реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis).

В третьем отделе поперечная артерия шеи (a. transversa colli).

Подключичная вена тоже располагается на первом ребре, но кпереди и ниже одноименной артерии, позади ключицы и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей.

 

НАРУЖНЫЙ ШЕЙНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum colli lateralis)

Ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы, снизу ключицей.

Слои:

Кожа – тонкая, подвижная, эластичная.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Поверхностная фасция шеи и в нижнем отделе подкожная мышца шеи.

- V. jugularis externa проходит в нижнем отделе области вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

- Кожные ветви шейного сплетения: передняя, средняя, задняя подключичные ветви нерва (n. supraclaviculares anterior, media, posterior).

- У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят и другие кожные нервы шейного сплетения: n. occipitalis minor, n. auricularis magnus, n. cutaneus colli.

Вторая фасция или поверхностный листок собственной фасции шеи располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы.

Третья фасция или глубокий листок собственной фасции шеи в пределах наружного треугольника занимает только нижнепередний угол, т.е. trigonum omoclaviculare (в trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет).

Между второй и пятой фасциями располагается клетчатка, добавочный нерв.

Пятая фасция или предпозвоночная, покрывающая mm. scaleni, m. levator scapule и др.

Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника составляют подключичная артерия (ее третий отдел) и плечевое сплетение. Они выходят через межлестничный промежуток. Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключичная артерия – ниже и кнутри. От подключичной артерии здесь отходит последняя ветвь поперечная артерия шеи (a. transversa colli), а также проходят ее ветви a. cervicalis superficialis et a. suprascapularis. Подключичная артерия покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхности первого ребра (т.е. между ключицей и первым ребром); проекция ее здесь соответствует середине ключицы.

 

АРТЕРИИ И ВЕНЫ ШЕИ

Деление a. carotis communis на наружную и внутреннюю сонные артерии чаще происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща. Однако уровень бифуркации крайне вариабелен, что показали еще исследования Н.И. Пирогова. Чтобы отличить наружную и внутреннюю сонные артерии, существует ряд топографо-анатомических признаков:

1. Внутренняя сонная артерия, как правило, на шее ветвей не дает. Наружная сонная артерия отдает на шее ряд ветвей в следующем порядке: a. thyroidea superior, a. lingualis, a. facialis и др.

2. Топографически a. carotis externa отходит кпереди, медиальнее и лежит более поверхностно, чем a. carotis interna, которая отходит в латеральную сторону и уходит вглубь. Если в области сонного треугольника обнажен и виден n. hypoglossus, то он пересекает a. carotis interna и лежит на ней.

3. Наружная сонная артерия заканчивается a. temporalis superficialis, а поэтому если пережать наружную сонную артерию, то пульсации на височ­ной артерии не будет.

Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая – непосредственно от аорты.

В области бифуркации общей сонной, артерии располагается рефлексогенная зона, роль которой очень важна для регуляции кровообращения. В понятие «каротидная рефлексогенная зона» входят: glomus caroticum, sinus caroticus (начальный участок внутренней сонной артерии), ветви n. glossopharyngeus, n. vagus, truncus sympathicus.

Сонный гломус – glomus caroticum состоит из соединительной тка­ни и заложенных в ней специфических «гломусных клеток», тесно связан с адвентицией сонной артерии. Средние размеры glomus caroticum 3х5 мм. Рефлексы с баро- и хеморецепторов каротидной рефлексогенной зоны играют роль в регуляции кровяного давления и химического состава крови.