Теоретическое занятие № 25. Тема: Сестринский процесс при острых и хронических лейкозах. План лекции. Содержание

Теоретическое занятие № 25

Тема: Сестринский процесс при острых и хронических лейкозах

Цель занятия: усвоить понятие «лейкоз», изучить принципы сестринского обследования и ухода при острых и хронических лейкозах.

 

План лекции

- Определение понятия «лейкоз». 

- Симптомы и синдромы острого лейкоза.

- Принципы диагностики острых лейкозов.

- Показатели клинического анализа крови при острых лейкозах.

- Принципы лечения острых лейкозов.

- Симптомы и синдромы хронического миелолейкоза и лимфолейкоза.

- Принципы диагностики хронических лейкозов.

- Показатели клинического анализа крови при хронических лейкозах.

- Принципы лечения хронических лейкозов.

- Проблемы пациентов и семьи при острых и хронических лейкозах.

- Использование моделей сестринского дела при планировании сестринской помощи.

Содержание

Лейкоз — злокачественное заболевание крови, в ос­нове которого лежит первичное опухолевое перерождение паренхима­тозных элементов костного мозга с гиперплазией кроветворной тка­ни и образованием очагов патологического кроветворения в других органах. При лейкозе происходит мутация клеток костного мозга на разных этапах созревания стволовой кроветворной клетки гемоцитобласта. Разрастание мутированных клеток происходит сначала в кос­тном мозге, затем в печени, селезенке, лимфатических узлах, других тканях. Одновременно происходит нарушение созревания форменных элементов красной (эритропоэза, тромбопоэза) и белой (миело- и лимфопоэза) крови. Поэтому морфологическим субстратом лейкоза является наличие бластных клеток в периферической крови.

Причи­ны лейкоза до настоящего времени не выяснены. Этиологическими факторами являются нарушения в хромосомах наследственного или мутагенного характера (радиация, химические факторы, вирусы и др.), которые и приводят к нарушению кроветворения.

Различают лейко­зы острые и хронические. Разделение основано на степени незрелос­ти клеток в периферической крови. При остром лейкозе в перифери­ческой крови находятся в основном бластные, самые незрелые клетки крови (гемоцитобласт, эритробласт, лимфобласт) и в малом количе­стве зрелые форменные элементы (лимфоциты, моноциты, эозинофилы, сегментоядерные нейтрофилы) при отсутствии промежуточных элементов (пролимфоцит, промиелоцит и т. д.). При хроническом лейкозе в периферической крови в основном содержатся промежуточ­ные и зрелые формы, а бластные элементы — единичные. Острым лейкозом болеют преимущественно дети и молодые люди, хроничес­ким — лица зрелого возраста.

Клиника

При остром лейкозе зависит от: формылейкоза (лимфобластный, миелобластный, промиелобластный, эритромиелоз и др.), вариантазаболевания (анемический, некротический, геморрагичес­кий, опухолевидный), стадии болезни (начальная, развернутая, реци­див, терминальная, выздоровление — полная клинико-гематологическая ремиссия на протяжении пяти и более лет). Среди всех форм острого лейкоза значительно больше общих черт, чем различий и осо­бенностей. Проблемы пациентов разнообразны и зависят от локали­зации и массивности лейкемической инфильтрации, а также наруше­ния нормального кроветворения (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, геморрагический синдром).

Жалобы на прогрессивно нарастающую слабость, высокую лихо­радку, ознобы, потливость (интоксикация продуктами распада незре­лых клеток крови), головокружение, боли в костях, суставах, мышцах (появление очагов кроветворения), анорексию, кровоточивость десен, кровотечения из носа, половых органов у женщин, желудочные, пи­щеводные, кишечные, боли во рту, горле. Кожа и слизистые бледные, иктеричные (желтушные), геморрагическая сыпь и кровоизлияния, увеличение лимфоузлов (подчелюстные, шейные, подмышечные, па­ховые), язвенно-некротическая ангина, стоматит, увеличение печени, селезенки. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, увеличе­ние СОЭ, количество лейкоцитов нормальное, пониженное, повы­шенное; бластные клетки (гемоцитобласты), лейкемический провал (отсутствие промежуточных форм).

При хроническом лейкозе клиника зависит от: стадии болезни (на­чальная, развернутая, терминальная), формы (хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная бо­лезнь и др.), фазы(обострение, ремиссия).

В начальной стадии при всех формах хронического лейкоза само­чувствие удовлетворительное. Отмечаются только увеличенные пери­ферические лимфоузлы.

В развернутой стадии наблюдается генерализованное увеличение лимфоузлов, печени, селезенки; отмечаются симптомы нарастающей интоксикации продуктами распада незрелых бластных форм лейко­цитов. Появляются боли в костях, суставах, мышцах, печени, общая слабость, анорексия, кровоточивость, похудание, повышение темпе­ратуры, бледность, геморрагии на коже, инфильтраты в виде папулез­ных высыпаний с нарастанием явлений сердечной недостаточности, тяжелых кровотечений. Общий анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, количество лейкоцитов нормальное, сниженное или увеличенное. В лейкоцитарной формуле отмечаются все переходные формы лейкоцитов, наличие бластных клеток.

В терминальной стадии доброкачественное течение болезни сме­няется злокачественным, развиваются осложнения. Резко усиливают­ся симптомы развернутой стадии, нарастает интоксикация, сердечная недостаточность, возникают тяжелые кровотечения из внутренних органов, лихорадка с ознобами вследствие гнойно-септических ослож­нений.

Сестринские диагнозы: слабость; потливость; лихорадка; ознобы; головокружение; боль во рту, боль в горле, в костях, в суставах, в мыш­цах; анорексия; кровоточивость десен; кровотечения из носа; крово­течения из половых органов у женщин, желудочные, пищеводные, кишечные.

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сес­тринские вмешательства при лейкозе должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом формы, варианта, стадии, основных симптомов заболевания, побочных эффектов фар­макотерапии, возможных осложнений.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных вра­чом двигательного режима {индивидуальный, щадящий) и режима питания (полноценное, витаминизированное, с учетом любимого блюда пациента); проветривание, кварцевание, влажную уборку с де­зинфицирующими средствами боксированных палат с тамбуром, где медицинский персонал меняет халаты и обувь; смену стерильного бе­лья, уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях; соблюдение правил деонтологии, поддержку оптимистического настроения пациента; четкое и своев­ременное выполнение назначений врача; своевременный и правиль­ный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; кон­троль АД, ЧДЦ, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследо­ваниям (стернальной пункции); готовность системы и всего необхо­димого для переливания крови, взятия крови для анализа из пальца и вены, определение группы крови. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств в лечении лей­коза; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, пра­вильному приему лекарственных препаратов.

  При остром лейкозе применяется комплексная терапия цитостатиками строго по программе в дозах, рассчитанных на 1 кг массы тела пациента. Назна­чаются винбластин, аминоптерин, метатрексат, преднизолон или со­четания 6-меркаптопурина, циклофосфана, цитозара, рубомицина и др., которые вводятся внутривенно или перорально. Эти препараты действуют на все этапы созре­вания форменных элементов крови.  Затем проводится длительная поддержива­ющая терапия комбинацией ежедневного приема 6-меркаптопурина, еженедельного приема метотрексата в сочетании с пульсовыми (каж­дые 4 или 12 недель) дозами винкристина и преднизолона.

При хроническом лейкозе на первом этапе назначаются анаболичес­кие и стероидные гормоны. При лейкемизации назначается миелосан (милеран, бусульфан), хлорамбуцил, циклофосфан. Большинству больных проводится лучевая терапия.

Большую опасность для больных лейкозом представляет присое­динение инфекции. Поэтому при уходе за ними необходимо соблю­дать режим стерильности. Больных помещают в стерильные боксы. В тамбуре такого бокса медицинская сестра меняет халат, надевает мас­ку, бахилы.

В лечении лейкозов наиболее эффективны ауто- или аллотрансплантация костного мозга, стволовых клеток из периферической кро­ви. При пересадке костного мозга на предварительном этапе прово­дится стерилизация костного мозга больного. В этот короткий промежуток времени (около недели) пациент становится совершен­но беззащитным перед инфекцией. В это время требуется его пребы­вание в боксах и исключение всякого контакта с другими лицами, что выполняет медицинская сестра. Затем назначаются стимуляторы ро­ста клеток крови или препараты дифференцированного действия (АТРА), интерфероны, цитокины и др. В лечении лейкозов применяются прямые переливания цельной крови от ближайших род­ственников, эритроцитарной, тромбоцитарной, лейкоцитарной мас­сы, плазмы.  

В терминальной стадии особенно важен уход за пациентом. Необ­ходимо следить за полостью рта (предупреждать гингивит, некроти­ческую ангину), кожу надо ежедневно протирать камфорным спиртом или одеколоном, разведенным водой, проводить профилактику про­лежней, проводить гигиеничес­кую обработку промежности после физиологических отправлений. В связи с лихорадкой требуется частая смена белья. В терминальной стадии состояние больных крайне тяжелое, поэтому организуется индивидуальный пост.

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить прием полужидкой, легко усвояемой пищи

2. Обеспечить прием обильного количества витаминизированной жидкости (некислые соки, кисель, морс, компот)

3. Провести беседу с родственниками о не­обходимости дополнительного питания

4. Поместить пациента в изолированную палату (бокс)

5. Не реже двух раз в день проветривать палату, обеспечить ее кварцевание и влажную уборку с дезинфицирующими средствами     

6. Обеспечить дезинфекцию всех предметов ухода

7. Обрабатывать слизистые оболочки рта и глотки антисептиками и применять мазевые аппликации по назначению врача

8. Дать рекомендации полоскать ротовую по­лость растворами антисептиков после каждо­го приема пищи (раствор соды, фурациллина, борной кислоты, перманганата калия)

9. Дать рекомендации родственникам по огра­ничению частоты посещений, проследить, чтобы они пользовались масками и спецодеждой

10. Провести заднюю тампонаду носа при носовом кровотечении

11. Проводить наблюдение за внешним видом и состоянием пациента, контроль ЧДД, АД, пульса

12. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения.