Теоретическое занятие № 26. Тема: Сестринский процесс при ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе. План лекции

Теоретическое занятие № 26

Тема: Сестринский процесс при ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе

Цель занятия: усвоить понятия «ревматоидный артрит», «деформирующий остеоартроз», изучить принципы сестринского обследования и ухода при заболеваниях суставов.

 

План лекции

Распространенность ревматоидного полиартрита и деформирующего остеоартроза.

Определение.

Причины и факторы риска.

Клинические проявления.

Принципы диагностики, лечения и ухода за больными.

Типичные проблемы пациентов.

Использование моделей Д.Орэм и В.Хендерсон для планирования ухода за пациентами.

Содержание

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание иммунно-воспалительной природы, приводящее к стойкой деформа­ции пораженных суставов и нарушению их функциональной спо­собности. Центральное место занимает экссудативное воспаление синовиальной оболочки суставов — синовит. В дальнейшем воспа­ленная ткань «наползает» на здоровую поверхность суставного хряща и начинает его замещать. Это приводит к фиброзным изменениям капсулы сустава, суставной его поверхности, деформации, резкому ограничению подвижности, атрофии мышц, приводящих в движение сустав, анкилозированию. Заболевание начинается с появления в организме больных особого белка (ревматоидного фактора), который соединяясь с другими белками, в виде иммунных комплексов откла­дывается в суставах, в стенке сосудов практически всех внутренних органов, вызывая их повреждение.

Причины развития болезни не ус­тановлены. Предрасполагающими факторами являются: холодный влажный климат, инфекция, ангины, ОРВИ, хронический тонзиллит, вредные привычки, частые переохлаждения.

Клиника. Ревматоидный артрит. Зависит от: формызаболевания (суставная, суставно-висцеральная, комбинированная), течения болез­ни (медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее, без замет­ного прогрессирования), фазывоспалительного процесса (обострение, ремиссия), фуннкциональной недостаточности суставов (0 степень — отсутствует, I степень — профессиональная трудоспособность ограни­чена, II степень — профессиональная способность утрачена, III сте­пень—утрата способности к самообслуживанию).

Характерным признаком ревматоидного артрита является симмет­ричный артрит мелких суставов кистей и стоп, их отечность, болез­ненность, снижение мышечной силы, быстрая утомляемость, сла­бость, утренняя скованность продолжительностью более 30 мин. В большинстве случаев сначала поражаются мелкие суставы кисти (про­ксимальные, пястно-фаланговые). Появляются экссудативные явле­ния в суставах: припухлость, выпот, повышение температуры, боль, нарушение функции, утренняя скованность. Затем развиваются пролиферативные изменения сустава: деформации, контрактуры, подвы­вихи с гипотрофией мышц и стойким уменьшением подвижности су­става. Одновременно или несколько позднее появляются (чаще односторонние) боли в крестцово-подвздошном сочленении, позвоночнике.

Клинические проявления болезни без заметного прогрессирования обычно сочетаются с минимальной активностью. У пациентов отме­чается непродолжительная утренняя скованность (30—90 мин), маловыраженные экссудативные явления. СОЭ ускорено до 20 мм в 1 ч, СРБ +; сиаловые кислоты, фибриноген повышены незначительно. На комплексную терапию ответ хороший.

Наиболее часто встречается медленно-прогрессирующее течение со средней степенью активности. При таком течении болезни боли в су­ставах беспокоят не только при физической нагрузке, но и в покое.

Отмечается скованность в суставах продолжительностью до полудня, мышечная слабость, выраженное ограничение подвижности суставов из-за болей, стабильные экссудативные явления (припухлость суста­вов, повышение температуры). СОЭ повышено от 25 до 40 мм в 1 ч, СРБ ++, значительно повышено содержание сиаловых кислот, фибриноге­на.  

Быстропрогрессирующее течение сочетается с высокой активнос­тью заболевания. Больных беспокоят сильные боли в покое, выражен­ная отечность и гиперемия суставов, скованность по утрам до второй половины дня, отмечаются признаки активного воспалительного про­цесса во внутренних органах (плеврита, перикардита, кардита, нефри­та и др.), гипертермия, ускорение СОЭ (превышает 40 мм в 1 ч), лей­коцитоз, резко положительные биохимические тесты (увеличение содержания сиаловых кислот, фибриногена, СРБ +++, положи­тельный ревматоидный фактор).

 

Остеоартроз (деформирующий остеоартроз) — дегенеративно-ди­строфическое заболевание суставов и позвоночника. Встречается в основном среди лиц старшего возраста. Женщины заболевают в 2 раза чаще, нежели мужчины. В семьях с отягощенным анамнезом заболе­ваемость остеоартрозом в 2 раза выше. Вследствие наследственной предрасположенности, физической перегрузки, по­вреждения, обменного или эндокринного дисбаланса возникают на­рушения обмена в суставном хряще, что приводит к избыточной гид­ратации, нарушению эластичности, упругости и разрыву эластических волокон, что обусловливает воспаление пораженного хряща, его дегенерацию.

Клиника. Остеоартроз. Основными клиническими формами являются коксартроз, гонартроз и артроз дистальных межфаланговых суставов ки­стей. Пациентов беспокоит боль в пораженных суставах механичес­кого типа: возникающая при движении, после состояния покоя, к концу дня или в первой половине ночи, после механической нагруз­ки; крепитация и «хруст» в суставах, на которые падает наибольшая нагрузка. Иногда отмечается незначительная кратковременная утрен­няя скованность в пораженном суставе. Интенсивность болевого син­дрома нарастает к концу дня. Утром больной чувствует значительное облегчение. Боль в области суставов обусловлена не столько повреж­дениями суставных поверхностей хряща, сколько рефлекторным спаз­мом мышечных групп, прилежащих к суставам, а также вследствие раздражения их остеофитами (костными разрастаниями). Характер­на быстрая утомляемость. При осмотре выявляется деформация по­раженных суставов за счет костных разрастаний.

Сестринские диагнозы: боли в суставах; утренняя скованность; дефор­мация суставов; слабость; дефицит самообслуживания.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; свое­временный и правильный прием больными лекарственных препара­тов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям (УЗИ, рентгено­логическое). Также она проводит: беседы о значении соблюдения на­значенного двигательного режима и диеты в лечении ревматоидного артрита и остеоартроэа, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных пре­паратов.

При ревматоидном артрите режим назначается свободный. Покой запрещен, показана максимальная двигательная активность. Только в исключительных случаях, при выраженном болевом синдроме, на короткий период времени назначается полупостельный режим. В любом случае нужно обеспечить безопасность пациента от травм при его передвижении. Объяснить нахождение туалета, обеспечить осве­щение в ночное время, сопровождение и транспортировку на иссле­дования.

Назначается диета № 15. При поражении внутренних орга­нов рекомендуется ограничение жидкости до 1000 мл в сутки (под контролем диуреза) и соли (до 5 г в сутки). Базисная терапия вклю­чат: соли золота, Д-пеницилламин (купренил), иммунодепрессанты (аэатиаприн, лейкеран, метотрексат), хинолоны (делагил, плаквинил, резохин), сульфасалазин, аппликации димексида. Базисные препара­ты снимают активность воспалительного процесса, предупреждают развитие деформации, вызывают ремиссию. Лечение начинается с приема хинолонов (делагил, плаквинил по 0,2—0,25 г после ужина в течение 12 месяцев и более). Одновременно назначается санакризин (миокризил, сальганал, кризанол). Положительный эффект наступа­ет через 6—8 недель. При проведении лечения базисными препарата­ми требуется тщательный контроль за состоянием больных, так как возможны осложнения: дерматиты, нарушения зрения, тошнота, рво­та, жидкий стул, агранулоцитоз, нефрит, аллергические реакции.

Глкжокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокорти­зон, кенолог и др.) занимают промежуточное место между базисны­ми препаратами и нестероидными противовоспалительными средства­ми. Сначала назначаются низкие дозы преднизолона (до 15 мг/сут в один прием утром), затем при необходимости дозу повышают. При тяжелом течении болезни проводят «пульс-терапию» преднизолоном, когда за 30—60 мин вводят до 1 г препарата, что требует тщательного наблюдения со стороны медицинской сестры за пациентом (общее состояние, мониторинг АД, ЧДД, пульса).

При выраженных болях в суставах некоторый положительный эф­фект оказывает парацетамол (0,5 г) или трамадол (0,05 г), которые назначаются больным по 1 таблетке на ночь. Местная терапия про­водится методом внутрисуставного введения гидрокортизона, кеналога, применения радиоактивных препаратов золота строго по специ­альным методикам и схемам. Положительное действие при тяжелом течении болезни оказывают аппликации диметилсульфоксида.

В некоторых случаях могут назначаться иммунодепрессанты — циклоспорин А; азатиаприн, циклофосфамид, хлорбутин (лейкеран), метатрексат в индивидуальных дозах.  

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обла­дают одинаковой активностью и являются симптоматическими сред­ствами в лечении ревматоидного артрита (снимают или уменьшают боли в суставах, утреннюю скованность). Они не вызывают ремиссии заболевания. Новые НПВС — кетопрофен, сулиндак, телектин, пироксикам и др. более эффективно оказывают анальгезирующее действие, быстрее снимают утреннюю скованность, но не влияют на те­чение ревматоидного артрита, не задерживают прогрессирование бо­лезни и деструкцию суставов.

Физиотерапия включает: применение УФО, сероводородных, ра­доновых ванн, ультразвука, УВЧ, грязевых аппликаций, парафина, озокерита, фонофореза с гидрокортизоном; сухого тепла, холода и проводится как дополнительное лечение после уменьшения местных воспалительных явлений. ЛФК и массаж проводятся на всех этапах лечения ревматоидного артрита в дополнение базисной терапии.

При остеоартрозе в период обострения необходимо значительно уменьшить нагрузку на пораженные суставы. Обычно назначается полупостельный режим, полноценное сбалансированное питание с увеличением потребления молока и молочных продуктов, овощей, фруктов и ограничением мяса. Два раза в неделю проводятся разгру­зочные дни (овощные, фруктовые).

В лечении остеоартроза большая роль отводится медикаментозной терапии. Врачом назначаются следующие группы лекарственных пре­паратов: хондропротективные вещества (румалон, артепарон, артрон); протвовоспалительные препараты, основное место среди которых принадлежит НПВС (индометацин, ибупрофен, диклофенак натрия, вольтарен и др.) и кортикостероидам (гидрокортизон, кеналог). Ис­пользуется также внутрисуставное введение антиферментных препа­ратов (трасилол, контрикал, которые оказывают выраженное противовоспалительное действие. Также широко применяется физиотерапия (озокеритовые, грязевые, парафиновые аппликации, магнитотерапия, электрофорез, лазерное излучение, фонофорез, мазевые растирания, компрессы), ЛФК. В тяжелых случаях проводится эндопротезирование тазобедрен­ного сустава, оперативное лечение поражений позвоночника.