Клинико-лабораторная характеристика различных видов анемий

Лимфопролиферативные заболевания. Классификация. Клинико-морфологическая характеристика различных форм. Динамика гематологических показателей в зависимости от стадии процесса. Алгоритм лабораторной диагностики

Миелопролиферативные заболевания. Классификация. Клинико-морфологическая характеристикаразличных форм. Динамика гематологических показателей в зависимости от стадии процесса. Алгоритм лабораторной диагностики

Острые лейкозы. Классификация (в том числе FAB). Клинико-морфологическая характеристика различных форм. Дифференциальная диагностика. Алгоритм лабораторной диагностики

Классификация (ВОЗ, 1999)

- острые миелобластные лейкозы (ОМЛ)

· Острый малодифференцированный лейкоз

· ОМЛ без созревания

· ОМЛ с созреванием

· Острый промиелобластный лейкоз

· Острый миеломонобластный лейкоз

· Острый монобластный лейкоз

· Острый эритромиелоз

· Острый мегакариобластный лейкоз

- острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)

· Пре-пре-B-ОЛЛ

· Пре-B-ОЛЛ

· B-ОЛЛ

· T-ОЛЛ

FAB-классификация (Франко-Америко-Британская). Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы - острые нелимфобластные лейкозы (составляют около 70% всех острых лейкозов) и острые лимфобластные лейкозы (составляют 30% всех острых лейкозов).

Далее для на основании цитологических и цитохимических критериев FAB классификация выделяет следующие варианты ОНеЛЛ (по Bennett J.M. et al., 1985).

- острый миелобластный лейкоз (М1)

аспират костного мозга:

· бластные клетки составляют не менее 90%;

· созревающие гранулоциты (под этим термином FAB-классификация понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до сегментоядерных) составляют менее 10%.

- острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2)

аспират костного мозга:

· бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%;

· клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%;

· созревающие гранулоциты составляют не менее 10%;

- острый промиелоцитарный лейкоз (М3). Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.

- острый миеломонобластный лейкоз (М4)

· аспират костного мозга: клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%.

· периферическая кровь: клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0 х 10^9/л;

Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз - М4 вариант ОНеЛЛ.

Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М4 вариант ОНеЛЛ.

Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М2 вариант ОНеЛЛ.

Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу.

Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М4 вариант ОНеЛЛ.

Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реакцию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз - М2 вариант ОНеЛЛ.

Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофилов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией).

- острый монобластный лейкоз (М5)

аспират костного мозга: клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%.

Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз - М5а вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз без созревания).

Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз - М5b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием).

В дополнениях к рассмотренной редакции FAB классификации выделяют еще два варианта ОНеЛЛ.

- острый мегакариобластный лейкоз (М7) - диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

- острый ранний миелобластный лейкоз (М0) - диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Для классификации ОЛЛ FAB классификация использует цитологические особенности бластных клеток. На основании этих признаков проводится подразделение на три варианта - L1, L2 и L3. Однако такое классификационное построение оказалось условным. Выделенные варианты реально не отличались по особенностям течения, длительности выживания больных и ответу на терапии, что послужило основанием для отказа от этой части FAB классификации. В настоящее время используются иммунофенотипическая классификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы:

· Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза);

· В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза);

· общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников - общий антиген острого лимфобластного лейкоза).

Классификация по общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови:

- лейкемические (более 50—80×10⁹/л лейкоцитов, в том числе бласты),

- сублейкемические (50—80×10⁹/л лейкоцитов, в том числе бласты),

- лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты),

- алейкемические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, бласты отсутствуют).

Клинические проявления острых миелолейкозов: анемия (одышка, слабость, бледность кожных покровов и слизистых), лейкопения с абсолютной нейтропенией (язвы в полости рта, боли в горле, лихорадка, инфекции дыхательных, мочевыводящих путей и др.), тромбоцитопения (кожные геморрагии, кровоточивость десен, гематурия, носовые кровотечения), инфильтрация других органов (гипертрофия десен, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки).

При острых лейкозах в картине крови наблюдается лейкемический провал (отсутствуют клеточные формы между бластами и ПЯЛ).

Миелопролиферативные заболевания - группа неопластических заболеваний (гемобластозов), при которых наблюдается избирательная или, чаще, множественная гиперплазия гемопоэтических клеток костного мозга. К группе хронических миелопролиферативных заболеваний относятся хронический иелолейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, первичный миелофиброз, истинная полицитемия, хронический моноцитарный лейкоз, эссенциальная тромбоцитемия, мастоцитоз (тучноклеточный лейкоз), неклассифицируемые миелопролиферативные новообразования. Центральное место среди них занимает полицитемия, характеризующаяся гиперплазией трех ростков костного мозга и панцитозом с преобладанием эритроцитоза, определяющего клиническую картину заболевания. К полицитемии тесно примыкает первичная тромбоцитемия, при которой доминирует гиперплазия мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоцитов, а на поздних этапах заболевания присоединяется гиперплазия стромы костного мозга (миелофиброз). Остеомиелофиброз сопровождается гиперплазией мегакариоцитов, гранулоцитов и иногда эритроидных элементов. Он отличается от полицитемии и первичной тромбоцитемии значительной гиперплазией клеток стромы костного мозга, развитием миелофиброза и остеомиелосклероза, ранним возникновением миелоидной метаплазии в селезенке и печени, нарушением топографии гемопоэза.

Хронический миелолейкоз встречается в любом возрасте, чаще у лиц среднего и пожилого возраста. Маркер опухолевого клона – филадельфийская хромосома. 3 стадии заболевания:

- хроническая: в периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, бласты 1-3%, но не >10%, незначительная анемия. Костный мозг гиперклеточный за счет повышенного содержания клеток гранулоцитарного ростка. Бласты не >5%. Активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах снижена или отсутствует. Длительность хронической стадии 3-5 лет.

- фаза акселерации – прогрессирование заболевания: нарастает гепатоспленомегалия, астенический синдром, анемия, появляется лихорадка. Длительность – несколько месяцев. Диагноз фазы акселерации устанавливается при наличии 1 или > критериев (ВОЗ, 2000 г.): миелобласты 10-19% в крови и/или костном мозге; базофилы в крови >20%; персистирующая тромбоцитопения (<100), не относящаяся к терапии, или тромбоцитоз (>1000), не поддающийся лечению; увеличение размеров селезенки и количества лейкоцитов; цитогенетическое доказательство клональной эволюции.

В крови повышается количество лейкоцитов, снижается Hb, резкое увеличение незрелых форм гранулоцитов и бластов. Костный мозг гиперклеточный, признаки дисгранулоцитопоэза, дисмегакариоцитопоэза.

- бластный криз – увеличение количества бластных клеток в костном мозге и крови >20%. Очаги экстрамедуллярного кроветворения с пролиферацией бластных клеток обнаруживаются в коже, лимфоузлах, костях, ЦНС и др. Диагноз бластного криза устанавливается при наличии 1 или > критериев (ВОЗ, 2000 г.): бласты >20% в периферической крови или костном мозге; экстрамедуллярные очаги кроветворения с пролиферацией бластных клеток; в трепанобиоптате костного мозга крупные очаги или скопления бластных клеток.

По месту первичного возникновения лимфопролиферативные заболевания могут быть разделены на две большие группы. Лимфопролиферативные заболевания, первично возникающие в костном мозге обозначаются термином "лейкоз" (например хронический лимфолейкоз). Если опухоль первично возникает в лимфоидной ткани, расположенной вне костного мозга (в лимфатических узлах, лимфоидной ткани какого-либо ограна), то такое заболевание обозначается термином "лимфома". К лимфопролиферативным заболеваниям относятся: хронический лимфолейкоз; плазмоцитома (миеломная болезнь); лимфогранулематоз; неходжкинские лимфомы.

Хронический лимфолейкоз. Возраст >55 лет. При прогрессировании наиболее частые клинические симптомы – лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Диагностические критерии хронического лимфолейкоза: абсолютный лимфоцитоз в периферической крови >5000 в 1 мкл; пролимфоциты <10%; лимфоцитоз в костном мозге >30%; иммунологический фенотип - >1 В-клеточного маркера (CD19, CD20, CD23) + CD25. В периферической крови нормальное или незначительно повышенное количество лимфоцитов, абсолютный лимфоцитоз, морфологически зрелые лимфоциты 45-95%, встречаются единичные пролимфоциты. В зависимости от стадии заболевания костный мозг может быть нормо или гиперклеточным. Количество лимфоцитов в стернальном пунктате превышает 30%.

Анемия – состояние, характеризующееся сниженной концентрацией гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. По ВОЗ: у мужчин э<4 миллионов в микролитре, Hb<130 г/л, Ht<39%; у женщин э<3,8, Hb<120, Ht<36.

Классификация с использованием эритроцитарных индексов

- микроцитарные гипохромные: MCV<80 фл, MCH<27 пг, MCHC<320 г/л, RDW=N или повышено. ЖДА, сидероахрестические, гетерозиготная талассемия и др.

- нормоцитарные нормохромные: MCV<N, MCH<N, MCHC=N, RDW=N. Анемии при заболеваниях почек, гипопластическая анемия, острая постгеморрагическая, АХЗ

- макроцитарные нормо- и гиперхромные: MCV>100 фл, MCH>32 пг, MCHC=N, RDW повышено. В12-фолиеводефицитная анемия, АХЗ печени, аутоиммунные гемолитические анемии.

Цветной показатель – относительное содержание Hb в эритроците (относительно нормы=33,3 пг); Hb в г/л х 3/первые 3 цифры количества эритроцитов).

MCV – средний объем эритроцита, вычисляется делением суммарных клеточных объемов на число эритроцитов. N=80-100 фемтолитров.

MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците, рассчитывается делением Hb на э. N=27-31 пикограмм.

MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците, Hb делится на Ht и умножается на 100; не зависит от объема клетки. N= 32-36 г/л.

RDW – показатель гетерогенности эритроцитов по объему (характеризует степень анизоцитоза). N=11,5-14,5%

Острая постгеморрагическая – при быстрой потере значительного объема крови (>500 мл). 1 фаза - рефлекторная – 8-12 часов. Спазм периферических сосудов, снижение ОЦК, кровь поступает из депо, поэтому показатели Hb, э и Ht приближены к исходным цифрам, чаще лейкопения, тромбоцитопения. 2 фаза – компенсации – в кровь поступает тканевая жидкость, восстанавливается ОЦК, через 4-5 дней после остановки кровотечения развивается анемия (нормоцитарная нормохромная), через 3-5 дней – ретикулоцитоз.

ЖДА –при острой кровопотере, при увеличении потребности в железе, донорство, растительно-молочная диета, нарушение всасывания, заместительная терапия эритропоэтином, искусственное вскармливание и др. Наиболее важные тесты для оценки метаболизма железа: определение концентрации ферритина, железа, трансферрина, ОЖСС, насыщение трансферрина железом, содержание растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови. Стадии: предлатентная (клиники нет, лабораторные показатели в норме); латентная (сидеропенический синдром: сухость кожи, изменения ногтей, извращение вкуса. Лабораторные показатели: снижение содержания железа, ферритина, повышение содержания трансферрина и его рецепторов, повышение ОЖСС. Синтез Hb не нарушен, э индексы в норме. При переходе латентного дефицита железа в ЖДА первым изменяется RDW (увеличивается). Анемия микроцитарная гипохромная.

В12-фолиеводефицитная – при нарушении всасывания в ЖКТ (хрон заболевания, лек преп - метатриксат, фенобарбитал), конкурентное потребление (дифиллоботриоз, избыточны рост патологической микрофлоры), повышенная утилизация (онкология, гипертиреоз), недостаточное поступление с пищей, аутоиммунные АТ к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла. Синдромы: анемический, желудочно-кишечный, неврологический. Костный мозг гиперклеточный за счет увеличения красного ростка. Замедляется деление клеток, они становятся крупными. Нарушается созревание ядра и цтпл, тельца Жолли, кольца Кебота. Преобладают про- и мегалобласты – синий костный мозг. Увеличено количество митозов. В периферической крови снижено количество э, Hb, повышены MCV и MCH, MCHC в N, RDW смещена вправо, уплощена, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения. Э гиперхромные, макро- и мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоциты.