Анатомо-хирургические задачи. 1. При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образованном 12 ребром и наружным краем выпрямителя туловища

1. При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образованном 12 ребром и наружным краем выпрямителя туловища.

Назовите слои поясничной области и забрюшинного пространства, которые проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады. В какой слой забрюшинного пространства инъецируют при этом новокаин?

2. В урологическом отделении оперирован больной по поводу почечнокаменной болезни. Операция удаления камня из почечной лоханки была выполнена из разреза по Бергману-Израэлю. В послеоперационном периоде развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. Отмечается нарушение чувствительности в паховой области, особенно над наружным отверстием пахового канала.

Дайте топографо-анатомическое объяснение описанному осложнению.

3. В ходе операции по поводу злокачественной опухоли правой почки оказалась, что опухоль проросла рядом расположенные органы.

Укажите, какие органы могут быть поражены опухолью правой почки?

4. В ходе операции нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытке вывести ее в операционную рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена.

Дайте объяснение возникшего кровотечения.

5. Выполняя операцию нефрэктомии, хирург вывел в рану почку и выделил почечную ножку.

В каком порядке расположены элементы почечной ножки и в какой последовательности следует производить их перевязку?

6. У больного забрюшинной флегмоной обнаружена флюктуирующая припухлость в участке поясничной области ниже 12 ребра у наружного края выпрямителя туловища.

Дайте топографо-анатомическое объяснение распространению гнойного затека.

7. На почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника у больного сформировались свищи подвздошной кишки, сообщавшиеся в подвздошно-паховой области с предбрюшинной клетчаткой и далее с забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем между отслоенной париетальной плеврой и диафрагмой в правой половине грудной полости сформировался мешок с кишечным содержимым.

Проведите топографо-анатомический анализ этого наблюдения.

8. В ходе операции по поводу осложненного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затеки: в фасциальном влагалище большой поясничной мышцы, поддиафрагмальный абсцесс, в паранефральной клетчатке, в фасциальном влагалище подвздошной мышцы, в забрюшинном клетчаточном слое.

Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса.

9. При обследовании больных с патологией позвоночника врач использует его косные ориентиры.

Назовите костные выступы в различных отделах позвоночника, которые доступны для пальпации при отсчете позвонков.

10. С лечебной и диагностической целью (исследование спинномозговой жидкости, снижение внутричерепного давления, введение лекарственных препаратов и др.) ряду больных может быть показана спинномозговая (люмбальная) пункция.

Укажите и обоснуйте, как определяется точка для проведения иглы, и какие топографо-анатомические слои она при этом проходит?

11. Синдром сдавления спинного мозга после травмы или в результате прорастания опухоли является показанием к хирургическому вмешательству на позвоночнике.

Какая операция может быть выполнена в данном случае? Дайте её анатомо-физиологическое обоснование.

12. У больного с остеомиелитическим поражением поясничных позвонков наблюдается сгибательная контрактура бедра.

Какой путь распространения гноя при этом можно предположить, объясните развитие названной контрактуры.

13. В клинической практике при необходимости длительного введения обезболивающих средств, применяется перидуральная анестезия (одна из форм проводниковой анестезии).

В какой топографо-анатомический слой вводится раствор анестетика и почему?

ДОПОЛНЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ УКАЗАНИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

При изучении соответствующего учебного материала необходимо обратить внимание на то обстоятельство, что топографо-анатомические особенности рассматриваемой области индивидуально изменчивы. С возрастом в связи с развитием и дифференциацией мышц живота, уплотнением апоневрозов, повышением тонуса передней стенки живота наступают изменения его внешнего вида и к 14 - 15 годам он приобретает уплощенную форму. В детском возрасте чаще встречаются паховые и пупочные грыжи. Форма, размеры и положение органов желудочно-кишечного тракта связаны с их дифференцировкой, усложнением морфост-руктуры. Вследствие недоразвития образований брюшины (большой сальник, карманы, сумки, синусы и др.) У детей раннего возраста перитониты чаще всего бывают разлитыми. Забрюшин-ная клетчатка развита слабо. Почки, их лоханка, мочеточники относительно большие и широкие. Имеются различия в месте от-хождения и впадения почечных сосудов (почечная артерия и вена).

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 8.

ТЕМА: Малый таз. Этажи таза. Костная основа малого таза. Фасции, клетчаточные пространства малого таза и их прикладное значение. Топографическая анатомия органов мужского и женского таза. Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову. Пункция мочевого пузыря. Дренирование тазовых флегмон и мочевых затеков. Высокое сечение мочевого пузыря. Пункция заднего свода влагалища. Операции при внематочной беременности. Промежность. Границы промежности, внешние ориентиры, деление на отделы. Послойная топография, кровоснабжение и иннервация. Мочеполовая диафрагма. Топографическая анатомия наружных половых органов мужчины и женщины. Операции при водянке яичка, фимозе, парафимозе. Блокада семенного канатика и срамного нерва. Понятие об операциях при мужском и женском бесплодии.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований малого таза и промежности;

б) определять границы по костным и мышечным ориентирам малого таза и промежности;

в) описывать с точки зрения клинической анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию сосудов и нервов малого таза, мочевого пузыря, предстательной железы, матки и её придатков, прямой кишки, тазового отдела мочеточников,, скелетотопию и синтопию сосудов и нервов промежности и наружных половых органов, фасциально – клетчаточных структур малого таза и промежности;

г) определять локализацию и пути распространения гнойных затеков и гематом в области малого таза и промежности;

д) обосновывать осуществление доступов к органам малого таза, а также технику выполнения пункции и высокого сечения мочевого пузыря, дренирования тазовых флегмон и мочевых затеков, аденомэктомии, пункции заднего свода влагалища, операций при внематочной беременности, используя внешние ориентиры определять точку проведения иглы при осуществлении внутритазовой блокады, операции при водянке яичка, фимозе, парафимозе, при мужском и женском бесплодии, блокады семенного канатика и срамного нерва.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты изучают по костным и мышечным ориентирам границы малого таза, а также голотопию, скелетотопию, синтопию мочевого пузыря, предстательной железы, матки и её придатков, прямой кишки, тазового отдела мочеточников, сосудов и нервов. При этом рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы сагитальных пироговских распилов мужского и женского малого таза, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений сосудов и нервов (общей, наружных и внутренних подвздошных артерий и вен, крестцового, срамного и нижнего подчревного нервных сплетений), мочевого пузыря, предстательной железы, матки и её придатков, прямой кишки, тазового отдела мочеточников. Изучая топографию малого таза, следует акцентировать внимание на его этажах, расположении в них органов малого таза и их участков, сосудисто-нервных образований и фасциально-клетчаточных структур. В топографии брюшинного этажа малого таза обращают особое внимание на ход брюшины, локализацию в нём углублений, имеющих значение при развитии гнойных затёков и гематом, а также в связи с осуществлением хирургических доступов к органам. При рассмотрении подбрюшинного этажа малого таза должны быть усвоены пристеночные и висцеральные фасциальнно-клетчаточные образования вместе с расположенными в них сосудами и нервами, взаимоотношения маточной артерии и мочеточника у женщин, предстательной железы и прямой кишки у мужчин, в связи с возможностью развития тазовых флегмон и гематом, дренированием тазовой клетчатки и выполнением оперативных вмешательств на органах. Изучая топографию прямой кишки, акцентируют внимание на локализацию её изгибов, замыкающий и фиксирующий аппарат, особенности кровоснабжения и лимфооттока, которые могут иметь значение в диагностике различных заболеваний и осуществлении хирургических вмешательств. Рассматривают также положение матки и её придатков в полости малого таза, их фиксирующий и поддерживающий аппарат. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения доступов к мочевому пузырю, матке, предстательной железе и прямой кишке, пункции и высокого сечения мочевого пузыря, дренирования тазовых флегмон и мочевых затеков, аденомэктомии, пункции заднего свода влагалища, операций при внематочной беременности, используя внешние ориентиры, определяют точку проведения иглы при осуществлении внутритазовой блокады.

Затем студенты приступают к изучению по костным и мышечным ориентирам границы промежности, а также скелетотопию, синтопию мочеиспускательного канала у мужчин и женщин, мошонки и её органов, семенного канатика, половой щели заднепроходного отверстия и седалищно-прямокишечной ямки, а также сосудов и нервов. При этом рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы мочеполового и заднепроходного треугольников мужской и женской промежности, пироговских распилов седалищно-прямокишечной ямки, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений сосудов и нервов и наружных половых органов. Изучая топографию мочеполового треугольника, следует акцентировать внимание на расположение в нём мочеполовой диафрагмы, прохождении уретры и влагалища у женщин, сосудисто-нервных образований и фасциально-клетчаточных структур. В топографии заднепроходного треугольника обращают особое внимание на локализацию в нём заднепроходного отверстия и наружного сфинктера прямой кишки. При рассмотрении седалищно-прямокишечной ямки должны быть усвоены её стенки и расположенный в клетчатке половой сосудисто-нервный пучок, в связи с возможностью развития парапроктитов и выполнением блокады полового нерва. Изучая топографию мочеиспускательного канала, акцентируют внимание на его особенности у мужчин (локализация физиологических сужений и изгибов), а у женщин – взаимоотношения с влагалищем, которые могут иметь значение при катетеризации мочевого пузыря. Рассматривают также слои мошонки, оболочки яичка, содержимое семенного канатика, большие и малые половые губы, большая железа преддверья влагалища. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения операций при водянке яичка, фимозе, парафимозе, при мужском и женском бесплодии, блокады семенного канатика и срамного нерва.

Контрольные вопросы

1. Границы малого таза.

2. Этажи малого таза.

3. Ход брюшины в мужском и женском тазу.

4. Переднее и заднее Дугласовы пространства.

5. Голотопия, синтопия и скелетотопия мочевого пузыря.

6. Голотопия, синтопия и скелетотопия матки и её придатков.

7. Голотопия, синтопия и скелетотопия прямой кишки.

8. Голотопия, синтопия предстательной железы.

9. Голотопия, синтопия и скелетотопия тазового отдела мочеточников.

10. Фасции, пристеночные и висцеральные клетчаточные пространства мужского и женского таза.

11. Пути распространения тазовых флегмон.