Формулировка диагноза при болезнях системы кровообращения

Ишемическая болезнь сердца является не нозологической единицей, а групповым понятием, включающим различные варианты стенокардии, инфаркта миокарда, кардиосклероза и др. Использование термина «ИБС» или «ХИБС» в начале рубрики основного заболевания является неверным. В клиническом и патологоанатомическом диагнозе на первом месте в рубрике основного заболевания должна быть указана нозологическая единица, подлежащая кодированию по МКБ-10 (острый или повторный инфаркт миокарда, крупноочаговый кардиосклероз и т.п.).

Ишемические повреждения миокарда (инфаркт миокарда) и их исходы, (кардиосклероз), вызванные воспалительными заболеваниями коронарных артерий и миокардитами, пороками развития сердца и его сосудов, тромбоэмболическими осложнениями других заболеваний (например, инфекционного или ревматического эндокардитов), трав­мами, новообразованиями сердца или метастазами опухолей не относятся к группе ИБС. В таких случаях в качестве основного выступает заболевание, послужившее причиной патологии сердца.

В МКБ-10 предусмотрена рубрика «Внезапная сердечная смерть». Это групповое понятие, включающее нозологические единицы из групп ИБС, кардиомиопатий, миокардитов, пороков развития сердца и сосудов, синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, Бругада, удлинения интервала Q-T и др. Самой частой разновидностью внезапной сердечной смерти является внезапная коронарная смерть (ранее – «острая коронарная недостаточность»). Рубрику «Внезапная сердечная смерть» следует использовать в патологоанатомическом диагнозе в крайне редких случаях, когда характер патологического процесса (заболевания) и соответст­вующего морфологического субстрата, лежащего в основе поражения сердца, не удается ус­тановить, при стопроцентном исключении насильственного характера смерти.

Термины «атеросклероз», «общий атеросклероз», «атеросклероз аорты и крупных артерий» без уточнения поражения конкретных артерий не могут фигурировать и в клиническом и в патологоанатомическом диагнозе. Атеросклероз аорты, почечных артерий и артерий нижних конечностей может быть основным заболеванием при наличии его смертельных осложнений (разрыв аневризмы, гангрена и др.).

При ишемических поражениях сердца, головного мозга, кишечника, обусловленных атеросклерозом, последний не следует представлять в диагнозе как фоновое заболевание. Так как атеросклероз артерий сердца, головного мозга и кишечника выделен в качестве самостоятельной нозологии, он вносится в рубрику «основное заболевание» после ведущей нозологической формы. При артериальной гипертензии и сахарном диабете, если это доказано клинически и морфологически, атеросклероз может быть проявлением этих болезней (макроангиопатия).

В случаях смерти от одной из форм ишемической болезни сердца или цереброваскулярных болезней, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, как правило, выступают в качестве фоновых заболеваний.

В качестве основного заболевания гипертоническая болезнь может выступать в случае смерти от почечной недостаточности, обусловленной нефросклерозом или смерти от сердечной недостаточности вследствие диффузного кардиосклероза.

Требования к оформлению диагноза при цереброваскулярных болезнях подобны таковым при ИБС. Из группы цереброваскулярных болезней исключают патологические процессы в ЦНС, обусловленные: различного рода васкулитами, тромбоэмболическими осложнениями эндокардитов, атеросклероза аорты, травмой, опухолями и пр. По сути, в подавляющем большинстве случаев под цереброваскулярными заболеваниями подразумевают церебральный атеросклероз и гипертоническую болезнь. К ним также относят нарушения мозгового кровообращения, развившиеся в результате разрывов аневризм или мальформаций сосудов головного мозга. В этих случаях в качестве основного заболевания чаще выступают «ишемический инфаркт головного мозга» или «внутримозговое кровоизлияние». Атеросклероз церебральных артерий, остаточные явления после нарушений мозгового кровообращения также вносятся в рубрику основного заболевания.

Примеры оформления клинических и патологоанатомических диагнозов при болезнях системы кровообращения.

1. Комбинированное основное заболевание:

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней и боковой стенок левого желудочка (дата).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Осложнения основного заболевания: Кардиогенный шок (полная характеристика).

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Атеросклероз аорты.

2. Основное заболевание: Внезапная коронарная смерть: очаги неравномерного кровенаполнения миокарда; жидкая кровь в полостях сердца и просвете аорты. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца.

Осложнения. Асистолия. Мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом и плеврой. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

3. Комбинированное основное заболевание:

Основное заболевание: Внутримозговое кровоизлияние (дата) в бассейне левой средней мозговой артерии, с правосторонней гемиплегией, с сенсомоторной афазией. Церебральный атеросклероз.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга, ствола.

Сопутствующие заболевания: Хронический атрофический гастрит.