double arrow
Вибрационная болезнь: формы, стадии, лечение

Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, отличающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором этой болезни является производственная вибрация; значительную роль в ее развитии играют также сопутствующие профессиональные факторы: шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужденное положение тела, которые могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить особенности клинической картины.

Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди профессиональных заболеваний и чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности, занятых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства.

Клиническая картина вибрационной болезни характеризуется полиморфностью, полисиндромностью и не всегда специфична. Формирование ее зависит от длительности действия и параметров вибрации, места и площади соприкосновения с вибрирующим источником. Большое значение имеют влияние дополнительных факторов производственной среды и индивидуальная резистентность организма. В зависимости от этого клиническая симптоматика проявляется в виде различных форм и синдромов.

Одна из первых классификаций по степени выраженности патологического процесса (стадии) была предложена Э.А.Дрогичиной и Н.Б. Метлиной в 1959 г. Однако в дальнейшем появилась необходимость дифференцированной оценки биологического действия вибрации в зависимости от ее спектра и места приложения. Так, в 1963 г. была предложена классификация Е.Ц. Андреевой-Галаниной и В.Г. Артамоновой. Авторы рассматривали вибрационную болезнь в виде трех форм заболевания :




• вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации;

• вибрационная болезнь от воздействия «комбинированной» вибрации – локальной и общей;

• вибрационная болезнь от общей вибрации.

По степени выраженности патологического процесса условно были выделены 4 стадии заболевания:

1 – начальная (легкие явления)

2 – умеренно выраженная

3 – выраженная

4 – генерализованная (крайне редко)

Помимо стадий, предложено отмечать наиболее типичные синдромы заболевания в зависимости от действующего вибрационного фактора. Это может быть ангиодистонический синдром, чаще при воздействии вибрации высокочастотного спектра, либо полиневропатия от воздействия вибрации с преобладанием в спектре низких частот.



Классификация вибрационной болезни по степени воздействия локальной вибрации

Начальные проявления (1 степени). Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии верхних конечностей.

Умеренно выраженные проявления (2 степени). Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частичными ангиоспазмами пальцев. Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей:

а) с частыми ангиоспазмами пальцев;

б ) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

в ) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миопатозы, миофиброзы, периартрозы, артрозы);

г ) с шейно-плечевой плексопатией;

д ) с церебральным ангиодистоническим синдромом.

Выраженные проявления (3 степени). Синдром сенсорно-моторной полинейропатии верхних конечностей. Синдром энцефалопатии. Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

В классификации вибрационной болезни от общей вибрации выделены 3 степени ее выраженности: начальная, умеренно выраженная и выраженная.

При 1 степени выраженности вибрационной болезни подчеркивалось, что двигательные функции не страдают, в основе ангиодистонического синдрома отмечаются преимущественно периваскулярные нарушения, заболевание имеет функциональный обратимый характер. Ангиодистонический синдром может быть церебральным или периферическим.

При 2 степени выраженности вибрационной болезни отмечаются снижение адаптационных возможностей организма, более четкие симптомы церебрально-периферического ангиодистонического и вегетативно-сенсорного полиневрита (полинейропатии ) с возможными полирадикулярными нарушениями.

При выраженной форме заболевания 3 степени (наблюдается крайне редко) выделяются симптомы дисциркуляторной энцефалопатии, чаще всего в виде синдрома энцефалополинейропатии.

Классификация вибрационной болезни по степени воздействия общей вибрации

Начальные проявления (1 степень). Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический). Вегетативно-вестибулярный синдром. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии нижних конечностей.

Умеренно выраженные проявления (2 степень). Церебрально-периферический ангиодистонический синдром. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:

а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулонейропатии);

б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);

в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром невростении).

Выраженные проявления (3 степень). Синдром сенсорно-моторной полинейропатии. Синдром дискуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополинейропатии). Вибрационная болезнь по степени воздействия локальной вибрации.

Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Основные жалобы при данной форме вибрационной болезни:

• внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма;

• ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (особенно в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;

•общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца, сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.

Обращает на себя внимание характер болей в руках. Боли чаще возникают самопроизвольно, больше беспокоят по утрам, ночью или после работы. По словам больных, через 10–15 мин после начала работы с пневматическими инструментами боли в руках, как правило, исчезают, самочувствие улучшается. Одним из основных симптомов вибрационной болезни являются сосудистые расстройства. Клинически это проявляется в виде ангиодистонического синдрома с признаками ангиоспазма периферических сосудов. Обнаруживаются нарушения гемодинамики в виде изменения артериального давления, минутного и систолического объема кровообращения, упруговязких свойств сосудистой стенки и периферического сопротивления. Сосудистые нарушения могут протекать по типу нейроциркуляторной дистонии, чаще гипертонического характера. Показателями сосудистых расстройств являются также асимметрия артериального давления, положительный синдром Паля, феномен белого пятна, изменение тонуса капилляров – спазм или спастикоатоническое состояние. У некоторых больных можно отметить явления скрытого гипергидроза после болевого раздражения иглой. В выраженных стадиях заболевания сосудистые расстройства могут быть генерализованными.

Один из постоянных показателей наличия вибрационной болезни – расстройство чувствительности. Наиболее резко изменяется вибрационная, болевая и температурная чувствительность, в меньшей степени – тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях.

Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответствует форме и степени выраженности вибрационной болезни. Изменение вибрационной чувствительности можно выявить при помощи камертона С-128 (значительно укорачивается восприятие вибрации – до 5–7 с) или паллестезиометра – специального прибора, позволяющего определить порог вибрационной чувствительности, адаптацию к вибронагрузке, скорость восстановления чувствительности после вибронагрузки.

В зависимости от выраженности вибрационной болезни расстройства болевой чувствительности в виде гиперестезии (в ранних стадиях) и гипестезии могут распространяться не только на пальцы, но и на кисти или захватить нижнюю треть предплечья по типу длинной перчатки. При воздействии вибрации на ноги или в стадии генерализации процесса гипестезия отмечается на стопах и голенях по типу высоких носков. Заметны явления гиперкератоза как на ладонной поверхности кистей, так и на боковых поверхностях пальцев. Иногда гиперкератоз определяется в виде округлых бледных гладких образований на тыле межфаланговых суставов (пахидермии). Нередко может наблюдаться стертость кожного рисунка, особенно на дистальных фалангах. Ногти, как правило, утолщены, деформированы. Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, периартикулярные ткани межфаланговых суставов, сухожилии мышц. В большинстве случаев рентгенологические данные не совпадают с субъективными расстройствами: последние или отсутствуют, или выражены настолько незначительно, что рабочие не обращают на них внимания. Поражения выявляются только при активном рентгенологическом обследовании.

Таким образом, отмеченные симптомы заболевания укладываются в картину вегетативной полинейропатии конечностей, протекающей со своеобразными сосудистыми и трофическими нарушениями. В редких случаях может наблюдаться и поражение периферических двигательных волокон, что сопровождается нерезко выраженной атрофией мелких мышц кистей (тенар, гипотенар, межкостные промежутки).

Все изменения, как правило, протекают на фоне функциональных нарушений ЦНС, которые клинически проявляются, главным образом, вегетативной дисфункцией и астенией. Могут отмечаться и церебральные ангиоспазмы. В большинстве случаев ввиду совместного действия вибрации и шума у работающих возникает неврит слуховых нервов. В начальных стадиях заболевания отмечается лишь легкое понижение воздушной проводимости звуков на высокие тона (4096–8192 Гц), укорочение костной проводимости, при выраженных стадиях страдает слух не только на высоких, но и на низких тонах (64–128 Гц), а также нарушение слуха на шепотную речь.

В клиническом течении вибрационной болезни по степени воздействия локальной вибрации различают 3 степени выраженности. Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения.

Вторая степень – умеренно выраженных проявлений. Количество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и парестезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, которые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата. При проведении лечебно-профилактических мероприятий процесс обратим.

Третья степень – выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда полное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Имеет место склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудоспособности.

Клиническая картина, вызванная длительным воздействием низкочастотной вибрации, проявляется в первую очередь ранними периферическими и церебральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые имеют в основном неспецифический функциональный характер, что обусловливает диагностические трудности. Обычно заболевание развивается исподволь через 5–7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратковременного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях. В клинической картине вибрационной болезни, особенно в начальных стадиях, ведущим становится ангиодистонический синдром, протекающий, как правило, со сенсорной полинейропатией нижних конечностей. Весьма рано возникают функциональные изменения ЦНС. У таких больных наблюдаются повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли с головокружениями, нарушение сна, общее недомогание, а также тремор век и вытянутых пальцев рук, стойкий красный дермографизм, а в некоторых случаях анизорефлексия. У больных с начальными стадиями вибрационной болезни могут наблюдаться повышение активности церулоплазмина и гиперкупремия. Длительное увеличение концентрации меди в крови приводит к нарушению обменных процессов, блокируется активность SH-групп белковых молекул. Нарушается иммунологический гомеостаз, что проявляется снижением содержания комплимента, b-лизинов, бактерицидной активности сыворотки крови, т.е. происходит снижение неспецифической резистентности организма. По мере прогрессирования патологического процесса клиническая симптоматика становится более отчетливой. Известно, что при воздействии общей вибрации отмечаются функциональные изменения центральной и периферической нервной системы по типу ангиодистонического (церебрального и церебрально-периферического) синдрома, вегетативно-вестибулярного синдрома, полинейропатии (сенсорной, редко – сенсомоторной) в сочетании с полирадикулярными нарушениями.

Один из основных признаков данной патологии – вегетативно-вестибулярный синдром, который проявляется в виде несистематизированных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная возбудимость вестибулярного анализатора с наличием положительных лабиринтных проб (отолитовая реакция 2 и 3 степени). Однако эти расстройства обычно выражены нерезко. Иногда возникает дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с расстройствами их регуляции, опущением органов брюшной полости, с раздражением чревного (солнечного) сплетения, развившимися вследствие толчкообразной вибрации. Общая и толчкообразная вибрация оказывает отрицательное влияние на женскую половую сферу, что выражается расстройством менструального цикла в виде альгодисменореи и гиперменореи; возможно обострение воспалительных процессов в женских половых органах. Функциональные расстройства, обусловленные воздействием общей вибрации, обычно длительно остаются компенсированными и, как правило, к инвалидности не приводят.

При каждой из этих форм происходит функциональное изменение нервной системы и снижение работоспособности. Следовательно, вибрационная болезнь, обусловленная воздействием общей вибрации, может проявляться следующими синдромами: церебрально-периферическим, ангиодистоническим, вегетативно-вестибулярным, вегетативно-сенсорной полинейропатией. При умеренно выраженных признаках заболевания (2 степень) синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии может наблюдаться в сочетании с полирадикулярными нарушениями и функциональными изменениями ЦНС. При более выраженных проявлениях болезни возможно развитие сенсомоторной полинейропатии с признаками дисциркуляторной энцефалопатии или диэнцефальной патологии.

При диагностике вибрационной болезни, помимо выяснения анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, необходимо тщательное объективное обследование больного с использованием клинико-физиологических методов. Это особенно важно как при выявлении самых ранних стадий заболевания, функционально компенсированных, «абортивных» форм, так и для выяснения функциональных возможностей организма. Прежде всего, при опросе больного необходимо выяснить характер жалоб и их связь с работой. При жалобах на приступы побеления пальцев необходимо установить их локализацию, продолжительность и чистоту. При осмотре больного обращают внимание на цвет кожных покровов кистей, движения в пальцах, кистях и вообще конечностях. Желательно измерить температуру кожи. Особое внимание следует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствительности, а также костно-суставного аппарата, мышечной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому необходимо проведение паллестезиометрии, альгезиметрии, холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обычно после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8–10°С) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положительной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно 27–31°С, а время восстановления – не более 20 мин. Для оценки состояния нервно-мышечной системы следует применять электромиотонометрию, электромиографию; сердечно-сосудистую, электро-, поли- и механокардиографию, осциллографию. Эти методы хорошо известны в клинической практике.

К выбору лечебных мероприятий необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от формы и степени выраженности заболевания. Лечение нужно начинать на ранних стадиях. Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический.

Соблюдение этиологического принципа заключается в том, что при любых степенях развития вибрационной патологии необходимо временное или постоянное исключение воздействия на организм вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов, таких как значительное физическое напряжение конечностей, подъем и переноска тяжестей, охлаждение, воздействие шума и т.д.

Современное понятие патогенетической терапии включает в себя не только ликвидацию имеющегося в организме «полома», но и активацию саногенетических механизмов. Поэтому патогенетическая терапия должна быть комплексной, состоящей как из медикаментозных, так и из физиотерапевтических воздействий.

Медикаментозное лечение

При вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокирующих веществ (пахикарпин, дифацил, гексаметон) с малыми дозами центральных халинолитиков (аминазин, амизил) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, дротаверин, новокаин). Дифацил назначают в виде 1% раствора по 10 мл внутримышечно (в/м) через день на курс 4–5 инъекций с перерывом 2–3 дня. Всего рекомендуется 2–3 курса лечения. Показано чередование дифацила с новокаином (0,5% раствор) в виде внутривенных инъекций в дозе от 5 до 10 мл через день в течение 10 дней. Новокаин можно назначать и в/м по 5 мл в виде 2% раствора через день, всего 10 инъекций. Аминазин показан по 0,025 г – по 1 таблетке 1 раз в день после еды, лучше на ночь, в течение 10 дней. Амизил назначают внутрь в порошках по 0,001 г 1 раз в день после еды, лучше на ночь, также в течение 10–12 дней. Баметана сульфат применяют также по 1 таблетке (0,025 г) 3–4 раза в день или в/м по 1 мл (50 мг) 2 раза в день. Препарат противопоказан при наличии гипотонии. Пентоксифиллин принимают по 2 драже (0,2 г) 3 раза в день после еды. С успехом применяются бенциклан – по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день, курс – 16 дней; но-шпа (0,02 г) – по 2 таблетки 3 раза в день; курс –16–20 дней. Из антиадренергических веществ рекомендуется метилдофа по 0,25 г 2 раза в день; курс – 15–20 дней под контролем артериального давления.

При вибрационной болезни с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств. Из ганглиолитиков широкую известность получил бензогексоний, относящийся к веществам конкурентного типа, т.е. обладающий структурным сходством с ацетилхолином и предотвращающий возбуждение ганглионарных клеток. Бензогексоний назначают в виде 1% раствора по 1 мл в/м ежедневно в течение 3 нед. или внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течение 20 дней. После приема препарата возможен ортостатический коллапс, поэтому больной должен лежать не менее 1 ч. Эффективен бензогексоний в сочетании с амизолом. Амизил дают в дозе 0,001 г за 30 мин до инъекции бензогексония. При вибрационной болезни с преобладанием трофических нарушений может быть рекомендована гормональная терапия.

В выраженных стадиях заболевания показаны сакроспинальные или паравертебральные блокады в области сегментов С3 и D2 0,25% раствором дифацила (не более 40 мл) или 0,25% раствором новокаина (до 40–50 мл). Хороший результат отмечается и при введении 0,25% раствора ксикаина (лидокаина). Для лечения астеноневротического синдрома используют общепринятые седативные и общеукрепляющие средства, а также биогенные стимуляторы (алоэ, глутаминовая кислота – по 0,25 г 3 раза в день в течение 1 мес). При кардиоваскулярном синдроме вибрационной патологии, помимо общей терапии, следует рекомендовать дибазол, папаверин, келлин, валидол и др., в том числе b-адреноблокаторы.

Из общеукрепляющих медикаментозных средств эффективно введение 40% раствора глюкозы или глюконата кальция, хлорида кальция, небольших доз брома, кофеина. Особое внимание следует уделять активной витаминотерапии. Даже в начальных стадиях при вибрационной болезни наступает нарушение витаминного баланса, главным образом вследствие дефицита витаминов С и группы В, особенно в осенне-зимний период. В связи с этим показано введение 5% раствора витамина С (аскорбиновая кислота) по 1 мл; на курс 20 инъекций; 6% раствора витамина В1 (тиамин) по 1 мл в/м ежедневно, 1 раз в день; на курс 20–25 инъекций; витамина В12 в дозе 300–500 мкг в/м через день (10 инъекций); витамина В6 (пиридоксин) по 1 мл 25% раствора в/м ежедневно; на курс 20 инъекций. С целью профилактики витамины можно назначать только в драже или в порошках. Следует учитывать, что витамины группы В являются сильными сенсибилизаторами и могут вызвать аллергические реакции (особенно витамин В1). В таких случаях рекомендуются десенсибилизирующие препараты: димедрол, дипразин и др. При наклонности к ангиоспазмам показан витамин РР (никотиновая кислота), которая оказывает сосудорасширяющее действие. Однако в некоторых случаях при введении никотиновой кислоты могут наблюдаться парадоксальные явления: вместо ожидаемого расширения сосудов отмечается резкий ангиоспазм. Поэтому никотиновую кислоту лучше вводить в 1-й день в дозе 0,5 мл 1% раствора, а затем при наличии хорошей реакции по 1 мл через день подкожно или в порошках по 0,05–0,1 г внутрь натощак ежедневно в течение 3 нед.

Физиотерапия. Из физических методов лечения наиболее ярко выраженный эффект дает применение электрофореза различных лекарственных веществ. Оба фактора – электрический и фармакологический, действуя на организм одновременно, вызывают не только общую, но и специфическую для каждого лекарственного вещества ответную реакцию. В связи с этим чаще всего применяется электрофорез 5% раствора новокаина или 2% раствора бензогексония на кисти рук или на воротниковую зону. При выраженных сосудистых нарушениях рекомендуются ионные воротники (новокаиновый, кальциевый, бромистый). Концентрация лекарственных растворов должна быть не более 5% для новокаина и 2% для раствора бромида натрия. Новокаин, кальций вводят в организм с положительного полюса, бром – с отрицательного. Сила тока 10–15 А, длительность воздействия 10–15 мин, процедуры проводят через день (15 на курс лечения). При полиневритических синдромах лучший результат наблюдается от применения высокочастотной электротерапии. Назначают электрическое поле УВЧ на воротниковую зону в слаботепловой дозе или даже без ощущения тепла в течение 10 мин, через день; 15 процедур на курс лечения. Рекомендуется также проведение общего ультрафиолетового облучения малыми и субэритемными дозами начиная с 1/4 биодозы. Дозировка каждые 2 дня может быть увеличена на 1/4 биодозы и постепенно доведена до 2–3 биодоз на воротниковую зону. При наличии вегетативного полиневрита ил вегетомиофасцита назначают двух- или четырехкамерные ванны (температура воды 36–37°С) с предварительным нанесением 10% эмульсии нафталанской нефти на конечности на курс лечения 14–15 процедур через день или с перерывом на один день после двух процедур. В случаях поражения опорно-двигательного аппарата рекомендуются грязевые аппликации при температуре не выше 38–40°С по рефлекторно-сегментарной методике, парафиновые аппликации – при 52–55°С, озокеритовые – при 40–45°С. При нейрососудистых расстройствах грязевые аппликации не рекомендуются, так как они могут давать отрицательные результаты.

Хороший терапевтический результат отмечается при применении бальнеологических мероприятий: сероводородных, радоновых, кислородных, азотно-термальных ванн при температуре не выше 37°С и продолжительностью не более 10–15 мин. При осуществлении комплексной терапии большое значение придается лечебной гимнастике, массажу рук и воротниковой зоны, ежедневно гидропроцедурам с самомассажем, климатолечением (аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия). При лечении вибрационной болезни следует уделять внимание диетическому питанию. Учитывая, что даже в ранних стадиях данного заболевания могут наблюдаться изменения жирового, белкового и углеводного обмена, в рацион следует вводить больше углеводов, белков и особенно витаминов. Поступление жиров должно быть ограниченно. В ранних стадиях показано санаторное лечение.







Сейчас читают про: