ДВС-синдром

ДВС-синдром - одна из наиболее частых и рас­пространенных форм патологии гемостаза. Этот сложный патологический процесс характеризу­ется распространенным свертыванием крови и агрегацией клеток крови, вызывающей блокаду микроциркуляции в органах и тканях, множе­ственное микротромбирование мелких сосудов, вследствие чего возникают ишемия и глубокая дисфункция жизненно важных органов. В свя­зи с генерализованным свертыванием крови и агрегацией тромбоцитов развиваются коагулопа-

тия и тромбоцитопения потребления, обуслов­ленные участием факторов свертывания и тром­боцитов в процессе образования множества тром­бов, истощаются как механизмы гемокоагуля-ции (вплоть до полной несвертываемости кро­ви), так и основные физиологические антикоа­гулянты (протеин С, антитромбин III), а также наиболее активная часть циркулирующих тром­боцитов. В микрососудах разрушаются эритро­циты, в мазках крови обнаруживается множе­ство их фрагментов. Все это ведет к развитию так называемого тромбо-геморрагического син­дрома.

ДВС-синдром неспецифичен и универсален. Он возникает при всех тяжелых заболеваниях и терминальных состояниях - тяжелых травмах, ожогах, всех видах шока, сепсисе, внутрисосу-дистом гемолизе (в том числе при переливаниях несовместимой крови), при различных отравле­ниях и укусах ядовитых змей, при осложнени­ях в родах и травматичных хирургических вме­шательствах, а также при многих других видах патологии человека. Если острый ДВС-синдром характерен для всех крайне тяжелых и тер­минальных состояний, то затяжные (хроничес­кие) его формы наблюдаются при зло­качественных новообразованиях, лейкозах, хро­нических воспалительных процессах.

Для ДВС-синдрома характерна полиорганная симптоматика. Важнейшими из них являются поражение и дисфункция органов-мишеней: 1) развитие острой легочной недостаточности (вплоть до легочного дистресс-синдрома); 2) ост­рая почечная, или гепаторенальная, недостаточ­ность со снижением диуреза и уремией; 3) це­ребральная симптоматика, связанная с ишеми­ей мозга; 4) поражение слизистой оболочки же­лудка и кишечника, сопровождающееся обиль­ными кровотечениями, развитием острых гипок-сических язв, вторичным инфицированием орга­низма кишечной микрофлорой; 5) надпочечни-ковая, или плюригландулярная, эндокринная недостаточность с нестабильной гемодинамикой; 6) синдром системной воспалительной реакции с накоплением в крови цитокинов и других ме­таболитов.

Острый и подострый ДВС-синдромы проходят в своей эволюции три фазы: I - стадию гиперко­агуляции, которая тем короче (вплоть до не­скольких минут), чем острее протекает процесс; II - переходную стадию, при которой показа­ния коагуляционных тестов разнонаправлены:

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

одни из них продолжают выявлять гиперкоагу­ляцию, тогда как другие обнаруживают гипоко-агуляцию; III - стадию резко выраженной ги-покоагуляции вплоть до несвертываемости крови. Однако ряд фундаментальных наруше­ний прогрессирует неуклонно однонаправленно, и это наиболее важно. Так, неуклонно снижает­ся содержание в плазме крови важнейших фи­зиологических антикоагулянтов и тромбоцитов, а также некоторых факторов свертывания, оста­ются на высоком уровне и нарастают продукты расщепления фибриногена (пептид А, фибрин-мономеры), РФМК, продукты фибринолиза и D-димер. При успешной компенсации этих нару­шений и прекращении внутрисосудистого свер­тывания крови все эти сдвиги подвергаются об­ратному развитию. Лечение должно быть также направлено на восстановление микроциркуляции в органах и нормализацию их функции.

13.5.7.Тромбофилические состояния

Термином «тромбофилии» обозначаются все наследственные (генетически обусловленные) и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и об­литераций кровеносных сосудов.

Согласно принятой в настоящее время клас­сификации [Баркаган З.С., 1996] тромбофилии подразделяют на ряд основных групп (табл. 64).

В первую группу гематогенных тромбофилии включаются все гемореологические формы, при которых наклонность к тромбозам связана со сгущением крови, повышением ее вязкости, ге-матокритного показателя, содержания гемогло­бина и эритроцитов, а также с изменениями формы и деформируемости эритроцитов (при талассемии и других гемоглобинопатиях). Наи­более характерны такие тромбофилические со­стояния для истинной полицитемии и сгущений крови, связанных с обильной потерей организ­мом воды (интенсивное потоотделение, профуз-ные поносы и т.п.).

Во вторую группу включаются тромбофилии, обусловленные значительным (до 1200 • 10⁹/л.) повышением количества тромбоцитов в крови (эссенциальная тромбоцитемия), а также тром­бозы, связанные с повышенной адгезивностью и агрегацией тромбоцитов (синдром вязких тром­боцитов первичный и при атеросклерозе, диабе­те, приеме противозачаточных гормональных

препаратов и др.). В эту же группу входят тромбо­филии, связанные с гиперпродукцией и повы­шением мультимерности фактора Виллебранда.

В третью группу тромбофилии включают все формы, обусловленные наследственным или при­обретенным дефицитом или аномалиями важней­ших физиологических антикоагулянтов - анти­тромбина III, протеина С, протеина S и TFPI.

К четвертой группе тромбофилии относят формы, обусловленные наследственными анома­лиями плазменных факторов свертывания кро­ви, в силу чего эти факторы утрачивают чув­ствительность к физиологическим антикоагулян­там или к фибринолизу. Наиболее частая из этих форм - аномалия фактора V Лейден, при кото­рой фактор Va утрачивает способность инакти-вироваться протеином С. Эта форма обозначает­ся как резистентность фактора Va к активиро­ванному протеину С. Она очень часта у ев­ропейцев и нередко встречается в российской популяции. Другими достаточно частыми тром-бофилиями этой группы являются аномалии фактора II и ряд аномалий фибриногена (дис-фибриногенемии). Намного реже тромбозы бы­вают связаны с дефицитом или аномалиями фак­тора XII (фактор Хагемана), при которых, как и при дисфибриногенемиях, наблюдается сочета­ние гипокоагуляции с нарушениями фибрино­лиза, формирующими тромбофилическое состо­яние.

Пятая группа тромбофилии представлена ге­нетически обусловленными или приобретенными нарушениями фибринолиза, в основе которых чаще всего лежат недостаточная продукция в эндотелии тканевого плазминогенового актива­тора или аномалии плазминогена.

К шестой группе относят инфекционно-им-мунные и аутоиммунные тромбофилии, среди которых доминирует антифосфолипидный син­дром, при нем нарушается взаимодействие на фосфолипидных мембранах факторов свертыва­ния крови между собой и с физиологическими антикоагулянтами, а также снижается тромбо-резистентность эндотелия. В эту же группу вклю­чают множественные тромбозы и инфаркты ор­ганов при затяжном бактериальном эндокарди­те, миокардиопатиях, ряде вирусно-иммунных заболеваний (в том числе при тромботической тромбоцитопенической пурпуре).

К седьмой группе относят тромбофилии ме­таболического генеза, связанные со снижением

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Важнейшие гематогенные тромбофилии

Таблица 64

Формы тромбофилии

Патогенез

I. Гемореологическая группа II. Формы тромбоцитарного генеза III. Формы, связанные с дефицитом физиологических антикоагулянтов IV. Формы, связанные с аномалиями факторов свертывания V. Нарушения фибринолиза VI. Иммунные и инфекционно-иммунные формы болезнь Бехчета VII. Комплексные нарушения гемостаза метаболического генеза

Полиглобулии, повышение вязкости крови Гипертромбоцитозы и тромбоцитемии, гиперагрегационные формы (синдром вязких тромбоцитов), высокий уровень и мультимерность ФВ Дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, кофактора гепарина II, TFPI, тромбомодулина Фактор V Лейден - АРС резистентность, симптоматические формы АРС резистентности, мутация протромбина G 20210 А, первичная и вторичная гиперактивации фактора VII, дисфибриногенемии Дефицит ТПА, аномалии плазминогена, избыток PAI-1 Антифосфолипидный тромботический синдром, тромбэндокардиты, тромбоваскулиты, миокардиопатии, затяжной септический эндокардит, Гиперлипидемии, гипергомоцистеинемии, диабет I и II типа и др.

антитромботического потенциала эндотелия и комплексными нарушениями во всех звеньях системы гемостаза. В эту группу входят тромбо­филии при гиперлипидемиях, гипергомоцисте-инемиии, диабетической ангиопатии и ряде дру­гих эндокринных нарушений.

В особую группу включают медикаментозные и другие ятрогенные тромбофилии, патогенез которых весьма неоднороден. В частности, сюда входят частые тромбозы при лечении L-acnapa-гиназой и приеме эстрогенных противозачаточ­ных препаратов, гепариновая тромбоцитопения с рикошетными тромбозами, тромбозы сосудов печени при трансплантациях костного мозга и ряд других форм.

Заканчивая рассмотрение тромбофилии, сле­дует особо подчеркнуть, что нельзя ставить знак равенства между понятиями « гиперкоагуляци-онное» и «тромбофилическое» состояние, по­скольку многие виды тромбофилии (при дефи­ците фактора XII, дисфибриногенемиях, анти-фосфолипидном синдроме и др.) протекают со снижением, а не с повышением свертываемости крови и при еще большем числе форм этой пато­логии параметры обычной коагулограммы оста­ются в нормальных пределах. В силу этого рас­познавание различных тромбофилии требует при­менения специальных методов исследования, вы­являющих типичные для каждой из этих форм нарушения гемостаза.

В целом четкое разграничение и диагностика

различных тромбофилии имеют исключительно большое значение, поскольку позволяют прово­дить их дифференцированную профилактику и терапию, а при ряде форм этой патологии осу­ществлять полное излечение больных.

13.6. ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ

13.6.1. Изменение скорости оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в нор­ме составляет: у женщин - от 2 до 15, у мужчин - от 1 до 10 мм/ч, у новорожденных - 2 мм/ч. При многих заболеваниях величина СОЭ может изменяться, что зависит от следующих факто­ров:

1. От изменения соотношения различных фракций белков крови. Увеличение содержания крупнодисперсных белков (глобулины, фибри­ноген) при воспалительных процессах и некото­рых инфекционных заболеваниях ведет к изме­нению СОЭ - слабо заряженные крупнодисперс­ные белки, адсорбируясь на отрицательно заря­женных эритроцитах, уменьшают их поверхно­стный заряд и способствуют тем самым сближе­нию и более быстрому оседанию последних (табл. 65).

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

2. От объема, числа и диаметра эритроцитов. Увеличение замедляет, а уменьшение ускоряет оседание эритроцитов.

3. От содержания холестерина и лецитина в крови. Холестерин, адсорбируясь на эритроци­тах, ускоряет, а лецитин, напротив, замедляет СОЭ.

4. От изменения относительной плотности эритроцитов. При гиперкапнии (асфиксия, сер­дечная декомпенсация) СОЭ замедляется вслед­ствие увеличения диаметра эритроцитов и умень­шения их относительной плотности.

5. От вязкости крови. Гидремия приводит к ускорению оседания эритроцитов, с увеличением вязкости крови (обезвоживание) СОЭ замедля­ется.

Большое влияние на СОЭ оказывают прием некоторых лекарств и терапевтические меропри­ятия. Так, ускорение оседания эритроцитов от­мечается при специфической и неспецифичес­кой раздражающей терапии, вакцинотерапии, переливании крови, длительных приемах соды и т. д. Замедление СОЭ наблюдается при приеме салициловых, ртутных и кальциевых препара­тов, диуретиков, снотворных и противомалярий­ных средств.

В физиологических условиях СОЭ увели­чивается при беременности (во второй половине) и при интенсивной физической работе.

13.6.2. Изменение резистентности эритроцитов

Резистентность эритроцитов - способность их противостоять различным разрушительным воз­действиям: осмотическим, механическим, хими­ческим, физическим и пр. Наибольшее практи-

ческое значение имеет определение осмотичес­кой резистентности - устойчивости эритроцитов в гипотонических растворах.

В гипертонических солевых растворах эрит­роциты теряют воду и сморщиваются, а в гипо­тонических - поглощают воду и набухают. При значительном набухании происходит гемолиз. Изотоническим раствором для эритроцитов яв­ляется 0,85%-ный раствор хлорида натрия. В 0,48-0,44%-ных растворах NaCl разрушаются наименее резистентные эритроциты (минималь­ная осмотическая резистентность, верхняя гра­ница резистентности). При концентрации 0,32-0,28% полностью гемолизируются все эри­троциты (максимальная осмотическая резис­тентность, нижняя граница резистентности).

Уменьшение осмотической резистентности эритроцитов (повышение показателей минималь­ной и максимальной резистентности) наблюда­ется при гемолитической болезни новорожден­ных и наследственном микросфероцитозе, а так­же (в слабой степени выраженности) при токси­козах, бронхопневмониях, гемобластозах, цир­розах печени и др. Увеличение осмотической резистентности эритроцитов имеет место при механической желтухе, в некоторых случаях полицитемии и железодефицитной анемии, а также при гемоглобинозе S и после массивных кровопотерь.

13.6.3. Нарушение белкового состава плазмы крови

В плазме крови человека присутствуют более 200 белков, большая часть из них выделена и описана структурно и функционально. Концен­трации отдельных белков в плазме различны.

Влияние белков плазмы на скорость оседания эритроцитов

Таблица 65

Заболевание

СОЭ

Причина

Острое воспаление

Цирроз печени

Нефротический синдром

Лейкозы

Моноклональные гаммапатии

Анемии

Первичные и вторичные полиэритремии

Криоглобулинемия

Т t t t

t

4 4

Фибриноген Т, альбумин 4 Иммуноглобулины t, альбумин 44 Альбумин 44, эритроциты 4 Фибриноген Т, альбумин 4, эритроциты Иммуноглобулины tt Эритроциты 4 Эритроциты t Моноклональные иммуноглобулины Т

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Количественно наиболее представлен альбумин. Изменения концентрации индивидуальных бел­ков имеют место при многих как физиологичес­ких, так и патологических состояниях, тем не менее биологическое значение этих изменений хорошо изучено лишь для незначительного чис­ла белков.

Большинство белков плазмы представлено гликопротеинами обычно с содержанием угле­водов от 10 до 25%, исключение составляет аль­бумин, который не гликозилирован. Изоэлект-рическая точка большинства белков плазмы на­ходится в диапазоне кислых значений рН, т. е. они движутся к аноду при электрофорезе в ще­лочном буфере.

С клинической точки зрения удобно разде­лять белки по их функции (табл. 66), поэтому специфический индивидуальный белок может быть отнесен более чем к одной группе.

Физиологическая функция белков плазмы состоит в поддержании коллоидно-осмотическо­го давления, буферной емкости плазмы, в осу­ществлении транспорта и депонировании моле­кул липидов, продуктов метаболизма, гормонов, лекарственных веществ и микроэлементов. Бел­ки плазмы выполняют ферментативную функ­цию, иммуноглобулины осуществляют гумораль­ный иммунитет. Компоненты комплемента и СРБ важны для неспецифического иммунитета, осо­бенно в случае бактериальной инфекции. Рав­новесие между факторами и ингибиторами свер­тывания обеспечивает жидкое состояние крови в норме и быстрое свертывание при поврежде­нии. При непосредственном участии белков плаз­мы протекают все физиологические и патофизи­ологические реакции в организме.

Концентрация белка в плазме зависит от ско­рости синтеза, скорости удаления и объема рас-

пределения. Альбумины, а-глобулины и часть Р-глобулинов синтезируются в печени, у-глобу­лины и часть р-глобулинов - в клетках лимфо-идной ткани. Концентрация белка в плазме мо­жет быстро меняться - через 30 мин в положе­нии стоя после длительного лежания она может увеличиться на 10-20%, после венопункции мо­жет измениться в течение нескольких минут. В обоих случаях это связано с перераспределени­ем жидкости между внутрисосудистым простран­ством и интерстицием. Факторы, влияющие на концентрацию белков в плазме, представлены в табл. 67.

Только существенные изменения уровня аль­бумина и иммуноглобулинов оказывают значи­тельный эффект на концентрацию общего белка в сыворотке. За исключением массивных крово­течений или внутривенного введения белков, быстрое увеличение содержания общего белка всегда связано со снижением объема распреде­ления, быстрое снижение - с увеличением объе­ма плазмы. Для анализа этой ситуации следует учитывать показатель гематокрита. Концентра­ция общего белка в плазме также быстро сни­жается при увеличении проницаемости капил­ляров, так как белок способен быстро диффун­дировать в интерстициальное пространство. Это может наблюдаться у больных с сепсисом или генерализованным воспалением. Причины уве­личения и снижения концентрации общего бел­ка в сыворотке представлены в табл. 67.

Гипопротеинемия - уменьшение концентра­ции белков в крови. Существуют различия меж­ду абсолютной гипопротеинемией, например пос­ле увеличения выделением почками альбумина

Белки плазмы крови

Таблица 66

Функциональные группы белков	Пример
Транспортные белки Белки острой фазы Комплемент Факторы свертывания Ферменты Ингибиторы протеиназ Белковые гормоны Иммуноглобулины Белки, поддерживающие онкотическое давление Белки, поддерживающие буферную емкость плазмы	Трансферрин, тироксинсвязывающий белок С-реактивный белок, фибриноген СЗ.С4 Протромбин, фактор VIII, фибриноген Амилаза, ренин,холинэстераза а,-антитрипсин, антитромбин III Инсулин, глюкагон, вазопрессин G,M,A Все белки, особенно альбумин Все белки

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Факторы, влияющие на концентрацию белков плазмы крови

Таблица 67

физиологические факторы
Возраст	Недоношенные 36-60 г/л Новорожденные 46-70 г/л Дети 50-75 г/л Взрослые 64-83 г/л
Пол	Мужские и женские половые гормоны влияют на концентрацию многих белков: а-фетопротеин, ферритин, IgM
Лекарства	Влияние оказывают оральные контрацептивы, тестостерон, фенотиазины, эстрогены
Физическая нагрузка	Активная физическая работа повышает белок до 10%
Генетические факторы	Имеют значение фенотипы, связанные с расовыми различиями, наследственный дефицит отдельных белков
Питание	Влияет на комплемент, преальбумин, ретинолсвязывающий белок
Беременность	Влияет на транспортные белки, существенно меняет а-фетопротеин
Сон	Продолжительный сон может менять концентрацию белков
Окружающая среда	У жителей тропиков уровень иммуноглобулинов выше, чем в зоне с холодным климатом
Патологические факторы
Потери	Патологические потери через поврежденный орган, например при нефротическом синдроме, клубочковой и канальцевой протеинурии, потери через кишечник
Синтез	Синтез белков плазмы нарушается при заболеваниях печени и почек, возможна фенотипическая недостаточность
Изменение объема цирку­лирующей крови	Происходит в результате гипер-, гипогидратации или перераспределения между водными пространствами организма
Катаболизм	Усиливается при воспалении
Скорость утилизации	Меняется при воспалении, заболеваниях почек
Компенсаторные механизмы	Возрастает количество высокомолекулярных белков принефротическом синдроме

при их патологии или в результате нарушения синтеза при хроническом циррозе печени, и от­носительной гипопротеинемией, например в ре­зультате избыточной инфузионной терапии или значительно уменьшенном количестве мочи (оли-гурия, анурия).

Как правило, основной причиной гипопроте-инемии является гипоальбуминемия. Недоста­точный синтез альбумина в печени может быть связан с уменьшенным поступлением аминокис­лот или с повреждением гепатоцитов. Наруше­ние всасывания в кишечнике (синдром мальаб-сорбции) может быть результатом бактериаль­ной или паразитарной (лямблиоз) инфекции, муковисцидоза, колита, дисахаридазной недоста­точности, энтеропатии с потерей белков или дем­пинг-синдрома. Поражение гепатоцитов может

иметь место при циррозе, токсикозе, атрофии, метастазировании или первичном раке печени. Потеря белка возникает при:

- нефротическом синдроме при гломерулонеф-рите (80%), диабете, системной красной волчан­ке и других аутоиммунных заболеваниях, ами-лоидозе, тромбозе почечных вен;

- энтеропатии в результате заболеваний же­лудка или кишечника, колита, полипов, цирку-ляторной недостаточности;

- поражениях кожи: ожоги, дерматоз;

- экссудатах и транссудатах: перитонит, плев­рит, асцит;

- коагулопатии;

- усиленном катаболизме: сепсис, лихорадки, множественные поражения, злокачественные опухоли.

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Клинико-диагностическое значение изменения концентрации общего белка крови

Таблица 68

Повышение концентрации

Снижение концентрации

Дегидратация: недостаточное питье; избыточные потери воды при потоотделении, профузных поносах, болезни Аддисона, диабетическом кетоацидозе Увеличение содержания одного или нескольких специфических белков: острые и хронические инфекции; аутоиммунные болезни; парапротеинемические гемобластомы, (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей); лимфогранулематоз; саркоидоз; активный хронический гепатит; цирроз печени без выраженной печеночноклеточной недостаточности

Пониженный синтез белка: недостаток белка в пище, голодание; мальабсорбция, энтериты, панкреатиты; болезни печени (цирроз, атрофия и др.); длительное лечение кортикостероидами Увеличенные потери белка: гломерулонефрит и другая патология почек; сахарный диабет; асцит, экссудаты и транссудаты; ожоги; кровотечения Повышенный распад белка: тиреотоксикоз; длительная физическая нагрузка; длительная лихорадка; травмы; опухоли Гипергидратация

Гиперпротеинемия - повышение концентра­ции общего белка в крови. Выделяют две основ­ные причины повышения концентрации общего белка в сыворотке крови: уменьшение объема плазмы при дегидратации и повышение содер­жания в плазме одного или нескольких специ­фических белков. В связи с этим проводятся различия между абсолютной гиперпротеинеми-ей, например повышение концентрации имму­ноглобулинов (парапротеинемия), и относитель­ной гиперпротеинемией при дегидратации. Ги­перпротеинемия не может быть результатом уси­ленного синтеза альбумина, поэтому гипераль-буминемия указывает на дегидратацию или ар­тефакты (стаз крови при венопункции).

Выраженное поликлональное увеличение кон­центрации иммуноглобулинов наблюдается при хроническом бактериальном воспалении, обостре­нии вирусных инфекций (в частности, ВИЧ), хронических заболеваниях печени (хронический и подострый гепатит), аутоиммунных болезнях (ревматоидный артрит, дерматомиозит), саркои-дозе. Заподозрить гиперпротеинемию можно при изменении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (табл. 68).

Диспротеинемия означает, что имеются ко­личественные и качественные изменения кон­центрации нормальных белков плазмы, напри­мер при остром воспалении, циррозе печени, болезнях почек, парапротеинемии, опухолях.

Диспротеинемия может быть обусловлена уве­личением или уменьшением концентрации от­дельных групп белков или продукцией новых белков, которые до этого не выявлялись. Дис­протеинемия определяется путем электрофоре­за.

Гипоальбуминемия. Возможные причины гипоальбуминемии представлены в табл. 69.

Известно более 20 генетических вариантов альбумина, что никак не связано со склоннос­тью к заболеваниям. Этот эффект обозначается как бисальбуминемия. Наследственное отсут­ствие альбумина - анальбуминемия - асимпто-матична, может проявляться лишь определен­ной склонностью к отекам.

В клинической практике гипоальбуминемия чаще всего является следствием потери альбу­мина при нефротическом синдроме, гастроэнте­рите, активации катаболизма. При ожоговой болезни гипоальбуминемия развивается вслед­ствие потери жидкости, изменения сосудистой проницаемости, угнетения синтеза. Выраженная гипоальбуминемия наблюдается при портальном циррозе и жировой дистрофии печени, амилои-дозе, кахексии, тяжелых инфекциях, панкреа­тите, коллагенозах.

Гиперальбуминемия может быть либо арте­фактом (в частности, при взятии венозной кро­ви в момент стаза), либо результатом чрезмер­ного внутривенного введения альбумина при

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Таблица 69 Клинико-диагностическое значение изменения содержания альбумина плазмы крови

Функция	Концентрация
Норма	Повышенная	Сниженная
Связывание и транспорт катионов (Cu2*,Zn2t,Ca24), малых и больших анионов, билирубина, жирных кислот, витамина С, лекарств, гормонов щитовидной железы Нормализация онкотического (коллоидно-осмотического) давления Резерв белка (аминокислот)	37-53 г/л	Острое обезвоживание Прием анаболических стероидов	Пониженный синтез,цирроз печени, недоедание, синдром мальабсорбции, анальбуминемия Повышенный катаболизм:травма, инфекция, сепсис, лихорадка, опухоли, гипоксия, синдром Кушинга, гипертиреоз, гиперкортицизм Аномальные потери:шок, кровотече­ние, энтероколиты, нефротический синдром Патологическое распределение:после операционного вмешательства, при ожогах, токсикозе, асците, плеврите

Для прогноза: неблагоприятна пониженная концентрация, в то время как повышение ее указывает на выздоровление.

инфузиях, либо связана с дегидратацией. При некоторых патологических состояниях отмеча­ется повышенный синтез альбумина, однако это, как правило, не приводит к гиперальбуминемии.

Белки острой фазы

В ответ на повреждение при физической трав­ме, ожогах, хирургических операциях, инфек­циях и т.д. в организме развивается комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций (см. так­же гл. 3 и 9). Комплекс местных и системных изменений, возникающих непосредственно вслед за повреждением, в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления (схема 28).

Важнейший аспект острой фазы - радикаль­ное изменение биосинтеза белков в печени. По­нятие «белки острой фазы» объединяет до 30 белков плазмы крови, так или иначе участвую­щих в воспалительном ответе на повреждение. Концентрация белков острой фазы существенно зависит от стадии, течения заболевания и мас­сивности повреждения, что определяет ценность этих тестов для диагностики.

Регуляция и контроль синтеза белков ост­рой фазы. Развитие острой фазы воспалитель­ного ответа инициируется и регулируется рядом медиаторов: цитокинами, анафилоксинами, фак­торами роста и глюкокортикоидами. Некоторые из них выделяются непосредственно в очаге вос­паления активированными макрофагами, лим-

фоцитами, фибробластами и другими клетками и могут оказывать как местное, так и общее воз­действие.

Цитокины обеспечивают своего рода комму­никационную сеть. Регуляция синтеза белков острой фазы - сложный многофакторный меха­низм, отдельный для каждого белка. Каждый из цитокинов выполняет уникальную независи­мую функцию. В общих чертах можно предста­вить, что цитокины действуют как первичные стимуляторы генной экспрессии, глюкокортико-иды и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов.

Как правило, концентрация белков острой фазы меняется в течение первых 24-48 ч. Клас­сически острая фаза длится несколько дней (см. схему 28), что указывает на защитную, гомеос-татическую природу этого важного ответа. Од­нако цикл может быть пролонгирован при про­должении действия повреждающих факторов или при нарушении механизмов контроля и регуля­ции. При нарушении механизмов регуляции ос­трой фазы повреждение тканей может продол­жаться и привести к развитию последующих ос­ложнений, например сердечно-сосудистых забо­леваний, болезней накопления, аутоиммунных заболеваний и коллагенозов.

Характеристика и классификация белков острой фазы. Особенностью большинства бел­ков острой фазы является их неспецифичность и высокая корреляция концентраций в крови с

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Реакции острой фазы воспаления

Схема 28

Повреждающие факторы: хирургическое вмешательство ожог травма

бактериальная инфекция рост и развитие опухоли химические агенты другие

Общая реакция: • боль • ^ температуры • лекоцитоз • ^Fez* и Zn2t в сыворотке • -^секреции гормонов • 4синтеза белков острой фе

S

_--------::: V -----------.......... ' ' Репаративные процессы

Местная реакция:

Острая фаза воспаления

Повреждение и некроз клеток

• изменение просвета кровеносных сосудов

• агрегация тромбоцитов и тромбообразование

• активация нейтрофилов и макрофагов

• освобождение протеаз и других лизосомальных ферментов

• образование кининов.простагландинов и других медиаторов

активностью заболевания, стадией процесса. Это выгодно отличает белки острой фазы от таких показателей, как СОЭ, подсчет количества лей­коцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы. В свя­зи с этим наиболее эффективно использовать тесты на белки острой фазы для мониторинга течения заболеваний, контроля лечения. В то же время диагностическая значимость этих тестов в силу их неспецифичности может быть весьма ограниченной. Концентрация разных белков в условиях повреждения и воспаления варьирует в широких пределах (рис. 129).

К «главным» белкам острой фазы у человека относят С-реактивный белок (СРВ) и амилоид­ный А белок сыворотки крови. Уровень этих белков возрастает при повреждении очень быст­ро (в первые 6-8 ч) и значительно (в 20-100 раз, в отдельных случаях в 1000 раз).

Вторую группу составляют белки, концент­рация которых может увеличиваться существен­но (в 2-5 раз). Тесты на о^-антитрипсин, сц-кис-лый гликопротеин (орозомукоид), гаптоглобин, фибриноген имеют очевидную информативность при многих заболеваниях.

Индивидуальной оценки требует интерпрета­ция результатов измерения концентрации церу-лоплазмина, СЗ- и С4-компонента комплемента, уровень которых увеличивается на 20-60% от исходного и в ряде случаев не превышает диа-

пазона вариации нормальных концентрации этих белков в плазме крови здорового человека.

К так называемым нейтральным реактантам острой фазы относятся белки, концентрация ко­торых может оставаться в пределах нормальных значений, однако они принимают участие в ре­акциях острой фазы воспаления. Это а₂-макро-глобулин, гемопексин, амилоидный Р белок сы­воротки крови, иммуноглобулины.

Содержание «негативных» реактантов острой фазы может снижаться на 30-60%. Наиболее диагностически значимыми из этой группы бел­ков являются альбумин, трансферрин, anoAl-липопротеин, преальбумин. Уменьшение концен­трации отдельных белков в острой фазе воспале­ния может быть обусловлено снижением синте­за, увеличением потребления, изменением их распределения в организме.

При острых воспалительных заболеваниях, сепсисе самым чувствительным и самым быст­рым маркером повреждения является С-реактив­ный белок. Для определения и наблюдения за течением хронических процессов желательно следить за изменением концентрации сразу не­скольких более медленно реагирующих белков -ctj-кислого гликопротеина, сц-антитрипсина. Ис­пользование только одного из маркеров воспа­ления рискованно, так как у разных больных возможен дисгармоничный острофазный ответ.

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Оценка стадии реакции острой фазы

Таблица 70

Стадия	а,- кислый гликопротеин	о^-антитрипсин	СРБ
Реакция острой фазы	Т	t	t
Повышенный уровень кортикостероидов	t	=	=
Повышенный уровень эстрогенов	=	t	=
Начало реакции острой фазы	=	=	t
Стихание реакции острой фазы	t	t	=(T)

В частности, в начальной стадии острого воспа­ления характерно снижение содержания белков, обладающих антипротеазной активностью (cXj-антитрипсин, с^-антихимотрипсин, а₂-макро-глобулин), что связано с высоким их потребле­нием. В последующем отмечается повышение их концентраций, связанное с увеличением синте­за этих белков. Снижение уровней ингибиторов протеиназ при септическом шоке или остром пан­креатите является плохим прогностическим при­знаком. Повышенное потребление гаптоглобина, СЗ-компонента комплемента, фибриногена может указывать на наличие сопутствующего патоло­гического процесса, помимо воспаления.

1 1 1 I Г 10 11 12 13 14

4 Дни

Рис. 129. Динамика изменения концентрации белков острой фазы в плазме крови после травмы, ожога, хирургического вмешательства (в процентах от исходного уровня): 1 - С-реактивный белок, амилоидный А белок сыворотки; 2 - сц-антитрип-син, о^-кислый гликопротеин, гаптоглобин, фибри­ноген; 3 - СЗ- и С4-комплементы, С1-ингибитор, церулоплазмин; 4 - альбумин, преальбумин, транс -феррин, фибронектин, апоА-липопротеин

Одновременное определение нескольких бел­ков позволяет оценить стадию острой фазы, а также реакцию, связанную с эффектами гормо­нов, в частности кортикостероидов и эстрогенов (табл. 70).

Иммуноглобулины (см. также гл. 6)

Иммуноглобулины - группа у-глобулинов с идентичной базовой структурой, но отличающа­яся по иммунологическим, биологическим и физическим свойствам. Синтезируются и секре-тируются они лимфоцитами В-линии. В-лимфо-циты формируются в костном мозге, дозревают в лимфатических узлах и периферической кро­ви, где у них на поверхности развиваются мно­гочисленные рецепторы к иммуноглобулинам. При антигенной стимуляции В-лимфоциты про­дуцируют в основном IgM. При пролиферации В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, которые секретируют в кровь высоко­специфичные антитела класса IgG, способные связывать дополнительное количество антигенов.

IgG - основной класс антител сыворотки. Антитела класса IgG продуцируются в ответ на проникновение в организм большинства бакте­рий и вирусов, способны агрегировать и покры­вать небольшие растворимые белки, такие как бактериальные токсины. Они участвуют в фор­мировании активного иммунитета и иммуноло­гической памяти. К IgG относятся изоиммунные антирезус и групповые иммунные антитела не­полного характера, изоиммунные противолейко-цитарные антитела лейкоагглютинирующего характера, аутоиммунные тепловые противоэрит-роцитарные антитела. Антитела класса IgG ак­тивируют систему комплемента, связываются с антигенами на клеточной поверхности, представ­ляя эти клетки для фагоцитоза (опсонизация). IgG, как самые мелкие иммуноглобулины, мо­гут проникать через плацентарный барьер из

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

крови матери в кровь плода. Так как до рожде­ния существенной продукции антител не проис­ходит (рис. 130) - для этого нужен контакт с чужеродным агентом - IgG матери служат важ­ным механизмом защиты новорожденного от ин­фекции.

IgA составляют 10-15% иммуноглобулинов
сыворотки, они могут представлять собой как
мономеры, так и полимеры. Вторая и, вероятно,
наиболее форма IgA - это секреторные

IgA. Они содержатся в различного рода продук­тах внешней секреции (слезная жидкость, слю­на, пот, слизь бронхиального и кишечного эпи­телия). Секреторные IgA - это первая линия за­щиты против бактериальных и вирусных анти­генов. Они отвечают за местную защитную ре­акцию против антигенов, контактирующих со слизистыми оболочками. В частности, в желу­дочно-кишечном тракте лимфоциты и макрофа­ги ассоциированы с эпителиальными клетками, они и лимфатические узлы мезентерия обеспе­чивают локальный иммунный ответ на пищевые антигены и бактерии кишечника. Секреторные IgA, продуцируемые В-клетками, внутри слизи­стого слоя селективно связываются с бактерия­ми и предупреждают их адгезию к стенке. Тем самым обеспечивается защита организма от про­никновения внутрь бактерий из кишечника. Присутствие IgA в грудном молоке защищает новорожденных от кишечной инфекции.

IgM - самые крупные антитела. Этот класс представлен антителами, синтез которых начи­нается до рождения ребенка. IgM первыми по­являются в сыворотке после введения антигена. Антитела обладают высокой комплементарной активностью. В-лимфоциты имеют поверхност­ные рецепторы и секретируют IgM первыми -«первичный ответ» на антиген. После трансфор­мации В-лимфоцита в плазматическую клетку следующие стимуляции тем же самым антиге­ном вызывают выраженный «вторичный ответ», теперь уже с секрецией IgG плазматическими клетками.

IgM способны нейтрализовать инородные ча­стицы и, благодаря наличию множественных участков связывания, вызывать агглютинацию клеток. К IgM принадлежат антимикробные ан­титела, антитела системы групп крови АВО, хо-лодовые аутоиммунные противоэритроцитарные антитела, ревматоидные факторы и, по-видимо­му, изо- и аутолимфоцитотоксины. IgM способ-

ны эффективно активировать систему компле­мента. Из-за больших размеров IgM не могут попасть в межклеточное пространство и фильт­роваться в клубочках почек.

IgE - мономерные иммуноглобулины, к ним относятся главным образом антитела-реагины. Они функционируют как связанные с клетками рецепторы антигенов. IgE соединяются со спе­циальными рецепторами на поверхности базо-фильных гранулоцитов и тучных клеток. Когда IgE встречается с соответствующим антигеном, клетка-носитель этого иммуноглобулина секре-тирует гистамин и другие вазоактивные веще­ства, вызывающие аллергическую реакцию. IgE участвуют в процессах, вызывающих бронхиаль­ную астму, экзему и другие аллергические забо­левания.

Гипогаммаглобулинемия

Гипогаммаглобулинемия у новорожденных,

Физиологическая гипогаммаглобулинемия име­ет место у новорожденных (см. рис. 130). Кон­такт новорожденных с антигенами стимулирует В-лимфоциты, которые начинают активно про­дуцировать IgM. После трансформации в плаз­матические клетки начинается синтез и секре­ция IgG и IgA. Этот процесс происходит с одно­временным снижением содержания материнских IgG, поэтому у детей уровень IgG минимален в возрасте 3 мес. В связи с этим особенно сильно подвержены инфекциям две группы детей: не­доношенные, так как у них меньше, чем у доно-

% 1д от уровня у взрослых

100-

50-

Рождение

0 if 6 12 18

i_gG |_gG Возраст, мес

ребенка матери

Рис. 130. Изменение концентрации иммуноглобули­нов в сыворотке у новорожденных

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

шенных, материнских IgG, и дети, у которых происходит временная задержка синтеза IgG. В этом случае требуется вмешательство, направ­ленное на активацию синтеза IgG.

Патологическая гипогаммаглобулинемия. Патологическая гипогаммаглобулинемия как у детей, так и у взрослых может быть и врожден­ной, и приобретенной. В обоих случаях это со­провождается иммунодефицитом. Иммунная ре­акция определяется четырьмя основными комп­лексными системами: 1) гуморальными антите­лами (иммуноглобулинами), секретируемыми В-лимфоцитами; 2) клеточным иммунитетом, обеспечиваемым Т-лимфоцитами; 3) фагоцитами-макрофагами; 4) комплементом. По крайней мере две из этих систем неспецифичны и не имеют иммунологической памяти на антиген. Первая и четвертая системы представлены плазменны­ми белками.

Врожденные дефекты иммунной системы до­статочно редки. Они могут затрагивать В- и/или Т-клетки, фагоциты или систему комплемента. Из них примерно 50-75% приходится на нару­шения образования иммуноглобулинов, 5-10% на клеточные иммунодефициты, 10-25% на ком­бинированные иммунодефициты и около 1-2% на нарушения фагоцитоза и системы комплемен­та. Неверно ставить диагноз иммунодефицита только на основании определения уменьшения в сыворотке содержания IgG, IgA, IgM, следует провести сопоставление лабораторных и клини­ческих данных, включая анализ частых, особен­но инфекционных заболеваний. В то же время ранняя постановка диагноза необходима для ле­чения больных с иммунодефицитами, это наи­более важно для детей.

Приобретенных иммунодефицитов значи­тельно больше, чем врожденных. При злокаче­ственных лимфомах и опухолях, болезни Ходж-кина, хроническом лимфолейкозе, плазмоцито-ме нарушается гуморальный и клеточный им­мунитет. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке может быть снижена в разной степе­ни, а иногда и увеличена. Лечение цитостатика-ми, стероидными гормонами, глюкокортикоида-ми, рентгеновское облучение, ионизирующая радиация влияют на образование иммуноглобу­линов. Иммуносупрессоры используются после операций трансплантации, они могут уменьшать уровень иммуноглобулинов сыворотки.

Нарушения иммунитета с уменьшением кон-

центрации иммуноглобулинов в сыворотке мо­гут возникнуть после массивных потерь белка, в частности при обширных ожогах, заболевани­ях почек, эксфолиативном дерматите, белокте-ряющих энтеропатиях. Тяжелые травмы, серь­езные оперативные вмешательства, массивные трансфузии, недоедание, угнетение иммунореак-тивной ткани токсикоинфекционным воздействи­ем (длительные хронические инфекции, амило-идоз, острая атрофия печени), злокачественные поражения лимфоплазмацитарной системы (ми-елома, лимфолейкозы, миелолейкоз) также мо­гут привести к иммунодефицитам.

Среди приобретенных иммунодефицитов осо­бое место занимает СПИД (синдром приобретен­ного иммунодефицита), вызываемый ВИЧ (ви­рус иммунодефицита человека). При этом агам-маглобулинемия может возникнуть только у де­тей и схожа с некоторыми формами врожденно­го иммунодефицита. У взрослых при СПИДе, как правило, имеет место гипергаммаглобулинемия с различными нарушениями иммунной системы.

Гипергаммаглобулинемия

Гипергаммаглобулинемия возможна при по­вышенном синтезе антител как при острых, так и при хронических инфекционных заболевани­ях. Нарастает содержание иммуноглобулинов всех классов, но преобладают IgG. Концентра­ция иммуноглобулинов увеличивается при всех бактериальных (стафилококковые, стрептокок­ковые, пневмококковые) инфекциях, сепсисе, рожистом воспалении, скарлатине, ангине, пио­дермии, инфекционном мононуклеозе, красну­хе, хронических инфекциях (бруцеллез и др.), паразитарных заболеваниях (малярия, кала-азар, эхинококкоз печени, легких). Предпочтительное повышение уровня IgG имеет место при аутоим-муных заболеваниях; IgA - при инфекционных поражениях кожи, желудка, дыхательных пу­тей, почек; IgM - при первичной вирусной ин­фекции и паразитарных инфекциях с накопле­нием паразита в крови (малярия).

Парапротеины (моноклональные иммуноглобулины)

Парапротеины (моноклональные иммуно­глобулины) - это иммуноглобулины или их фраг­менты, вырабатываемые плазматическими клет­ками, которые образуют из одной специфичес-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Проявление дефицита иммуноглобулинов

Таблица 71

Заболеваемость	Обычно дети начинают болеть инфекционными заболеваниями в конце 1-го года жизни, когда исчезает материнский иммунитет
Патогены	Бактерии: pneumococci, Haemophilus influenzae, meningococci
Инфекционные болезни	Пневмонии, синуситы, отиты, менингиты, сепсис, понос, вирусный гепатит, энтеровирусный энцефалит
Типичные клинические признаки	Гипоплазия или атрезия лимфоидных органов (миндалин, лимфатических узлов)
Радиологическое исследование	Аденоидная гипоплазия
Типичный лабораторный признак	Снижение СОЭ, несмотря на инфекции

Парапротеины при множественной миеломе

Таблица 72

Белок	Частота встречае­мости, %	Присутствие в моче белка Бенс-Джонса,%	Примечание
IgG			Пациенты устойчивы к иммунодефициту, парапротеинемия бывает очень высокой
igA			Тенденция к гиперкальциемии и амилоидозу
igD			Часты внекостные поражения, амилоидоз, почечная недостаточность, в половине случаев увеличены лимфоузлы, селезенка, печень. Плохой прогноз
igM			Часто увеличена вязкость крови
igE	0,1	В большинстве	-
Только белок Бенс-Джонса			Часто развиваются почечная недостаточность, амилоидоз, повреждения костей. Плохой прогноз

кой клетки линии В-лимфоцитов (моноклон). Па­рапротеины часто не способны выполнять функ­цию антител. Парапротеины обычно структурно однородны, т. е. молекула состоит из тяжелых или легких цепей одного типа, иногда они со­стоят только из отдельных легких цепей (каппа или лямбда) или только из тяжелых цепей (фраг­ментов иммуноглобулинов). Класс и тип не ме­няются в течение болезни. Так как все молеку­лы идентичны, то парапротеины определяются при электрофорезе белков по наличию узкого пика (М-градиента). Часто при электрофорезе вы­является более чем одна полоса парапротеинов, встречаются двойные М-градиенты и поликло-нальные гаммапатии. Миграция М-градиента может быть обусловлена присутствием фрагмен­тов IgG или IgM, полимеризацией иммуногло­булинов или образованием комплексов иммуно­глобулинов с другими белками плазмы.

Парапротеины (обычно IgG или IgM) встре­чаются наиболее часто при множественной мие­ломе, при таких системных заболеваниях им-

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

мунной системы, как макроглобулинемия Валь-денстрема, острый плазмобластный лейкоз, бо­лезни тяжелых цепей, лимфомы с парапротеи-немией и др.

Множественная миелома имеет место при диссеминированной злокачественной пролифера­ции клона В-лимфоцитов на уровне плазмати­ческих клеток. Множественная миелома состав­ляет около 1% всех злокачественных новообра­зований, частота встречаемости миеломной бо­лезни колеблется в разных этнических группах от 1 до 10 на 100 000 населения. Плазматичес­кие клетки наиболее часто пролиферируют диф-фузно по костному мозгу, но иногда формируют солитарную опухоль, называемую плазмоцито-мой. Из-за остеолитических повреждений раз­виваются тромбоцитопения, анемия и лейкопе­ния. Одновременно подавляется формирование нормальных плазматических клеток, поэтому не образуются другие иммуноглобулины, развива­ется синдром возвратных инфекций.

При выявлении на электрофорезе сыворотки

24 |.1к.п>5.12

парапротеинов обязательным является электро-форетическое исследование мочи. Примерно в 20% случаев миеломной болезни опухоль про­дуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов (табл. 72), которые из-за низкой молекулярной массы быстро фильтруются в почках и могут не обнаруживаться в сыворотке, но будут присут­ствовать в моче.

Для подтверждения диагноза в моче методом электрофореза определяют белок Бенс-Джонса, который располагается недалеко от старта соот­ветственно М-градиенту в сыворотке, между у- и (3- глобулинами. Белком Бенс-Джонса на­званы легкие цепи иммуноглобулинов, присут­ствующие в моче (Бенс-Джонс первым описал эти белки), они накапливаются примерно в 75% всех случаев миеломной болезни.

Макроглобулинемия Вальденстрема - опу­холь В-лимфоцитов, парапротеины при этом яв­ляются моноклональными IgM. Из-за накопле­ния высокомолекулярных белков характерны повышение вязкости крови, нарушение микро­циркуляции, сладж-синдром, предрасположен­ность к тромбозам, геморрагический синдром. Болеют преимущественно мужчины после 60 лет. Картина крови характеризуется анемией, в па­тогенезе которой играют роль опухолевое подав­ление эритропоэза, кровопотери, нередко наблю­дается лейкопения с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитопения присоединяется по мере про-грессирования заболевания. СОЭ всегда резко увеличена, в сыворотке гиперпротеинемия, а на электрофореграмме - М-градиент за счет IgM. В моче белок Бенс-Джонса встречается примерно в 80% случаев, но количество его значительно меньше, чем при множественной миеломе. Лим­фатические железы и селезенка увеличены, но лимфоидная инфильтрация прогрессирует, как правило, относительно медленно. Проявления болезни исчезают при заменной трансфузии.

Болезни тяжелых цепей представляют собой В-клеточные лимфатические опухоли с разнооб­разной клинической и морфологической карти­ной и секрецией фрагментов тяжелых цепей раз­личных классов иммуноглобулинов. Это обычно

а-цепи, но могут также быть у- или ц-цепи. Вы­деляют две формы течения болезни: абдоминаль­ную и легочную. Абдоминальная форма харак­теризуется диффузной инфильтрацией слизис­той тонкой кишки и мезентериальных лимфа­тических узлов лимфоидными и плазматически­ми клетками, макрофагами, тучными клетками. Поражение желудочно-кишечного тракта приво­дит к атрофии ворсинчатого эпителия и разви­тию синдрома мальабсорбции. Легочная форма протекает с бронхопульмональными поражени­ями и медиастинальной лимфаденопатией. Про-теинурия отсутствует. Диагностика основана на иммунохимическом анализе сывороточных бел­ков, позволяющем выявить тяжелые цепи им­муноглобулинов.

Криоглобулины

Криоглобулины - патологические белки плаз­мы (10-80 мг/мл), обладающие свойством пре­вращения в желеобразное состояние при темпе­ратуре ниже 37'С. Большинство криоглобулинов - это комплексы поликлональных иммуноглобу­линов, в состав которых примерно наполовину входят моноклональные иммуноглобулины. Обычно это IgM. Криоглобулины могут появить­ся при макроглобулинемии Вальденстрема, ми­еломе, хроническом лимфолейкозе, инфекцион­ных заболеваниях (мононуклеоз, сифилис, ту­беркулез, лепра), вирусных, аутоиммунных за­болеваниях, циррозе печени, паразитозах, кол-лагенозах, при опухолевой трансформации кле­ток. С криоглобулином связаны синдромы холо-довой непереносимости, повышение вязкости крови, образование иммунных комплексов с фак­торами I, II, V, VII свертывания крови, что мо­жет сопровождаться кровоточивостью, актива­цией системы комплемента, вызывать пораже­ние почек и гемолиз эритроцитов. Количество криоглобулинов определяют по отношению объе­ма преципитированного глобулина к общему объему сыворотки.

Комплемент (см. разд. 3.2.2)

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ