Глава 13 патофизиология системы крови

Патологические сдвиги в системе крови вы­являются при морфологических и фун­кциональных нарушениях в органах, прини­мающих участие в процессах гемопоэза и крове-разрушения, а также при расстройстве регуля­ции их в результате прямого действия на кровь различных повреждающих факторов, при ряде инфекционных заболеваний и собственно болез­нях системы крови.

13.1. ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА КРОВИ

Общее количество крови взрослого человека составляет у мужчин 5,2 л, у женщин - 3,9 л (около 6-7,5% массы тела), большая часть кото­рой находится в циркуляции (ОЦК = 3,5-4,0 л), меньшая - в депонированном состоянии.

Периферическая кровь состоит из форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоци­ты) и жидкой части - плазмы в соотношении 45:55.

13.1.1. Гиперволемия

Гиперволемия - увеличение общего объема крови. Различают три формы гиперволемии (табл. 57).

Гиперволемия простая, когда при увеличении общего объема крови сохраняется нормальное соотношение между объемами фор­менных элементов и плазмы. Наблюдается в ран­ние сроки после переливания большого количе­ства крови, при интенсивной физической рабо­те, когда в сосудистое русло поступают депони­рованная кровь и тканевая жидкость, при высо­кой температуре окружающей среды.

Гиперволемия олигоцитеми-ч е с к а я, когда увеличение общего объема крови связано с увеличением объема плазмы крови (гидремия). Наблюдается при нарушениях выведения воды из организма (диффузный

гломерулонефрит, острая и хроническая почеч­ная недостаточность), при сердечной недостаточ­ности в период схождения отеков, при схожде­нии почечных отеков, после введения кровеза-меняющих жидкостей (кратковременная гипер­волемия).

Гиперволемия полицитеми-ч е с к а я, когда увеличение общего объема кро­ви связано с преимущественным увеличением ко­личества эритроцитов. Наблюдается при гипок-сиях различного генеза - у жителей высокого­рья (понижение атмосферного давления), у боль­ных с эмфиземой легких и врожденными поро­ками сердца (как компенсаторная реакция кост­ного мозга на гипоксию). При эритремии - од­ном из вариантов хронического лейкоза, харак­теризующегося повышенной продукцией эрит­роцитов, которая обусловлена дефектом клетки-предшественницы миелопоэза (рис. 118, вклей­ка), объем циркулирующей крови может возра­сти на 40-60% за счет увеличения массы эрит­роцитов.

13.1.2. Гиповолемия

Гиповолемия (или олигемия) - уменьшение общего объема крови - может встречаться в трех вариантах.

Гиповолемия простая, когда при уменьшении общего объема крови пропорцио­нально уменьшается количество плазмы и кле­точных элементов. Наблюдается в ранние сроки после кровопотери.

Гиповолемия полицитемичес-к а я, когда уменьшение общего объема крови связано с уменьшением объема ее плазмы, при этом имеют место относительное увеличение со­держания эритроцитов в 1 млл, сгущение и по­вышение вязкости крови. Развивается при обез­воживании организма (профузные поносы и рво­та, перегревание организма, интенсивное пото­отделение, отек легких, ожоговый шок).

Гиповолемия олигоцитеми-

Часть III, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Типовые формы изменения объема циркулирующей крови и гематокрита

Таблица 57

Вид нарушения	Показатель
Объем циркулирующей крови,% от массы тела	Гематокрит,%
Нормоволемия простая (нормоцитемическая)	6,9-7,5	40-45
Нормоволемия олигоцитемическая	6,9-7,5	< 40
Нормоволемия полицитемическая	6,9-7,5	>45
Гиперволемия простая (нормоцитемическая)	>7,5	40-45
Гиперволемия олигоцитемическая	>7,5	< 40
Гиперволемия полицитемическая	>7,5	>45
Гиповолемия простая (нормоцитемическая)	< 6,9	40-45
Гиповолемия олигоцитемическая	< 6,9	< 40
Гиповолемия полицитемическая	<6,9	>45

ч е с к а я, при которой уменьшение объема кро­ви связано главным образом с уменьшением со­держания эритроцитов. Наблюдается после ост­рых кровопотерь, при анемиях, когда объем кро­ви восстанавливается за счет поступления в со­судистое русло тканевой жидкости (олигоците­мическая нормоволемия).

13.1.3. Кровопотеря

Выхождение значительного количества кро­ви из сосудистого русла возникает в результате нарушения целостности стенки кровеносных со­судов вследствие травмы, болезни или оператив­ного вмешательства и характеризуется сложным комплексом патологических и компенсаторно-приспособительных реакций организма (схема 26).

В механизме расстройства функций организ­ма при кровопотере основную роль играют сле­дующие факторы: уменьшение объема циркули­рующей крови, падение артериального давления, гипоксемия, гипоксия органов и тканей.

Кровопотеря является мощным стрессовым воздействием, активирующим симпатоадренало-вую систему. Выраженность ответной реакции организма при этом зависит от скорости и объе­ма кровопотери.

Одномоментная кровопотеря в объеме 10-15% всей массы крови у взрослого человека не вызы­вает опасных для жизни гемодинамических на­рушений. Выброс надпочечниками катехолами-нов приводит к уменьшению объема сосудисто­го русла вследствие спазма емкостных сосудов

кожи, легких, органов желудочно-кишечного тракта и т.д., что, наряду с мобилизацией в кро­воток межтканевой жидкости, компенсирует возникающий в условиях легкой кровопотери дефицит ОЦК. В результате наступающей «цен­трализации кровообращения» кровоток в жиз­ненно важных органах (головной мозг, сердце) остается, как правило, на нормальном уровне.

В случае острой кровопотери (более 15% ОЦК) значительно сокращается венозный приток к правому сердцу, что, в свою очередь, приводит к уменьшению сердечного выброса, прогрессиру­ющему падению артериального давления и за­медлению кровотока. В ответ на снижение пока­зателей центральной гемодинамики возникает системная вазоконстрикция, происходит выброс депонированной крови, развивается тахикардия, включается ряд других механизмов компенсации гиповолемии, что до определенного времени (до тех пор пока кровопотеря не превысит 40-45% ОЦК) позволяет поддерживать артериальное дав­ление на субкритическом уровне (90-85/45-40 мм рт. ст.).

Продолжающееся кровотечение приводит к истощению всех адаптационных систем организ­ма, участвующих в борьбе с гиповолемией, - раз­вивается геморрагический шок. Защитные реф­лексы системы макроциркуляции при этом ока­зываются уже недостаточными для обеспечения адекватного сердечного выброса, вследствие чего систолическое давление быстро падает до кри­тических цифр (50-40 мм рт. ст.). В конечном счете нарушается кровоснабжение органов и си­стем организма, развивается кислородное голо-

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Основные нарушения функции органов и систем при острой кровопотере (по В. Н. Шабалину, Н. И. Кочетыгову)

Схема 26

Кровопотеря

Образование токсических веществ

Нарушение ОЦК

Уменьшение венозного возврата

i ~

Падение сердечного выброса

Нарушение сверты­вающей системы крови

Нарушение функции ЦНС

I...

Нарушение функций эндокринной системы

Понижение сократительной способности миокарда

1 1 1 1

Уменьшение системного транспорта кислорода

Нарушение углеводного и белкового обмена

Нарушение функции почек

Нарушение водноэлектро-литного баланса

Ухудшение реологических свойств крови

Понижение доставки кислорода к тканям

Повреждение лизосом,поступление!

протеолитических ферментов

в кровь

" Т I

Нарушение микроциркуляции

Гипоксия тканей

т

Метаболический ацидоз

I

дание и наступает смерть в связи с параличом дыхательного центра и остановкой сердца.

Основным звеном патогенеза необратимой ста­дии геморрагического шока является де­компенсация кровообращения в микроциркуля-торном русле. Нарушение системы микроцирку­ляции имеет место уже на ранних стадиях раз­вития гиповолемии. Длительный спазм емкост­ных и артериальных сосудов, усугубленный про­грессирующим снижением артериального давле­ния при непрекращающемся кровотечении, рано или поздно приводит к полной остановке микро­циркуляции. Наступает стаз, в спазмированных капиллярах образуются агрегаты эритроцитов. Возникающие в динамике кровопотери умень­шение и замедление кровотока сопровождаются повышением концентрации фибриногена и гло­булинов плазмы крови, что увеличивает ее вяз­кость и способствует агрегации эритроцитов. В результате быстро возрастает уровень токсичес­ких продуктов метаболизма, который становится

анаэробным. Метаболический ацидоз в извест­ной степени компенсируется дыхательным ал­калозом, развивающимся, в свою очередь, вслед­ствие рефлекторно возникающей гипервентиля­ции. Грубые нарушения сосудистой микроцир­куляции и поступление в кровь иедоокисленных продуктов обмена могут привести к необрати­мым изменениям в печени и почках, а также пагубно сказаться на функционировании сердеч­ной мышцы даже в период компенсируемой ги­поволемии.

В случае своевременной остановки крово­течения и выживания организма непосред­ственно после кровопотери восстановление ут­раченного объема крови обеспечивается главным образом за счет активного поступления в сосу­дистое русло тканевой жидкости. Удержанию жидкости в кровеносном русле и наступающему при этом увеличению ОЦК способствуют воспол­нение дефицита белков плазмы (за счет мобилиза­ции лимфы), являющихся наряду с электро-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

литами основными водосвязывающими структу­рами крови, а также повышение выделения ан­тидиуретического гормона и альдостерона.

Компенсаторная аутогемодилюция неизбеж­но приводит к снижению дыхательной емкости крови вследствие уменьшения содержания эрит­роцитов. В то же время газотранспортная функ­ция крови существенно не страдает даже при потере до 50% ОЦК, так как для поддержания жизни достаточно и трети имеющегося в норме гемоглобина. В связи с этим уменьшение кисло­родной емкости крови при кровопотере не имеет решающего значения для организма. Уже в пер­вые часы после кровотечения печень начинает активно продуцировать белки, которые поступа­ют в кровоток и повышают онкотическое давле­ние крови.

Острая кровопотеря до 15-22% ОЦК условно считается легкой, до 25-35% ОЦК - средней сте­пени тяжести, до 50% ОЦК - тяжелой. Исход кровотечений определяется также состоянием реактивности организма - совершенством систем адаптации, полом, возрастом, сопутствующими заболеваниями и т. д. Дети, особенно новорож­денные и грудного возраста, переносят кровопо-терю значительно тяжелее, чем взрослые.

Внезапная потеря 50% ОЦК является смер­тельной, а медленная (в течение нескольких дней) кровопотеря такого же объема крови мо­жет и не привести к летальному исходу, так как успевают включиться механизмы адаптации. Острые кровопотери до 25-50% ОЦК рассматри­ваются как угрожающие для жизни в связи с возможностью развития геморрагического шока. При этом особенно опасны кровотечения из ар­терий.

13.2. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ

О СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ

КЛЕТКАХ И

ГЕМОПОЭЗИНДУЦИРУЮЩЕМ

МИКРООКРУЖЕНИИ

Стволовая кроветворная клетка (СКК). СКК - родоначальная клетка кроветворной системы. Популяция СКК гетерогенна. По степени диф­ференцированное™ и пролиферативному потен­циалу выделяют полипотентные стволовые, по­лустволовые и коммитированные клетки-пред­шественницы.

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Полипотентные стволовые кроветворные клетки (ПСКК). Обладают высоким, но не без­граничным пролиферативным потенциалом, спо­собностью к дифференцировке в различных на­правлениях.

Еще со времен А.А. Максимова (1923) при­знавалось, что стволовая клетка полипотентна и что ее дифференцировка в определенном направ­лении осуществляется под влиянием воздей­ствий, обусловливающих ее трансформацию в сторону миелоидных, эритроидных, лимфоидных и мегакариоцитарных форм. Установлено, что стволовая клетка иммунокомпетентна и способ­на образовывать клетки иммунного ответа.

Считается, что стволовые клетки находятся в костном мозге (1 на 8000 кроветворных клеток, 30 • 10³ на мышь), являющемся основным их по­ставщиком в постэмбриональный период. Из костного мозга стволовые клетки могут посту­пать в кровь и циркулировать в кровяном рус­ле; не исключена возможность их поступления и из селезенки [Бутенко З.А., 1978]. В тимусе и лимфатических узлах стволовые клетки отсутст­вуют.

Проблема превращения ПСКК в коммитиро­ванные клетки-предшественницы окончательно не решена. Согласно стохастической модели кро­ветворения [Till J.E. et al., 1964] процесс ком-митирования происходит случайно и не зависит от внешних воздействий. В то же время созрева­ние ПСКК в зрелые элементы протекает под вли­янием гемопоэзиндуцирующего микроокружения (ГИМ) [Trentin J. J., 1976].

Согласно гипотезе «ниш» в кроветворной тка­ни существуют специализированные образова­ния, в которых ПСКК находятся в затормо­женном состоянии и не реагируют на действие внешних стимулов [Schofield R., 1978]. После покидания ниши стволовые клетки попадают под влияние гемопоэтических факторов и необрати­мо дифференцируются. При этом модель пред­полагает, что процесс выхода родоначальных элементов из данных образований происходит случайно.

Вышесказанному принципиально не противо­речит и теория клональной сукцессии [Кау, 1965], согласно которой стволовые кроветворные клетки обладают высоким, но не безграничным пролиферативным потенциалом.

ПСКК закладываются только в эмбриогенезе и расходуются последовательно, образуя сменя-

ющие друг друга клеточные клоны, аналогично тому, как это происходит в яичниках [Чертков И.Л., Дризе Н.И., 1998]. Считается, что на всех кроветворных территориях в течение жизни мыши функционирует около 6000 клонов [Дри­зе Н.И. и соавт., 1999].

У человека ПСКК выявляются во фракциях клеток, содержащих маркер примитивных кле­ток CD 34(4-). При этом ПСКК имеют следую­щий антигенный фенотип - CD34+CD33-Line-kit+CD42+CD38-HLA-DR+ [Воробьев А.И. и со­авт., 1995].

Большинство полипотентных клеток находит­ся вне митотического цикла в стадии покоя - G₀; многие из стволовых клеток существуют в кон­це G -фазы клеточного цикла и потому очень бы­стро могут перейти в фазу синтеза ДНК, S-фазу [Чертков И.Л., 1976].

Показано, что из одной начавшей дифферен-цировку стволовой клетки может образовывать­ся около 1 млн зрелых эритроидных и 100 тыс. гранулоцитов и макрофагов.

Обобщая сведения, касающиеся морфологи­ческой характеристики стволовых кроветворных клеток, З.А. Бутенко (1978) считает, что такая клетка является округлым мононуклеаром, от­носительно небольшого размера (8-10 мкм), не прилипающая и не обладающая фагоцитарной активностью, с большим ядерно-цитоплазмати-ческим отношением. По своей структуре в све­товом и электронном микроскопах полипотент-ная стволовая клетка близка к костномозговому лимфоциту.

Колониеобразующие единицы селезенки (КОЕс). Первый метод, позволивший по суще­ству доказать наличие в кроветворной ткани ПСКК, был предложен в 1961 г. J.E. Till и Е.А. McCulloch. Была продемонстрирована способ­ность кроветворных клеток при трансплантации их смертельно облученным мышам образовывать колонии в селезенке. Каждая такая колония представляет собой клон-потомство одной клет­ки - колониеобразующей единицы в селезенке. Считается, что КОЕс относятся к категории бо­лее зрелых полипотентных клеток-предшествен­ниц. При этом сама их популяция гетерогенна, т.е. отдельные КОЕс различаются по физичес­ким константам (диаметру, плавучей плотности и др.), функциональным особенностям, радио­резистентности и др.

Экзогенные КОЕс при введении их смертель-

но облученным мышам дают образование мик­ро- и макроколоний в селезенке, которые гистоло­гически разделяются на несколько типов: эрит-роидные (42%), гранулоцитарные (21%), мега-кариоцитарные (21%), смешанные (16%); лим-фоидные колонии в селезенке не образуются. По величине колонии можно расположить в следу­ющий ряд: смешанные -» эритроидные -> гра­нулоцитарные (эти 3 типа колоний видны мак­роскопически) -> мегакариоцитарные ч> эозино-фильные -> неидентифицированные (микроско­пические).

Эндогенные КОЕс изучают при облучении животных в дозах, при которых сохраняется существенная доля КОЕс. Колонии из эндоген­ных КОЕс меньше по размеру; определяются эритроидные, гранулоцитарные, мегакариоци­тарные и смешанные формы.

Полустволовые кроветворные клетки. Сле­дующий отдел (более зрелых) кроветворных кле­ток-предшественниц составляют полустволовые (олигополипотентные, частично детерминирован­ные) прекурсоры. В этот отдел входят преиму­щественно клетки-предшественницы миелопоэ-за, которые определяются методами «клональ-ных культур» in vitro либо в диффузионных ка­мерах in vivo. Пролиферация этой группы кле­ток регулируется ростовыми факторами, секре­ция которых зависит от существующего запро­са, т.е. представляет собой уже не стохастичес­кий, а детерминированный процесс. В отдел вхо­дят три предшественницы: КОЕ-БЛ - клетка, об­разующая в культуре колонии властных клеток; КОЕ-ВПП - колониеобразующая единица высо­кого пролиферативного потенциала, дающая в культуре огромные колонии макрофагов, и КОЕ-ГЭММ - клетка, дающая смешанные колонии, состоящие из гранулоцитов, эритроцитов, мега-кариоцитов и макрофагов. В этом отделе, так же как и в предыдущем, по мере убывания снижа­ется пролиферативный потенциал, но повыша­ется пролиферативная активность [McNiece J.К. et al., 1990; Metcalf D., 1991]. К этому отделу также относятся клетки-предшественницы, бо­лее ограниченные в дифференцировке, т.е. спо­собные образовывать смешанные колонии из двух типов клеток, например из гранулоцитов и эрит­роцитов или из эритроцитов и мегакариоцитов, гранулоцитов и моноцитов. В целом, по мнению А.И. Воробьева и соавт. (1995), в этом отделе взаимоотношения между отдельными типами

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

■леток строятся не только в вертикальном сре-ае, но и в горизонтальном. Возможен пропуск яекоторых стадий дифференцировки, что может •■ределяться главным образом существующим запросом.

Коммитированные (унипотентные, монопо-тентные) клетки-предшественницы. Клетки, дающие начало отдельным росткам миелопоэза: КОЕ-Г - дают начало гранулоцито-(нейтрофило-) поэзу; КОЕ-М - моноцитопоэзу; КОЕ-ЭО - родо-начальные элементы эозинофильного ряда дифференцировки; КОЕ-Мег - предшественницы мегакариоцитов и т.д.

Клетками-предшественницами красного ряда являются БОЕ-Э незрелая и БОЕ-Э зрелая (бурст-образующие единицы), дающие образование крупных колоний на полутвердых агаровых сре­дах или в плазменном сгустке. Более зрелая БОЕ-Э дифференцируется в КОЕ-Э, клетку, от­личающуюся высокой чувствительностью к эрит-ропоэтину, дающую начало in vitro небольшим эритроидным колониям.

Все типы коммитированных клеток при куль­тивировании их в полутвердых средах дают об­разование колоний и клеточных агрегатов. Они имеют ограниченную способность к самоподдер­жанию (осуществляют всего 10-15 митозов). Счи­тается, что дифференцировка коммитированных клеток находится под контролем гуморальных факторов - поэтинов (эритропоэтина, колоние-стимулирующего фактора и т.д.).

Гемопоэзиндуцирующее микроокружение. Согласно современным представлениям во мно­гом решающее значение в регуляции крове­творения имеет гемопоэзиндуцирующее микро­окружение [Trentin J.J., 1970; Гольдберг Е.Д., Дыгай A.M., 1992, 1999], выполняющее роль локальной регуляторной системы. В формиро­вании ГИМ принимают участие различные кле­точные элементы и продукты их жизнедеятель­ности, входящие в состав как стромы, так и па­ренхимы кроветворных органов. К компонентам микроокружения следует в первую очередь от­нести отдельные субпопуляции Т-лимфоцитов и макрофагов (мобильные элементы), фиброблас-ты с продуцируемыми ими компонентами экст-рацеллюлярного матрикса, резидентные макро­фаги, адипоциты, эндотелиальные клетки, эле­менты микроциркуляторного русла и нервные волокна.

Элементы ГИМ осуществляют контроль за

процессами кроветворения как через продуци­руемые цитокины, так и благодаря непосредст­венным контактам с гемопоэтическими клетка­ми. Межмембранное связывание служит при этом для сообщения регуляторной информации, пе­редачи необходимых веществ, миграции и пос­ледующего хоминга клеток-предшественниц в специфических участках кроветворной ткани, а также представления гемопоэтических ростовых факторов в биологически доступной форме.

Необходимо отметить, что такой контроль может быть не только положительным, но и от­рицательным (ингибиция пролиферации и диф­ференцировки) в зависимости от субпопуляции клеток микроокружения и от их функциональ­ного состояния.

К раннедействующим гемопоэтинам (которые самостоятельно либо в сочетании с другими фак­торами участвуют в стимуляции процессов про­лиферации и дифференцировки ранних крове­творных предшественников или индуцируют ПСКК, находящиеся в фазе G₀, к делению) отно­сятся ИЛ-3, вырабатываемый активированными Т-лимфоцитами, фактор Стила (SF), ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-11 и РИЗ-лиганд, которые продуци­руются макрофагами, стромальными механоци-тами, эндотелиальными и жировыми клетками, а также ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагаль-ный колониестимулирующий фактор), способ­ность к синтезу которого обнаружена практичес­ки у всех клеточных элементов ГИМ.

Т-лимфоциты вырабатывают линейно-рест-риктированный цитокин ИЛ-5, контролирующий продукцию эозинофилов. Как резидентные кост­номозговые макрофаги, так и моноциты секре-тируют эритропоэтин (ЭПО) и ИЛ-6, которые стимулируют пролиферацию эритроидных пре­курсоров, причем эта их способность возрастает при активации Т-лимфоцитами, продуктами де­струкции эритроцитов и другими факторами. К позднедействующим гемопоэтинам, продуциру­емым макрофагами, фибробластами и эндотели­альными клетками, относят Г-КСФ и М-КСФ, участвующие в регуляции соответственно гра-нуло- и моноцитопоэза. Кроме того, клетки стро­мы и специализированные макрофаги вырабаты­вают коллаген I, III и IV типов, ретикулиновые волокна, фибронектин, ламинин, тенасцин и другие белковые компоненты нитчатой сети вне­клеточного матрикса.

Комплекс входящих в состав основного веще-

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

ства соединительной ткани гликозаминоглика-нов и указанных выше экстрацеллюлярных бел­ков рассматривается как структура, обеспечива­ющая концентрацию гемопоэтических ростовых факторов и модуляцию их функций. Таким об­разом, основное вещество соединительной тка­ни костного мозга представляет собой физиоло­гически весьма активную среду, что дает осно­вание рассматривать ее в качестве важнейшего регулятора кроветворения.

13.3. ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО И КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА ЭРИТРОЦИТОВ

В норме содержание эритроцитов в пери­ферической крови у мужчин составляет в сред­нем (4-5) х 10¹²/л, у женщин - (3,7-4,7) х 10¹²/л; уровень гемоглобина соответственно 130-160 и 120-140 г/л.

У здоровых людей количество образующихся в костном мозге эритроцитов равно числу выхо­дящих из циркуляции (гемолизирующихся) кле­ток, в связи с чем уровень их в крови практи­чески постоянен. При различных заболеваниях эритроцитарный баланс может нарушаться, что приводит к увеличению числа эритроцитов в крови (эритроцитозу) или к его уменьшению (ане­мии).

13.3.1. Анемии

Анемия, или малокровие, - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев числа эритроцитов в еди­нице объема крови. При тяжелых формах ане­мий в крови могут появляться патологические формы эритроцитов (табл. 58).

Этиология анемий включает острые и хро­нические кровотечения, инфекции, воспаления, интоксикации (солями тяжелых металлов), гли­стные инвазии, злокачественные новообразова­ния, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени, желудка, поджелудоч­ной железы. Анемии часто развиваются при лей­козах, особенно при острых их формах, при лу­чевой болезни. Кроме того, играют роль патоло­гическая наследственность и нарушения имму­нологической реактивности организма.

Общими симптомами для всех форм анемий, возникновение которых связано с основным зве­ном патогенеза малокровия - гипоксией, явля­ются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жало­бы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость. В легких случаях малокровия общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потреб­ность тканей в кислороде.

Классификация анемий. В основу существу­ющих классификаций анемий положены данные о морфологии эритроцита, способности костного мозга к регенерации, патогенетические призна­ки заболевания с учетом важнейших этиологи­ческих факторов.

По механизму развития выделяют три основ­ных вида анемий: вследствие кровопотери (пост­геморрагические), вследствие повышенного ге­молиза эритроцитов (гемолитические) и вслед­ствие нарушения кровообразования.

Морфологическими критериями, за­ложенными в основу классификаций анемий, являются величины цветового показателя (ЦП), среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) и тип кро­ветворения (схема 27).

По цветовому показателю анемии делят на гипохромные (ЦП = 0,8 и ниже), нормохром-ные (ЦП = 0,9-1,0) и гиперхромные (ЦП выше 1,0).

По величине СДЭ различают микроцитарные - СДЭ ниже 7,2 мкм (железодефицитные и хро­ническая постгеморрагическая анемии, болезнь Минковского - Шоффара; нормоцитарные - СДЭ в пределах 7,2-8,0 мкм (острая постгеморраги­ческая и большинство гемолитических анемий); макроцитарные - СДЭ выше 8,1 мкм (гемоли­тическая болезнь новорожденных, В ^-дефицит­ные, фолиеводефицитные анемии). В группу макроцитарных анемий входят и мегалоцитар-ные (мегалобластические) анемии, при которых СДЭ превышает 9,5 мкм (В ₁₂-дефицитные ане­мии).

По типу кроветворения анемии можно под­разделить на две группы: с нормобластическим типом кроветворения (нормальный эритропоэз: эритробласт -* пронормобласт -» нормобласт ба-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Таблица 58 Показатели красной крови, характеризующие наличие анемии и ее тяжесть (по Е. Д. Гольдбергу)

Пол	Анемия	Степень анемии	Гемоглобин, г/л	Эритроциты, х 10,2/л
Гемоглобин, г/л	Эритроциты, х1012/л
Мужчины		3,8	Легкая	>100	>3,0
Женщины		3,6	Средняя Тяжелая	100-66 <66	3,0-2,0 <2,0

Гематологическая характеристика анемий (по Э.Н. Барковой, 1994)

Схема 27

Вследствие | кровопотерь

Вследствие нарушения кровообразования

Вследствие повышения кроворазру­шения

Основные критерии

1. По цве­товому по-

2. По ре­генерации

3. По вели­чине эрит­роцитов

4. По уров­ню сыворо­точного железа

5. По типу эритропоэза

Острые -.1-.,

Хрони­ческие

Нормо- хромные

Гипо-хромные

Нормо-, гиперреге­нераторные

Нормо-,гипо регенератор­ные I

Нормоци-тарные	Микро-цитарные
Нормосиде-ремические,	Гипосиде-ремические
Нормоблас-тические	Нормоблас-тические

Железоде-фицитные

Гипо-

хромные

Гипореге-

нера-

торные

I

Микро-цитарные

Гипосиде-ремические

Нормоблас-тические

В,2-дефи-цитные

Сидероах-рестические

			. i
Гипо-хромные		Гипер-хромные
Гипореге-нераторные		Дисплас-тические

Мегало-цитарные

Микро-цитарные

Нормосиде-ремические

Гипосиде-ремические

Мегало-бласти-ческие

Нормоблас-тические

Гипо-,мета-апластичес-кие I

Нормо-,

гипо-хромные

Гипо-,

ареге-

нераторные

I

Нормо-, макро-

цитарные

Нормо-,

гиперси-

дереми-

ческие

Нормоблас-тические

Нормо-хромные

Нормо-,

гиперреге­нераторные

Нормо-,

микро-

цитарные

Нормо-,

гиперси-

дереми-

ческие

X

Нормоблас-тические

зофильныи -> нормобласт полихроматофильныи -» нормобласт оксифильный -» эритроцит) и ме-галобластическим (промегалобласт -» мегалоб-ласт базофильный -> мегалобласт полихромато­фильныи -> мегалобласт оксифильный -> мега-лоцит) типом кроветворения (В₁₂-дефицитные анемии) (рис. 119, вклейка).

По способности костного мозга к регенерации различают анемии регенераторные - с достаточ­ной функцией костного мозга (острая постгемор­рагическая и большинство гемолитических ане­мий), гипорегенераторные - понижение регене­раторной функции костного мозга (железодефи-цитные, В -дефицитные анемии) и арегенера-

торные (гипо- и апластические) - с резким угне­тением процессов эритропоэза. Оценить функци­ональное состояние костного мозга при анемиях помогает лейко-эритробластическое соотношение, которое можно определить на мазках костного мозга при подсчете миелограмм. В норме оно составляет 4:1, при анемиях с достаточной фун­кцией костного мозга снижается до 1:1 или даже до 1:2 - 1:3, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 1:8. Показателем достаточной регенераторной способ­ности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В норме на суправитально окра­шенных мазках периферической крови выявля-

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

ется 5-10 "/и ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов), при анемиях с достаточной функцией костного мозга их число может уве­личиваться до 50-100 °/₀₀ и выше, при арегеяе-раторных анемиях ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров или же отсутству­ют вообще.

Анемия практически всегда представляет со­бой частный симптом какого-то общего заболева­ния, и в связи с этим для практических целей анемии делят на гипо- и гиперхромные, так как цветовой показатель автоматически позволяет направить диагностический поиск в нужное рус­ло.

Патологические формы эритроцитов. При анемиях в периферической крови на фик­сированных или суправитально окрашенных мазках могут встречаться эритроциты и эритро-идные формы костного мозга, не выявляемые у здоровых людей (рис. 119, вклейка). Появление их свидетельствует о компенсаторных усилиях эритропоэза, или о нарушении созревания кле­ток эритроидного ряда в костном мозге (регене­ративные формы эритроцитов), или о дегенера­тивных изменениях эритроцитов, возникающих в результате нарушения кровообразования в ко­стном мозге (дегенеративные формы эритроци­тов).

К группе регенеративных форм эритроцитов относят незрелые формы эритропоэза - ядросо-держащие эритроциты (нормобласты, мегалоб-ласты), эритроциты с остатками ядерной субстан­ции (тельца Жолли, кольца Кабо, азурофильная зернистость, азурофильная штрихованность). Цитоплазматическую природу (остатки базофиль-ной субстанции) имеют полихроматофильные эритроциты, ретикулоциты (выявляются на суп­равитально окрашенных препаратах), базофиль-ная зернистость эритроцитов.

К группе дегенеративных форм эритроцитов относят клетки с измененной величиной (анизо-цитоз)¹, формой (пойкилоцитоз)², различным содержанием гемоглобина в эритроцитах (ани-

' Анизоцитоз - наличие в крови эритроцитов различной величины: нормоцитов (7,0-8,0 мкм), микроцитов (6,9-5,7 мкм), макроцитов (8,1-9,3 мкм), мегалоцитов (10-15 мкм).

² Пойкилоцитоз - наличие на мазках крови эритроцитов различной формы: вытянутой, грушевидной, овальной, ве-ретеновидной и др.

зохромия)³, гемоглобиновую дегенерацию Эрли-ха⁴, вакуолизацию эритроцитов. На суправиталь­но окрашенных мазках в эритроцитах обнару­живаются тельца Гейнца⁵, а также иссиня-тем­ные эритроциты - дегенеративная полихромазия.

Анемии вследствие кровопотерь (постге­моррагические). Различают острую и хро­ническую постгеморрагическую анемию. Первая является следствием быстрой потери значитель­ного количества крови, вторая развивается в результате длительных постоянных кровопотерь даже в незначительном объеме.

Острая постгеморрагическая анемия. Развивается в результате массивных кровопотерь от травм, кровотечений желудоч­ных, кишечных, маточных, при разрыве фалло­пиевой трубы при внематочной беременности и

ДР-

Сразу же после кровопотери уменьшается масса циркулирующей крови, равномерно сни­жается содержание эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель близок к единице, показа­тель гематокрита не снижается. Через 1-2 дня в кровь поступает тканевая жидкость, масса ее восстанавливается, а количество эритроцитов, гемоглобина, процент белка и железа оказыва­ются сниженными. Анемия чаще протекает по типу нормохромной, на препаратах периферичес­кой крови могут наблюдаться явления уме­ренного анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов. Возникающая при этом гипоксия вызывает по­вышение уровня эритропоэтина, стимулирующе­го активность коммитированной (унипотентной) клетки-предшественницы эритропоэза - КОЕ-Э.

Уже к 4-5-му дню после кровопотери усили­вается функция костного мозга и в крови увели­чивается содержание молодых форм эритроци­тов (полихроматофилов, а на суправитально ок­рашенных мазках - ретикулоцитов, могут встре­чаться отдельные нормобласты), что свидетель­ствует о достаточной регенераторной способнос­ти костного мозга (регенераторная анемия). Про-

³ Анизохромия - появление гипохромных и гиперхром-ных эритроцитов.

' Гемоглобиновая дегенерация Эрлиха - неравномерное распределение гемоглобина в эритроцитах в результате его коагуляции.

⁵ Тельца Гейнца субстанционально тождественны с ге-моглобиновой дегенерацией Эрлиха, но выявляются в вил 2-3 голубых телец при суправитальной окраске мазков кро­ви.

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕУ

цесс образования эритроцитов опережает их дозревание из-за дефицита железа. Анемия мо­жет приобретать гипохромный характер. Раз­вивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Хроническая постгеморраги­ческая анемия⁶. Развивается в результате небольших повторных кровотечений (язвы, опу­холи желудка и кишечника, геморрой, дисме-норрея, геморрагические диатезы, легочные, по­чечные, носовые кровотечения и др.). Протека­ет по типу гипохромной, железодефицитной ане­мии. На мазках крови обнаруживаются анизо-цитоз, пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов, микроциты. Выявляется лейкопения за счет ней-тропении, иногда со сдвигом влево.

Анемии вследствие повышенного кровораз-рушения (гемолитические анемии). В обшир­ную группу гемолитических анемий входят раз­нообразные заболевания, объединенные лишь одним общим признаком - укорочением продол­жительности жизни эритроцитов. Механизм раз­вития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов перифе­рической крови или (значительно реже) с гибе­лью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге.

В результате повышенного гемолиза эритро­цитов в крови накапливается большое количе­ство непрямого билирубина, что приводит к раз­витию желтухи. Гемолиз эритроцитов при ге­молитических анемиях может происходить внут-риклеточно, как и обычный физиологический, или непосредственно в сосудах. Главным при­знаком повышенного внутриклеточного гемоли­за является увеличение селезенки (спленомега- лия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски по­чти до черного цвета. Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе ре­генераторных анемий с нормобластическим ти­пом эритропоэза.

Появление патологического гемолиза обуслов­лено главным образом двумя причинами: наслед­ственным нарушением строения эритроцитов либо воздействием на эритроциты каких-либо

См. разд. «Железодефицитные анемии».

внешних факторов, которые вызывают гемолиз непосредственно или существенно изменяют свойства эритроцитов, способствуя тем самым их повышенному разрушению. В зависимости от причин возникновения различают наследствен­ные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие группы (Ю. Н. Токарев):

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии (свя­занные с дефицитом ферментов пентозофосфат-ного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов глико­лиза - пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов - дефи­цит пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» ге­
моглобинопатии - HbS, С, Д, Е и др. и «количе­
ственные» гемоглобинопатии - талассемии).

Мембранопатии. Основным патогене­тическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны (эритроцитов), что приводит к изменению формы и эластичнос­ти клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межси­нусных пространств селезенки в синусы. В про­цессе циркуляции эритроциты постепенно теря­ют оболочку и в конечном счете разрушаются макрофагами селезенки. Из группы мембрано­патии наиболее часто встречаемым заболевани­ем является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара), в основе ко­торого лежит наследственный дефект белков мембраны, способствующий повышенной прони­цаемости ее для ионов натрия. Проникновение в клетку избытка натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму. Удаляя избы­ток воды, сферические эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы, наряду с механическим по­вреждением сфероцитов в синусоидах селезен­ки, приводят к изнашиванию эритроцитов и со­кращению срока их жизни до 14-12 дней. Ано­малия передается с аутосомной хромосомой и

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

наследуется по доминантному типу, т. е. болезнь проявляется и у гетерозигот.

Энзимопатии. Они обусловлены на­следственным дефицитом ряда ферментов эрит­роцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) - носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При недостат­ке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глю-козо-6-фосфата в пентозо-фосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восста­новленной формы глютатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окис­лителей. Описано около 90 различных мутант-ных форм Г-6-ФДГ, из которых основными яв­ляются африканская форма дефицита - А и сре­диземноморская - В. Последняя характеризуется не только снижением активности Г-6-ФДГ, как это имеет место при африканской форме, но и уменьшением количества ее в эритроцитах. Де­фицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, поэтому среди заболев­ших преобладают мужчины.

Клинические проявления носительства Г-6-ФДГ, развивающиеся по типу острого гемолити­ческого криза, наблюдаются при приеме некото­рых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручко­вых растений (фавизм), а также на фоне заболе­вания вирусным гепатитом или гриппом.

Гемоглобинопатии (гемогло­бин о з ы). Данные заболевания связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглоби­на. «Качественные» гемоглобинопатии сопро­вождаются нарушением первичной структуры гемоглобина, «количественные» гемогло­бинопатии характеризуются снижением скоро­сти синтеза полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ, наследствен­ные гемоглобинопатии относятся к числу наи­более распространенных в человеческой популя­ции генетических аномалий. Среди известных форм гемоглобинопатии наибольшее значение в практическом отношении представляют гемог-лобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и та-лассемия.

Гемоглобиноз S. Заболевание воз­никает в связи с наследованием патологического

гемоглобина S, в котором гидрофильная глута-миновая кислота в б-м положении Р-цепи гло­бина замещена на гидрофобный валин. Такая замена изменяет суммарный заряд молекулы ге­моглобина, уменьшает его растворимость. Ирг падении парциального давления кислорода про­исходит агрегация (кристаллизация) гемоглоби­на, что и лежит в основе одного из важнейших признаков гемоглобиноза S - серповидности эрит­роцитов. Серповидные эритроциты (или дрепа-ноциты) повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз.

Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более увеличивая образование серповидно-клеточных эритроцитов. В результате уменьшается прочность мембран дрепаноцитов, увеличивается их гемолиз. Тяжелая анемия про­является лишь у гомозиготных по HbS носите­лей.

Талассемия (средиземноморская ане­мия). Она связана с нарушением скорости син­теза а-, р - или у-цепей нормального гемоглоби­на А,, ив зависимости от этого различают а-, Р-и у-талассемию. Чаще всего встречается нару­шение скорости синтеза р-цепей. В этом случае содержание НЬ А, (с цепями а,р,) уменьшается, а уровень Hb F(a,y,) и Hb A₂(a,o,), напротив, воз­растает⁷. Недостаточный синтез Р-цепей приво­дит к избыточному образованию a-цепей. Лиш­ние а-цепи способствуют появлению нестабиль­ного гемоглобина, который преципитирует и вы­падает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, обра­зующиеся в избытке a-цепи вступают в соедине­ния с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость. Все это ведет к усиленному ге­молизу. Развернутая картина тяжелой гемоли­тической анемии возникает при гомозиготном на­следовании нарушения синтеза Р-цепей (болезнь Кули).

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют им­мунные гемолитические анемии и анемии, свя­занные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.

Иммунные гемолитические анемии. Данные анемии характеризуются образованием антител,

' У здорового человека Hb A_t составляет 95-98%, Hb А_; -2-2,5%, HbF- 1- 2%.

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов.

Изоиммунные гемолитичес­кие анемии. Антитела против антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне (гемолитическая болезнь ново­рожденного, посттрансфузионные гемолитичес­кие анемии).

Трансиммунные гемолитичес-киеанемии. Антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, прони­кают в организм новорожденного и вызывают гемолитическую анемию.

Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии. Развива­ются в связи с появлением на поверхности эрит­роцитов больного нового антигена. Гаптеном мо­гут служить лекарственные препараты и виру­сы.

Аутоиммунные гемолитичес­кие анемии (АИГА). Они возникают в результате образования антител к собственным эритроцитам. Выработка антиэритроцитарных аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны эритроцитов в результате воздействия различных повреждаю­щих факторов либо обусловлена нарушениями в самой иммунокомпетентной системе больного. В основе патологического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической толе­рантности к собственному антигену. Считается, что это возникает лишь в тех случаях, когда она связана с воздействием малых доз толерогена и с нарушенной функцией Т-клеток при нормаль­ном функционировании В-лимфоцитов. Анти-эритроцитарные аутоантитела могут уничтожа­юще действовать на эритроциты крови, эритро-нормобласты костного мозга и даже на самые ранние клетки - предшественницы эритроцитов периферической крови. По серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловы­ми агглютининами (IgG, реже IgM и IgA), с тепловыми гемолизинами, с Холодовыми аг­глютининами (IgM, реже IgG) и двухфазными гемолизинами (IgG).

АИГА, вызываемые тепловыми аутоантитела-ми, развиваются либо без видимых причин (иди-опатическая форма), либо на фоне различных заболеваний - лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптома­тическая форма), а также при приеме некото-

рых лекарств (пенициллин). Действие Холодо­вых аутоантител проявляется при температуре ниже 32°С. Агглютинация и последующее раз­рушение эритроцитов происходят главным об­разом в мелких сосудах отдаленных от сердца участков тела (пальцы, уши) при охлаждении. Двухфазные гемолизины при охлаждении орга­низма оседают на поверхности эритроцитов, а гемолиз вызывают при 37"С

Гемолитическая болезнь (эритробластоз) новорожденных. Она может воз­никнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроци­тов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предше­ствовавших беременностей.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональ-ном отношении эритроциты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразин, сви­нец, бензол, мышьяковистый водород, анилино­вые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стреп­тококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез этих анемий различен - разрушение мембраны эрит­роцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

Анемии вследствие нарушенного кровооб­разования. Группа анемий, объединенных од­ним общим механизмом развития, который свя­зан с нарушением или полным прекращением эритропоэза в результате дефицита веществ, не­обходимых для осуществления нормального кро­ветворения, носит название дефицитных ане­мий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (В₁₂, В₆, В₂, фолиевая кислота) и белков.

При замещении костномозговой полости жи­ровой, костной или опухолевой тканью (мета­стазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а так­же при действии физических (ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и лекарственных препара­тов развиваются анемии в результате сокраще­ния плацдарма кроветворения.

Железодефицитные анемии. Анемии, обус­ловленные дефицитом железа в организме, от-

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

носятся к числу наиболее распространенных за­болеваний в мире и составляют 80-95% всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста.

Этиология. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразны­ми причинами: недостаточным поступлением же­леза с пищей, нарушением всасывания его в тон­ком кишечнике, повышенной потребностью в пе­риод роста, беременностью, лактацией, кровоте­чениями из различных органов и др. Однако наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую оче­редь длительные постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество теряемого железа превышает его по­ступление с пищей. Дефицит железа в организ­ме развивается при суточной потере его в коли­честве, превышающем 2 мг⁸.

По патогенетическому принципу с учетом ос­новных этиологических причин железодефицит-ные анемии делят на пять основных подгрупп (Л. И. Идельсон): 1) хронические постгеморра­гические анемии, связанные главным образом с маточными кровотечениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта; 2) связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей первых лет жизни); 3) связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери) у подростков и беременных; 4) связанные с нарушением всасывания железа и поступлением его с пищей (алиментарные); 5) связанные с нарушением транспорта железа.

Патогенез. Основным звеном патогенеза заболевания является снижение содержания же­леза в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается синтез гемоглобина, воз­никают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях, признаками которых являются: сухость и вялость кожи, ломкость ног­тей, выпадение волос, атрофия слизистой обо­лочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость и др. (сидеропенический синдром Вальденстре­ма). В патогенезе клинических проявлений бо-

⁸ Рацион мужчины содержит 18 мг железа, женщины -12-15 мг железа, из которых всасывается не более 1,5 мг, при повышенной потребности организма - не менее 2 мг.

лезни в еще большей степени, чем недостаточ­ное снабжение тканей кислородом, имеет значе­ние нарушение активности железосодержащих ферментов в тканях организма (цитохром С, ци-тохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, перок-сидаза, митохондриальная моноаминооксидаза, а-глицерофосфатоксидаза). Признаки гипоксии тканей появляются лишь при значительной вы­раженности малокровия, когда наступает исто­щение компенсаторных механизмов, обеспечи­вающих на ранних этапах развития дефицита железа нормализацию отдачи кислорода из ге­моглобина тканям.

Картина крови. Основным признаком железодефицитной анемии является гипохромия со снижением цветового показателя ниже 0,85 и, соответственно, уменьшением содержания ге­моглобина ниже 110 г/л. Количество эритроци­тов, как правило, остается на исходном уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до (2,0-1,5)-10¹² /л вследствие нарушения про­цессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и усиления неэффективного эрит-ропоэза (в норме разрушение эритронормоблас-тов в костном мозге не превышает 10-15%). Со­держание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при значительной кровопотере быва­ет несколько повышенным. Важным морфоло­гическим признаком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преоблада­нием микроцитов.

В костном мозге отмечаются нарушение про­цессов гемоглобинизации эритрокариоцитов, со­провождающееся увеличением количества базо-фильных и полихроматофильных нормобласто» при параллельном снижении числа их оксифииь-ных форм, а также резкое уменьшение количе­ства сидеробластов - нормобластов, содержащих единичные гранулы железа в цитоплазме (в нор­ме до 20-40%).

В диагностике железодефицитной анемии ре­шающее значение имеют показатели обмена железа (сывороточное железо, железосвязывакк щая способность сыворотки, общий запас желе­за в организме и др.). Количество железа в сы­воротке крови при выраженной железодефицит­ной анемии падает до 5,4-1,8 мкМ/л при норме 12,5-30,4 мкМ/л (мужчины; у женщин этот по­казатель на 10-15% ниже), Увеличивается же-лезосвязывающая способность сыворотки. В нор-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

we одна треть трансферрина насыщена железом, а две трети - свободны. Под общей железосвязы-■ающей способностью сыворотки понимается не абсолютное количество трансферрина, а количе­ство железа, которое может связаться с транс-феррином (в норме 54,0-72,0 мкМ/л). Содержание ферритина з сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических методов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9,0-1,5 мкг/л (в норме - 12-300 мкг/л). Об уров­не депонированного железа можно судить по со­держанию железа в суточной моче после однократного введения больному 500 мг десфе-рала (продукт метаболизма актиномицетов, изби­рательно выводящий ион железа из организма). В норме этот показатель соответствует 0,6-1,3 мг железа, а при железодефицитной анемии сни­жается до 0,2 мг в сутки и менее.

В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитные ане­мии. При дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты имеют место нарушения образования пиримидиновых или пуриновых оснований, син­теза ДНК и РНК, развиваются анемии, характе­ризующиеся наличием в костном мозге мегалоб-ластов. Сочетанный дефицит витамина В₁₂ и фо­лиев