Оценка тяжести обострения

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Т.В.Барановская

Минск 2003

Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, так как астма - достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до10% (4).

Сегодня большинству больных (да и врачей) бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое не только приводит к утрате трудоспособности, но может привести к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 на 100 000 (1), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности (1). Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи.

П о данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в России частота вызовов по поводу бронхиальной астмы (БА) составляет 3–5%. При этом 10–12% пациентов госпитализируются.

Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма, чем выраженность симптомов.[1]

Причинами обострения обычно служат:

1. плохо подобранное базовое лечение,

2. нечеткое его выполнение,

3. контакт с провоцирующим фактором-триггером (табл.1)

Таблица 1. Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы

q Аллергены

q Поллютанты

q Респираторные инфекции

q Физическая нагрузка и гипервентиляция

q Изменение погоды

q Лекарства, пищевые добавки

q Эмоциональные нагрузки

q Курение

Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной).

Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1 тип – за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это - затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже[2]

Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны:

1. с недооценкой тяжести состояния,

2. неправильными действиями в начале обострения

3. неправильным лечением самого обострения.

Под астматическим статусом понимают тяжелое обострение, сохраняющееся более 24 часов (5).

Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:

1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);

2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз);

3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;

4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

5. не выполняющие назначения врача;

6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);

7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;

8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;

9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

10. часто и бесконтрольно принимающие β2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.

Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются в немедленной помощи при обострениях, тщательном наблюдении и интенсивном обучении.

Причиной гибели больных во время обострения бронхиальной астмы чаще всего бывают: асфиксия (результат обструкции бронхов) и нарушения ритма (следствие гипоксии, ацидоза, гипокалиемии, токсического действия лекарств). Большей частью в этом повинно само заболевание, а не применяемые медикаменты.

В 1960-е годы в некоторых странах часть смертельных исходов была вызвана бесконтрольным приемом аэрозолей с неселективными адреномиметиками, однако в настоящее время такие препараты ушли из обращения.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ

Обязательным для успешного лечения является тщательное наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии.

При физикальном обследовании выявляются такие симптомы как тахикардия, одышка, свистящее дыхание с удлиненным выдохом, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, парадоксальный пульс[3], при аускультации - сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Как уже указывалось, наиболее достоверным критерием тяжести обструкции является оценка ФВД (особенно скоростные показатели – ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ). Наиболее выражено несоответствие функциональных параметров с субъективной оценкой тяжести состояния у пациентов-мужчин (снижен порог самооценки и чаще встречаются тяжелые обострения).

Исследование газов артериальной крови не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1<40% от должного) или при отсутствии отчетливого улучшения от проводимого лечения. Нормальное или повышенное парциальное давление двуокиси углерода требует наблюдения в отделении интенсивной терапии и решения вопроса о целесообразности искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Рентгенография органов грудной клетки также не обязательна и показана при отсутствии эффекта от лечения (возможность пневмоторакса или пневмомедиастинума).

Электрокардиография выполняется, если больного беспокоят боли в грудной клетке или он относится к категории высокого риска смерти. Нужно иметь в виду что на высоте обструкции могут фиксироваться признаки перегрузки правых отделов, включая инверсию зубца Т. Эти изменения исчезают в течение нескольких часов после купирования приступа.

Обратное развитие симптомов обострения обычно происходит постепенно. Субъективные ощущения – уже в первые часы оказания помощи. Нормализация показателей ФВД – в течение нескольких дней, снижение гиперчувствительности дыхательных путей – нескольких недель. Поэтому после купирования обострения необходимо назначить или усилить противовоспалительную терапию, т.е. пересмотреть план базисного лечения

Тяжесть обострения определяет объем лечения. В таблице 2 представлены критерии оценки степени тяжести обострения астмы.

Необязательно наличие всех признаков в равной мере. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени тяжести расценивать состояние надо как более тяжелое

Таблица 2. Оценка тяжести обострения

	Легкое обострение	Среднетяжелое обострение	Тяжелое обострение	угроза апноэ
Ограничение двигательной активности	нет	Есть (предпочитают сидеть)	Выраженное (двигаются с трудом)
разговор	Не затруднен (предложения)	Короткие фразы	Отдельные слова
сознание	возможно возбуждение	обычно возбужден	обычно возбужден	спутанность
ЧДД	Норма или повышена (До 30% от N)	Повышена на 30-50% от N	более 30 в мин (на 50% превышает норму)
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки	обычно нет	обычно есть	есть, резко выражено	парадоксальные торакоабдоминальные движения
свистящее дыхание	умеренное, в конце выдоха	Громкое, весь выдох	обычно громкое, на вдохе и выдохе	отсутствие свистов
Аускультация	Сухие хрипы на выдохе	Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе	Ослабленное дыхание	«немое легкое»
Пульс	менее 100	100-120	более 120	Брадикардия
парадоксальный пульс	отсутствует <10ммрт.ст.	М.б, 10-25 мм рт.ст.	часто бывает, >25 мм рт.ст.	отсутствует (свидетельство мышечного утомления)
ПСВ после приема бронходилятатора	более 80% от должной	60-80% от должной	менее 60% от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов
Газы артериальной крови: кислород, РаО2	НОРМА (95 мм.рт.ст)	более 60 мм рт.ст.	менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз
Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2	менее 45 мм рт.ст (в норме-40 мм рт.ст.).	менее 45 мм рт.ст.	более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление
насыщение крови кислородом, SatO2	более 95%	91-95%	менее 90%