Несовершеннолетних

1. Правовое положение несовершеннолетних.

2. Понятие пубертата.

3. Наиболее часто встречающиеся синдромы психических расстройств в подростковом возрасте.

4. Органические поражения центральной нервной системы у детей и подростков; шизофрения, олигофрении.

Выделение экспертизы несовершеннолетних в самостоятельный раздел судебной психиатрии диктуется особым правовым положением подростков, связанным с возрастными особенностями их психики, а также с тем, что психические нарушения в этом возрасте, а соответственно и их судебно-психиатрическая оценка имеют свою специфику.

Правовое положение несовершеннолетних определяется действующим законодательством, согласно которому подростки в возрасте до 14 лет не несут уголовной ответственности, а с 14 до 16 лет – являются ограниченно ответственными. Они могут быть привлечены к уголовной ответственности лишь за определённые виды преступлений (убийство, изнасилование, разбой и некоторые другие). В возрасте 16-18 лет подростки привлекаются к уголовной ответственности по тем же статьям УК, что и взрослые. Но, во-первых, они в случае осуждения направляются в специальные воспитательно-трудовые учреждения для несовершеннолетних, а, во-вторых, при небольшой общественной опасности правонарушений к ним могут быть применены принудительные меры воспитательного характера.

На судебно-психиатрическую экспертизу обычно направляются подростки в возрасте 14-18 лет при возникновении сомнений в их психической полноценности. Указанный возраст, в течение которого происходит половое и психическое созревание, обозначается как пубертат. В развитии ребёнка этотретья критическая фаза, является наиболее важной и сложной. Глубокая биологическая перестройка, претерпеваемая организмом в этот период, сопровождается бурным психическим «взрослением». Ведущая роль в этом периоде принадлежит нервной системе и системе эндокринных желёз. Процесс психического созревания может протекать более спокойно и бурно, критически, в зависимости от целого ряда дополнительных факторов (патологическая наследственность, инфекционные и органические заболевания в детстве, тяжёлые условия жизни и воспитания ребёнка, психические травмы и т.д.).

Современное течение пубертата характеризуется ускоренным физиологическим созреванием (акселерация) и несколько замедленным психическим созреванием (ретардация).

В период пубертата могут начинаться или обостряться хронические психические болезни (шизофрения, эпилепсия и др.). Пубертат имеет решающее значение для закрепления приобретённых отклонений характера ребёнка и превращения их в стойкие патологические свойства личности. Нарушение темпа полового созревания может стать источником своеобразного патологического формирования личности.

Клинический опыт показывает, что первое впечатление о психическом состоянии подростка часто оказывается ошибочным. Это происходит не только в связи с особенностями клинического оформления у них психических заболеваний, но также с нежеланием и неумением в этом возрасте сообщать о своих недугах. Подростки не могут последовательно защищать себя, с частой бравадой и наклонностью к вымыслам, тенденцией к психологической интерпретации любых своих нелепых поступков, возможностью корригировать своё поведение и высказывания во время беседы с официальным лицом и т.д.

Поэтому для обоснованного экспертного заключения необходимо получение объективных сведений о подростке, а перенесённых им в детстве заболеваниях и травмах головного мозга, о фактах его неправильного поведения в прошлом, о динамике его состояния в период обследования. Приведенные данные с очевидностью свидетельствуют о предпочтительности стационарного, а не амбулаторного освидетельствования подростка, а также о необходимости тщательного собирания материалов по уголовному делу.

При судебно-психиатрическом освидетельствовании чаще всего встречаются подростки с остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга, реже - с признаками психопатий, шизофренией, олигофренией, инфантилизмом и ещё реже с признаками эпилепсии.

Одной из основных особенностей всех этих заболеваний у подростков является стёртость, неразвёрнутость, фрагментарность симптоматики и превалирование в клинической картине характерологических, невротических и поведенческих нарушений.

В экспертной практике редко приходится видеть у подростков острые психозы или состояния глубокого психического дефекта. Патологические процессы в этом возрасте часто развиваются исподволь, постепенно и отличаются вялым течением, медленным нарастанием симптоматики.

В период пубертата самым универсальным является психопатоподобный синдром, встречающийся в рамках любого патологического состояния и нередко занимающий в клинической картине ведущее место. В зависимости от заболевания, при котором он наблюдается, этом синдром имеет свои особенности. К числу наиболее характерных для подросткового возраста относятся также синдромы фантазирования, дисморфофобический, идеи других родителей, иного происхождения и др.

Очень часто психические нарушения у подростков сочетаются с явлениями педагогической и социальной запущенности, в одних случаях вуалирующих глубину страдания, в других - создающих впечатление большей тяжести нарушений, чем это имеет место в действительности. При этом явления «запущенности» иногда бывают настолько массивными, что приобретают психопатоподобный характер.

Одной из самых характерных особенностей психических нарушений в подростковом возрасте является наличие в клинической картине симптомов психической незрелости (инфантильности).

В некоторых случаях психическая незрелость – единственное проявление психической аномальности. При таких состояниях, которые обозначаются как «инфантилизм», психическая незрелость часто сочетается с физическим недоразвитием и по этим параметрам подросток оказывается несоответствующим своему возрасту. В подобных случаях важность определения степени незрелости становится для эксперта очевидной. Так, если подросток 16 лет по своему психическому развитию соответствует иной, более низкой возрастной категории, ниже 14 лет, то его правовое положение, естественно, будет другим и его придётся экскульпировать, как не достигшего возраста уголовной ответственности.

При необходимости определении соответствия уровня психического развития подростка его паспортному возрасту назначается комплексная психолого-психиатрическая экспертиза.

В клинической картине психических заболеваний у подростков основное место занимают эмоционально-волевые, характерологические, невротические и поведенческие нарушения. Симптомы, свойственные основному заболеванию, нередко оказываются как бы затушёванными, завуалированными. Иными словами, в экспертной практике чаще всего встречаются психопатии и психопатоподобные состояния.

Основу психопатий составляют стойкие личностные, характерологические нарушения, формирующиеся с детства и обычно заканчивающие свое становление к концу пубертата.

В период пубертата личностные, характерологические отклонения часто ещё разрозненны, нестойки, парциальны и не сложились в определённый клинический тип психопатии.

При формирующихся психопатиях отмечается также многообразие характерологических, невротических и поведенческих реакций, наблюдающихся у одного и то же подростка и ещё не уступивших место однотипному способу реагирования. В этом возрасте спонтанные расстройства настроения редки, клинические проявления часто мозаичны (у одного и того же подростка могут сочетаться свойства истерической, неустойчивой и возбудимой, психастенической и шизоидной личности и т. д.).

В подростковом возрасте преобладают менее сложные по структуре клинические формы (чаще всего встречаются возбудимые и истерические личности, далее следуют неустойчивые, астеники, реже других психастеники и шизоиды, практически отсутствуют наблюдающиеся у взрослых паранойяльные психопатии и некоторые другие).

Из поведенческих реакций наиболее характерны реакции протеста и оппозиции, отказа, имитации. Реакции протеста могут выражаться в стремлении «всё делать назло» или «наоборот», а также в форме агрессии и суицидальных попыток. Реакции отказа также многообразны (уход в себя, отказы от подчинения, от речевого общения и другие, более патологические формы этих реакций – длительные отказы от пищи, мутизм, запоры, рвоты и др.). Глубина указанных реакций может быть различной. Реакции протеста чаще наблюдаются у возбудимых личностей, имитации – у неустойчивых, отказа – у астеников и психастеников. К концу пубертата, кроме реакций, могут наблюдаться спонтанные колебания настроения, декомпенсации и так называемый «психопатический цикл» (по О.В. Кербикову). Когда психопатический подросток в силу своих личностных особенностей создаёт вокруг себя трудную ситуацию и реагирует на неё по-психопатически, что приводит к заострению психопатических свойств и к учащению психопатических реакций, которые постепенно закрепляются и делаются однотипными для данной личности.

Основанием для признания психопатического подростка невменяемым является только такая степень выраженности личностных нарушений, которая исключает способность подростка отдавать отчёт в своих действиях и руководить ими.

Показателями глубины психопатии являются:

1) выраженная психическая и социальная незрелость (патологическая внушаемость, несформированность высших волевых функций, лёгкость включения в любую затею без продуманности и борьбы мотивов, неумение соотносить свои поступки с реальной обстановкой и др.;

2) резко очерченная дисгармоничность психики (сочетание внушаемости и упрямства вплоть до негативистических форм поведения, чёрствое или даже холодное отношение к другим и лёгкость возникновения сверхценного отношения к ущемлению своих интересов, частые столкновения с окружающими и неумение приобретать опыт межличностных отношений и т. д.;

3) некорригируемость поведения;

4) тотальная неадаптированность;

5) недостаточность критики;

6) склонность к частым декомпенсациям;

7) склонность к спонтанным утяжелениям психопатической симптоматики.

Патологический характер динамических сдвигов (частые, тяжёлые реакции, декомпенсации, появление элементов патологического развития личности и пр.) также может быть основанием для признания психопатического подростка невменяемым.

Особая динамичность состояния подростка с формирующейся психопатией должна учитываться при повторных освидетельствованиях, показывающих, что первое и последующие экспертные заключения часто оказываются неидентичными.

Органические поражения центральной нервной системы у детей и подростков могут быть следствием перенесенных внутриутробно или в детстве инфекционных заболеваний (менингит, энцефалит, сифилис мозга, цепочки детских инфекций), черепно-мозговых травм, нейроревматизма. Повреждение развивающегося мозга часто сопровождается общей или частичной задержкой развития, разной степени выраженности. В практике экспертизы несовершеннолетних наиболее часто приходится наблюдать психопатоподобные состояния органической природы, хотя последствием органических поражений могут быть также церебрастенические, неврозоподобные, эпилептиформные расстройства и явления слабоумия.

При психопатоподобных состояниях органический дефект проявляется в незначительной задержке психофизического развития, некотором снижении памяти, внимания, моторном беспокойстве, эмоциональной обеднённости, склонности к аффективным или даже импульсивным реакциям, в расстройствах влечений (дромомания, пиромания, сексуальные извращения). Частыми симптомами являются стойкий энурез, головные боли, головокружения, обмороки, склонность к судорогам, непереносимость духоты, езды в транспорте, неврологическая симптоматика. Все эти явления обычно имеют тенденцию сглаживаться с возрастом и к периоду пубертата на первый план выступают характерологические, психопатоподобные нарушения, которые, как и психопатии, могут выступать в виде различных клинических вариантов. Однако наиболее часто речь идёт о подростках с повышенной возбудимостью, неустойчивостью или истерическими особенностями. Наличие органической симптоматики, расстройств влечений, более грубые изменения в аффективной сфере, большая мозаичность клинической картины позволяют отличать эти состояния от психопатий. Экспертная оценка психопатоподобных состояний аналогична таковой при психопатиях, однако при этом приходится учитывать не только глубину личностных характерологических нарушений, но и тяжесть органического дефекта.

Распознавание шизофрении в подростковом возрасте имеет очень существенное значение, поскольку констатация этого психического заболевания сопровождается экскульпацией. Трудности диагностики шизофрении у подростков связаны с тем, что в судебно-психиатрической клинике в основном приходится иметь дело с вялотекущими психопатоподобными формами, которые нередко отличаются большим сходством с формирующимися психопатиями.

Иногда при первом знакомстве с такими больными обращает на себя внимание безмотивный, импульсивный характер правонарушения и отсутствие адекватной реакции на содеянное или нелепая мотивация, что заставляет заподозрить экспертов шизофрению у подростка.

В период пубертата при шизофрении наблюдается усиление патологической замкнутости, аффективные реакции становятся однообразными и не соответствующими вызвавшему их поводу. В это время нередко возникают идеи иных родителей, которые в отличие от таковых при психопатиях легко трансформируются в бред. Склонность подростков к нелепым абстрактным построениям, пустому мудрствованию, упорный интерес к вопросам мироздания, оторванность от реальности; склонность к полному и длительному бездействию, приступы вялости и безразличия или нарастание этих явлений; холодность и неприязнь к родителям, малая внутренняя связь переживаний отличают психопатоподобную шизофрению у подростков от психопатий.

Значительные трудности представляет экспертиза олигофрений. Из трёх степеней этого врождённого или приобретённого малоумия (идиотия, имбецильность, дебильность) в практике экспертизы, как правило, встречается дебильность разной степени выраженности.

Трудности, возникающие при экспертизе подростков с олигофрениями в степени дебильности, обусловлены, с одной стороны, склонностью таких лиц к утяжелению состояния в трудной для них обстановке, к реакциям растерянности, с другой – присущей им тенденции к аггравации.

При судебно-психиатрической квалификации этих состояний необходимо принимать во внимание не только глубину интеллектуального дефекта, но и состояние эмоционально-волевой сферы, нарушение мотивации поступков, повышенную внушаемость, неспособность соизмерять и корригировать свои аффективные побуждения и поведение, неумение ориентироваться в конкретной ситуации и адаптироваться к ней, нецеленаправленность в поступках. Состояние критических способностей является важным критерием глубины шизофрении. Внушаемость дебильных подростков следует учитывать при оценке их показаний, особенно когда они являются важными свидетелями по делу или потерпевшими.

Ко всем подросткам, признанным невменяемыми, применяются меры медицинского характера (направление под наблюдение районного психиатра, на лечение в психиатрическую лечебницу на общих основаниях или принудительное). В больнице целесообразно помещать подростков в специальные подростковые отделения.

Экспертиза несовершеннолетних включает в себя также определение психического состояния свидетелей и потерпевших, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Для решения вопроса об отношении к показаниям этих подростков эксперт должен выяснить, мог ли несовершеннолетний по своему психическому состоянию правильно воспринимать факты и последовательность событий и объективно их излагать. При наличии у подростка выраженных изменений психики, слабоумия, психического заболевания с бредом, галлюцинациями к его показаниям следует относиться, как к показаниям душевнобольного. Подростки, не являющиеся психическими больными, не обнаруживающие какие-либо отклонения психики, могут быть допрошены в качестве свидетелей. Достоверность их показаний оценивается органами расследования и судом путём сопоставления с другими доказательствами по делу.

На качество показаний подростков влияют их возрастные особенности психики: неполнота и неточность восприятия ими обстоятельств дела и их изложения, склонности к вымыслам, повышенная внушаемость. Большое значение имеет обстановка допроса, полнота контакта с подростком, форма задаваемых вопросов (недопустимы «наводящие» вопросы, иногда нежелательны очная ставка и перекрёстный допрос).

Для подростков, признанных невменяемыми, не обнаруживающих те или иные психические отклонения, в местах лишения свободы необходимо создавать специальный медико-педагогический режим, направленный на коррекцию не только их социально-психологических установок, но и психической аномальности.

Литература:

1. Морозов Г.В. Судебная психиатрия. «Юридическая литература». Москва. 1978. С. 331-340.

Суицид

1. История вопроса.

2. Мифы в отношении суицидов.

3. Определение.

4. Основные концепции и подходы в современной суицидологии.

5. Свойства, характеризующие личность суицидента.

6. Типы адаптированной личности.

7. Основные категории самоубийств.

8. Типы суицидальных действий.

9. Личности повышенного суицидального риска.

10. Личностные реакции с повышенной суицидоопасностью.

11. Факторы повышенного суицидального риска (экстраперсональные, интроперсональные).

12. Антисуицидальные факторы.

В разных культурах отношение к суициду всегда было неоднозначным. В Древней Греции к нему относились негативно, суицид считался юридически наказуемым преступлением, даже считалось, что необходимо отрубать руку человеку, совершившему это деяние. В нашей культуре отношение к самоубийству всегда было негативным, людей совершивших такой поступок, не хоронили на кладбище, не отпевали в церкви. Это было серьезным, сдерживающим моментом в плане роста суицидов.

Католицизм также относится к этому явлению негативно. Очень низкие суицидальные тенденции в Италии, Испании, Греции, странах Латинской Америки, по данным многих авторов, как раз списываются на то, что эти страны с позиции католической веры осуждают это явление. То есть, социокультурный феномен играет огромную роль в этом вопросе.

В других же странах, например, в Китае, отношение к суициду было весьма спокойное. Считалось, что человек, таким образом, освобождает душу. Такой же примерно подход был и в Древней Индии. В Японии до недавнего времени существовал обряд харакири: когда совершение самоубийства считалось высшим проявлением мудрости, честности порядочности. Существовали традиции как добровольного, так и принудительного харакири. Если человек добровольно решал свести счеты с жизнью, созвав членов своей семьи, облачаясь во все белое, он вспарывал себе живот, а в этот момент сын или близкий друг отрубал ему голову.

Но все это относится к разговору о традициях. Сейчас в мире происходит смешение культур, и в большей мере, чем религиозный и социокультурный факторы, на человека влияют урбанистический и экономический факторы. Например, замечено, чем больше город, тем большее количество самоубийств в нем происходит, так как человек себя чувствует потерянным и ненужным. В сельских районах тенденция к увеличению роста самоубийств проявляется в гораздо меньшей мере. В 1993 год в России было совершено 56573 самоубийств, что составляет 39 случаев на 100 тысяч населения. В 1994 - 45 человек на 100 тысяч населения. Для сравнения: в том же 1994 г. во Франции 22 случая, в ФРГ- 21, США - 12, Великобритании - 9, Чехословакии - 21. Здесь, кроме урбанистических, сказываются и экономические факторы, которые серьезно отражаются на психике людей, Часто на пике экономических и личностных проблем, человек решает «наложить на себя руки». Например, если взять в возрастном плане, то субъективность мышления подростков, проявляется в том, что они перенимают эталоны поведения у героев телеэкрана. Их прельщает сам подход к самоубийству, как к возможности в критической ситуации сохранить честь и достоинство, свой лично-социальный статус. Такого типа суициды свойственны высшему составу армии. Многие офицеры совершают подобные деяния. Особо надо отметить медицинские аспекты самоубийства, как явления, так как 1/3 всех самоубийств были следствием каких либо психических расстройств.

Феномен самоубийства сохраняет свою актуальность для человечества как этическая, социальная, медицинская и психологическая проблема. Согласно данным ВОЗ, мировые экономические потери от суицида составили 1,8% глобального бремени болезней в 1998 г. и составят 2,4% к 2020 г., когда количество людей, умерших от суицида достигнет 1 530 000 в год.

Самоубийство находится среди 10 ведущих причин смерти в большинстве государств. В некоторых из них - является третьей по значимости смертей в возрастной группе от 15 до 34 лет. За цифрами, отражающими экономический ущерб от суицидов, скрыты трудно представимые в количественной шкале моральные, нравственные, духовные и психологические потери, связанные со смертью человека и травматической реакцией горя, переживаемой его близкими.

Наиболее высокие уровни суицидов в настоящее время отмечаются в странах Восточной Европы. В 2001 г. среди Европейских государств Беларусь занимала третье место по уровню суицидов (33,2/100000 населения в год) после Литвы (43,8/100000) и Российской Федерации (37,9/100000) при среднем для Европы уровне 18/100000 [16]. Регулярной статистической базы данных по распространённости суицидальных попыток (парасуицидов) в ВОЗ не существует, т.к. не существует единой системы их регистрации в государствах-членах ВОЗ. Однако ряд эпидемиологических исследований дают основания предполагать, что уровни регистрируемых суицидальных попыток (парасуицидов) в 10-20 раз превышают уровни суицидов.