Диагностика пневмоторакса

Пневмоторакс обычно распознается уже наэтапе сбора анамнеза и физикального обследования. Локализованная боль в грудной клетке на стороне поражения связана с поступлением воздуха в плевральную полость или натяжением спаек. Затем боль может постепенно утихать. Выраженность одышки не всегда коррелирует с объемом пневмоторакса. У больных развивается кашель сухой или с мокротой, что в свою очередь определяется сопутствующими заболеваниями. Среди других жалоб удается отметить общую слабость, головную боль, сердцебиение, кровохарканье, боль в эпигастральной области и т.д. Эти жалобы непостоянны и не имеют большого значения для диагностики. До 6 % больных вообще не предъявляют жалоб. При пневмотораксе выявляются три основных физикальных признака: отсутствие или значительное снижение голосового дрожания, при перкуссии над этими участками тимпанический звук, аускультативное отсутствие или ослабление дыхательных шумов. При сопутствующем плевральном выпоте — шум плеска, иногда больные сами ощущают жидкость в плевральной полости. Патогномоничным признаком является подкожная эмфизема или эмфизема средостения, которые возможны в любом месте области грудной стенки или шеи (газовый синдром).

Окончательно подтвердить диагноз позволяют лучевые методы исследования (рентгенография, рентгеноскопия, томография) по обнаружению воздуха в плевральной полости. Рентгенография грудной клетки (производится на вдохе и выдохе) выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого (не путать с медиальным краем лопатки!). Исследования показывают, что лучше всего пневмоторакс распознается на рентгенограммах, сделанных на вдохе. Если пневмоторакс небольшой, то воздух можно увидеть только на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Могут потребоваться повторные рентгенологические исследования в течение короткого периода времени для определения динамики нарастания пневмоторакса.

Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочной рисунок более интенсивен на здоровой стороне, нередко наблюдается смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом — горизонтальный уровень жидкости.

Очень существенны для диагностики показания манометра - пневмотораксного аппарата. Изменение внутриплеврального давления дает возможность определить тип пневмоторакса. Отрицательное давление характерно для закрытого спонтанного пневмоторакса, бронхиальное близкое к атмосферному (колебания между -2 и +2 или -1 и +1) — для открытого, нарастающее положительное давление — для напряженного клапанного пневмоторакса.

При удалении воздуха из плевральной полости в случае закрытого пневмоторакса отрицательное давление увеличивается, при открытом пневмотораксе давление не изменяется, при клапанном — положительное внутриплевральное давление несколько снижается, но через короткий срок вновь повышается до исходных показателей. В отдельных случаях для определения наличия плевропульмональной фистулы вводят в плевральную полость красящие (метиленовый синий) или пахучие вещества. Появление окрашенной мокроты или ощущение запаха в выдыхаемом воздухе служит доказательством существования функционирующей фистулы.

Закрытый пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом. Открытый пневмоторакс, а также вентильный всегда осложняются гнойным плевритом со смешанной микробной флорой.

Клиническое течение открытого пневмоторакса более длительное, чем закрытого, главным образом вследствие быстрого (через 2-3 дня) появления выпота в плевральной полости. Наиболее тяжело протекает клапанный пневмоторакс. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку; больной в первые часы после образования вентильного пневмоторакса возбужден. Возбуждение является характерным симптомом начального периода кислородного голодания. Клапанный (напряженный) пневмоторакс обычно приводит к ослаблению сердечной деятельности.

Осложнения пневмоторакса гнойным туберкулезным плевритом, тем более смешанной этиологии, утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз.