double arrow

В данном фале сохранены разбивка по страницам, ошибки и опечатки, имеющиеся в оригинале

Москва 2011г


Методическое пособие по травматологии для студентов педиатриче­ского факультета высших учебных заведений исправлено и дополнено кол­лективом кафедры детской хирургии РГМУ проф. Кузнечихиным Е.П., проф. д.м.н. Выборновым Д.Ю., проф., д.м.н. Крестьяшиным В.М., доц. О.С.Горбачевым, асс. Петровым М.А., асс. Литенецкой О.Ю., асс. Крестьяшиным И.В.

Под редакцией зав. кафедрой проф., д.м.н. А.В.Гераськина, зав.уч., доц., к.м.н. Т.Н.Кобзевой.

Утверждено на ЦМК ГОУ ВПО ГРМУ Росздрава

Типография ООО "Петроруш" ул. Палиха 2а Тираж 250 экземпляров

Оглавление

Введение 4

1. Особенности травматических повреждений у детей различных возрастных групп 5

2. Повреждения верхней конечности 14

3. Повреждение нижней конечности 27

4. Черепно-мозговая травма 37

5. Повреждения позвоночника и костей таза 53

6. Термическая травма у детей 61 Тестовые задания для итогового контроля 69 Ответы на тесты и задачи 75


Введение

1. Цели и задачи дисциплины.

Обеспечить обучающихся необходимой объемом знаний по вопросам семиотики, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, сформи­ровать умение составления программы обследования, определения тактики лечения и оказания неотложной помощи врачами педиатрами у детей при различных травматических повреждениях.

2. Требования к уровню освоения содержания дисциплины. Студент должен знать и уметь использовать:

- этиология и патогенез травматических повреждений и критических состояний у детей различных возрастных групп;

- клинику и особенности травм у детей различных возрастных групп;

- диагностику (клиническую, лабораторную, инструментальную) и дифференциальную диагностику;

- хирургическую тактику врача педиатра у ребенка с посттравмати­ческими заболеваниями и рациональные сроки лечения;

- оказание неотложной помощи при травматический повреждениях у

- детей;

- реабилитацию и диспансерное наблюдение

Студент должен иметь представление.

об особенностях лечения детей различных возрастных групп с травматическими повреждениями

о профилактике травматических повреждений у детей.

Основные знания, необходимые для изучения дисциплины:

• анатомия • физиология • гистология с эмбриологией • микробиология • клиническая фармакология • патологическая анатомия • патологическая физиология • оперативная хирургия • общая и госпитальная хирургия • рентгенология • пропедевтика внутренних болезней • пропедевтика детских болезней • педиатрия • урология • травматология, ортопедия акушерство и гинекология

Тематический план практических занятий по травматологии:

• Детский травматизм. Особенности травматических повреждений у детей различных возрастных групп

• Повреждения верхней конечности

• Повреждение нижней конечности

• Повреждения позвоночника и костей таза

• Черепно-мозговая травма

• Термическая травма

Тема 1. ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

I этап. ВВОДНЫЙ (10 мин)

- знакомство

- проверка присутствия студентов

- внешний вид, дисциплина

- ответы на организационные вопросы

- объяснение плана занятия

ЦЕЛЬ: - ознакомить студентов с основными особенностями травматологии детского возраста, обусловленными анатомией и физиологией растущего организма, рассмотреть причины, которые приводят к повреждениям у детей и меры их профилактики, остановиться на основных особенностях клиники, диагностики и лечения повреждений, а также исходах в зависимости от возраста, локализации и характера повреждения. Ознакомить студентов с основными принципами консервативного и оперативного лечения, сроками консолидации и иммобилизации, разобрать основные ошибки и возможные осложнения при лечении переломов у детей.

К занятию студенты должны знать

• Виды переломов костей у детей и анатомические предпосылки их возникновения, типичные смещения отломков костей.

• Дать характеристику наиболее типичным переломам костей у детей: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы.

• Общеклиническую характеристику и диагностику переломов у детей, рентгенологическую остеологию, нормальную и возрастную.

• Общие принципы лечения переломов (обезболивание, одномоментная закрытая репозиция, скелетное вытяжение, оперативное лечение)

• Сроки консолидации переломов.


Студент должен уметь:

• Провести обследование детей различного возраста с переломами костей (контакт с ребенком, пальпация места перелома, определение локальной болезненности, осевые пробы, определение деформации, припухлости, гематомы абсолютной и относительной длины конечности).

• Анализировать рентгенограммы, учитывая возрастную рентгенанатомию, с определением типичных переломов.

• На основании клинико-рентгенологических данных сформулировать диагноз и определить схему оказания первой врачебной помощи и этапов лечения.

МОТИВАЦИЯ:

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Известно, что маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются относительно чаще. Эластичность и гибкость определяется относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.

Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие между метафизарным отделом кости и эпифизом широкого эластичного росткового хряща ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой - наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

II этап КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

- устный опрос или программ-контроль по пройденному материалу цикла хирургические болезни:

А. Вопросы по анатомо-физиологическим особенностям опорно- двигательного аппарата детей;

• Основное отличие детского скелета от взрослого


• Функция эпифизарной зоны роста

• В чем состоит функция апофизов

• Особенности строения надкостницы у детей

• Свойства связочного аппарата у детей

• Буферные системы детского организма при травмах

• Виды детского травматизма

• Механизмы травматизма у детей грудного возраста

• Дать определение изолированной и множественной травмы

• Дать определение сочетанной и комбинированной травмы

В. Вопросы по основным клиническим симптомам при переломах костей;

• Основные клинические признаки переломов

• Выраженность клинических симптомов переломов у детей

• Признаки внутрисуставных переломов

• Крепитация как клинический симптом перелома - информативность?, безопасность?

• Патологическая подвижность отломков, как клинический симптом - информативность?, безопасность?

• Признаки открытого перелома

• Особенности клинической картины открытого перелома

• Особенности клинической картины поднадкостничного перелома

• Особенности клинической картины патологического перелома

• Клинические последствия эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов

С. Вопросы по рентгенологическим признакам переломов;

• Виды переломов по характеру смещения отломков

• Виды переломов по характеру линии перелома

• Признаки эпифизарного перелома

• Рентгенологическая харатеристика эпифизеолиза

• Рентгенологическая харатеристика остеоэпифизеолиза

• Рентгенологическая харатеристика апофезиолиза

• Рентгенологическая харатеристика оскольчатого перелома

• Рентгенологические границы диафиза трубчатой кости

• Рентгенологический метод исследования при нерентгенконтрастных внутрисуставных переломах у детей


при неудовлетворительной подготовке предоставить графы логической структуры по анатомо-физиологическим особенностям, клиническим проявлениям, рентгенологической диагностике.

III этап ОСНОВНОЙ ТРЕНИРОВОЧНЫЙ

Анатомо-физиологические особенности в травматологии детского возраста


Переломы костей у детей отмечаются относительно реже, чем у взрослых, несмотря на то, что падают они чаще и это объясняется относительно меньшей массой тела ребенка, толщиной и прочностью надкостницы, обладающей богато развитой сосудистой сетью, а также наличием хрящевой ткани в области метаэпифизов, придающих кости эластичность и гибкость.

Анатомо-физиологические особенности растущего организма способствуют помимо быстрой и прочной консолидации места перелома самоисправлению некоторых видов деформации в процессе роста. Степень консолидации поврежденного сегмента зависит от возраста больного, локализации перелома, степени и вида смещения. В то же время при повреждении ростковой зоны при эпифизеолизе может выявиться деформация, которой не было в период лечения.

Виды переломов у детей
Особенности переломов и вывихов костей у детей

                         
   
 
     
поднадкостничные
 
 
     
 
 
 
перелом проходит по зоне роста что может приводить к деформации и укорочению
   
Целостность надкостницы сохранена на вогнутой стороне что определяет особенности сращения перелома и риск вторичного смещения

Примечание: Отрыв апофиза по линии росткового хряща по аналогии с эпифизеолизом называется апофизеолизом. Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок, обеспечивая локальный рост кости.

Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости вместе с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.

Травматические вывихи костей у детей встречаются редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав и капсульно-связочного аппарата. Один и тот же механизм повреждения, который приводит у взрослых к травматическому вывиху, у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с физисом. При неполном смещении кости в суставе наблюдается подвывих. Наиболее типичными являются травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2-4 лет.

Клиническая картина переломов

 
 


Общие клинические признаки переломов отражены на схеме. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.

Рентгенодиагностика переломов у детей

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего


возраста большая часть эпифиза представлена хрящем и рентгеннеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В тоже время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагносцируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Общие принципы лечения переломов костей у детей

1. Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей гипсовой повязкой. Иммобилизацию осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами.

а) Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности). В случае необходимости, если после умньшения посттравматического отека повязка недостаточно фиксирует поврежденный сегмент конечности, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6-7 дней после травмы.

б) В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5-7 дней) за положением костных отломков, Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции.

2. Вытяжения (метод динамической репозиции) применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение.

3. При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция под периодическим рентгеновским контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала.

При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой репозиции или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов деформаций (допустимые смещения) в процессе роста ребенка. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и


от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. Спонтанная коррекция оставшегося смещения происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1-2 см и по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конечности. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещению так как с ростом указанные деформации не исчезают.

3. Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в случаях, если повторные закрытые репозиции не имели успеха, а оставшееся смещение относится к категории недопустимых; при интерпозиции мягких тканей между отломками; при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах, если остающееся смещение угрожает стойкой деформацией или тугоподвижностью сустава.

4. При лечении открытых переломов со значительным повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Г. А. Илизарова. Данная конструкция обеспечивает надежную фиксацию отломков, оставляя доступными для местного лечения повреженные мягкие ткани. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии.

5. Применение стержневых аппаратов внеочагового остеосинтеза целесообразно при переломах костей нижних конечностей, при переломах проксимальных сегментов конечностей (плечевая, бедренная кость), когда использование аппарата Илизарова технически затруднено. Стержневые аппараты могут быть использованы в качестве временной фиксации костных отломков при сочетанных травмах, когда, например перелом бедренной кости сопровождается повреждением внутренних органов или тяжелой черепно-мозговой травмой. В таком случае выполненный остеосинтез перелома позволяет отложить костно-пластический этап операции, обеспечив возможность проведения неотложных хирургических вмешательств на внутренних органах и головном мозге. В настоящее время в практике травматологов-ортопедов используются также комбинированные спице- стержневые конструкции.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Травма сосудисто-нервного пучка является тяжелым сопутствующим повреждением при переломах костей конечностей у детей.



Травматические повреждения периферических нервов условно делят на три группы (схема). В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечается функциональное тяжелое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва в начале острого периода. Затем выявляются просветления в объеме проводимости нерва за счет рассасывания геморрагий и ликвидации воспалительной реакции, однако возможно ограничение проводимости нерва за счет развития эндоневральных рубцов на месте бывшего кровоизлияния. Повреждения нерва, таким образом, могут быть различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2-3 нед. после травмы не является доказательством его анатомического перерыва.

Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов и являются для каждого из них типичными.

Клиническая картина при повреждении нервов верхней конечности
Повреждение срединного нерва Повреждение локтевого нерва Повреждение лучевого нерва
Отсутствует пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне - на концах трех средних пальцев. Кисть имеет вид "обезьяньей лапы" развивается "когтистая кисть" за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти

Ранение кровеносных сосудов относится к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к летальному исходу до оказания квалифицированной помощи.


Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клиникой острой анемии и геморрагического шока. К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего кровотечения. Клиническими признаками могут быть отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи, снижение температуры в травмированной конечности, нарушение чувствительности и движения, нарастающая (через 6 -8 ч) мышечная контрактура и др.

Полная, продолжающаяся около суток, ишемия конечности заканчивается гангреной. Неполная или менее продолжительная ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизировавшиеся волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре. Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманом (1881). Одними из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькмана у детей, являются наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля за больным в ближайшие 24 - 48 ч после перенесенной травмы.

IV этап ИТОГОВЫЙ (РАЗБОР СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ).

- многоэтапная задача решается в насколько ступеней.

- необходимо прочитать текст задачи до конца, затем выделить: 1. симптомы болезни в настоящее время;

4. найти данные клинического осмотра;

5. дополнительные исследования (рентген, УЗИ), описать;

6. данные лабораторных исследований (при необходимости);

7. сопоставить данные осмотра, клинического обследования, дополнительных обследований;

8. поставить диагноз, определить степень тяжести больного;

9. определить общий план лечения. Ситуационные задачи

1.

При попытке удержать ребенкаот падения мама резко потянула ре­бенка за руку, после чего ребенок 2 лет стал беспокоен, щадит руку, активные движения отсутспвуют. Ваш предварительный диагноз? План обследования.

2. ребенок 5 лет, после падения отмечает жалобы на боли в нижней трети предплечья, отмечается незначительный отек, локальная болезненность в проекции лучевой кости? Ваш предварительный диагноз? План об­следования?


3. ребенок 3 лет, после падения отмечается незначительный отек, локаль­ная болезненность в с/3 предплечья, там же незначительная угловая деформация. Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения?

4. После родов у ребенка отмечено ограничение движений в левой верх­ней конечности, в области надплечья определяется умеренный отек, там же локальная болезненность при пальпации. Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения?

5. У ребенка после рождения в теменно-затылочной области выявлено флюктуирующее образование размерами 10*12 см, переходящее с те­менных областей на затылочную, безболезненное. Ваш предваритель­ный диагноз? План обследования? Тактика лечения?

Тема 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ. I этап. ВВОДНЫЙ (10 мин)

ЦЕЛЬ: - изучить особенности повреждений верхней конечности у детей, наиболее частые их варианты, механизмы возникновения переломов и вывихов, клинику и диагностику, рентгенодиагностику, методы консервативного лечения, показания к оперативному вмешательству, вопросы реабилитации.

Студент должен знать:

• механизм наиболее характерных повреждений костей и суставов верхней

конечности детей;

• клинику, диагностику, рентгендиагностику отдельных видов

повреждений костей верхней конечности (абдукционные и аддукционные переломы проксимального отдела плечевой кости, переломы диафиза плечевой кости, переломы и вывихи в локтевом суставе, эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости и др.;

• методы консервативного лечения и виды иммобилизации при различных

повреждениях;

• показания к оперативному вмешательству;

• сроки консолидации переломов в зависимости от возраста;

• осложнения при переломах и в результате лечения;

• принципы диспансерного наблюдения;

• особенности повреждений верхней конечности у новорожденных.


Студент должен уметь:

• обследовать детей с травматическими повреждениями костей и суставов верхней конечности;

• анализировать рентгенограммы наиболее типичных повреждений костей и суставов верхней конечности у детей, учитывая возрастную рентгеноостеологию;

• диагностировать переломы и вывихи в области верхней конечности;

• производить временную транспортную иммобилизацию;

• выявлять осложнения переломов костей верхней конечности (нарушения кровообращения, иннервации).

МОТИВАЦИЯ:

Переломы костей верхней конечности составляют 84%, от всех переломов костей конечностей у детей. В связи с анатомо-физиологическими особенностями опорно-двигательного аппарата у детей в ряде случаев возникают как сложности в клинической диагностике переломов (например, при поднадкостничных переломах, в связи со скудной клинической картиной), так и при рентгенологической диагностике (поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и метаэпифизеолизы без смещения и с незначительным смещением. Кроме того, необходимо обратить внимание на сложность и возникновение частых ошибок в диагностике, а следовательно и в выборе метода лечения при переломо-вывихах (повреждения Брехта, Монтеджа, Галлеаци) и при апофизеолизах внутреннего надмыщелка, который часто сопровождает вывих костей предплечья. Неправильный выбор тактики лечения в данных случаях может приводить к выраженным осложнениям с последующей инвалидизацией пациентов. При рентгенодиагностике необходимо учитывать, что у детей раннего возраста, и особенно у детей до 1 года, не все структуры рентгеноконтрастны, что также может приводить к неправильной диагностике и к осложнениям вследствие неправильно выбранной тактике лечения.

II этап КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

- устный опрос или программ-контроль по пройденному материалу цикла хирургические болезни:

А. Вопросы по классификации переломов костей верхней конечности

• Виды переломов проксимального отдела плечевой кости;

• Виды переломов дистального метафиза плечевой кости;

• Особенности эпифизеолизов дистального конца плечевой кости;

• Причины и характерный возраст подвывиха головки лучевой кости;

• Чем отличаются чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости;

• Характеристика абдукционного перелома проксимального конца пле­чевой кости;


• Виды переломо-вывихов костей предплечья

• Травматические апофизеолизы верхней конечности (локализация, ме­ханизм травмы);

• Виды родовой травмы верхней конечности и плечевого пояса

B. Вопросы по основным клиническим симптомам переломов и вывихов верхней конечности

• Клинические признаки чрезмыщелковых переломов плечевой кости;

• Клинические признаки травматического вывиха костей предплечья;

• Симптоматика подвывиха головки лучевой кости;

• Клиническая картина абдукционного перелома проксимального конца плечевой кости;

• Клиника родового перелома ключицы;

• Клинические проявления поднадкостничного перелома лучевой кости;

• Клинические проявления вариантов нарушения кровообращения при чрезмыщелковых переломах плечевой кости;

• Клиническая характеристика метаэпифизеолиза дистального конца лу­чевой кости со смещением;

C. Вопросы по рентгенологическим признакам и симптомам вывихов и переломов костей верхней конечности

• Особенности контрольной рентгенографии локтевого сустава при травматическом вывихе костей предплечья

• С какой целью выполняется рентгенография после вправления травма­тического вывиха костей предплечья и в какие сроки;

• Правило выполнения рентгенографии при переломе диафиза локтевой кости;

• Рентгенологическая оценка взаимоотношений костей в лучеплечевом суставе в прямой и боковой проекциях;

• В какие сроки после репозиции выполняется контрольная рентгеногра­фия переломов и с какой целью?

D.- Вопросы по особенностям лечения и возможным осложнениям при лечении переломов верхней конечности

• Варианты лечения при переломе проксимального конца плечевой кости;

• Тактика лечения родового перелома плечевой кости у новорожденного;

• Показания к проведению скелетного вытяжения при переломе проксимального метафиза плечевой кости;

• Что необходимо оценивать в послеоперационном периоде при чрезмыщелковом и надмыщелковом переломе плечевой кости;


• Что приводит к формированию cubitus varus в отдаленные сроки после лечения чрезмыщелкового перелома плечевой кости;

• Что может приводить к формированию сгибательно-разгибательной контрактуры локтевого сустава после вправления вывиха костей предплечья;

• Что может приводить к развитию посттравматического неврита при лечении переломов костей верхних конечностей?

- при плохой подготовке предоставить графы логической структуры по классификации, клиническим проявлениям, рентгенологическим признакам переломов.

III этап ОСНОВНОЙ ТРЕНИРОВОЧНЫЙ

Повреждения в области плеча и надплечья. Перелом ключицы

Перелом ключицы у детей является одним из самых частых повреждений, составляя 13% переломов конечностей и уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. Механизм повреждения может быть различным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку.

Клиника и диагностика.

- деформация и смещение при неполных переломах ключицы минимальные.

- функция руки сохранена, ограничено лишь отведение ее выше уровня надплечья.

- Субъективные жалобы на боль незначительные

- выраженная локальная болезненность в области перелома Лечение, переломы ключицы у детей хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. Для обезболивания и фиксации отломков ключицы в правильном положении накладывают фиксирующую повязку:

1. у детей до 3-х лет применяют повязку типа Дезо,

2. у детей старшего возраста при полных переломах со смещением необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы. Это достигается с помощью

а) восьмиобразной фиксирующей повязки или

б) костыльно-гипсовой повязки по Кузьминскому — Карпенко.

Оперативное лечение у детей показано лишь при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и при интерпозиции мягких тканей.


Переломы плечевой кости

Второе место по частоте занимают повреждения плечевой кости (16%). Различают переломы в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы кости и переломы в области дистального метаэпифиза.

Переломы шейки плечевой кости подразделяют на следующие виды: вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые делятся на:

1.абдукционные, когда периферический отломок смещен кнутри,

2.аддукционные, при которых периферический отломок смещен кнаружи.

Клиника и диагностика.

- Рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности;

- выражена боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча,

- выражен отек и напряжение дельтовидной мышцы;

- при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок.

Лечение.

1. При отсутствии смещения, производят фиксацию конечности гипсовой лонгетой от внутреннего края противоположной лопатки до головок пястных костей в среднефизиологическом положении.

2. При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репозицию. При значительном смещении не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный М. В. Громовым.

3. В последние годы все чаще используется комбинация репозиции по Уитмен-Громову с последующим интрамедуллярным ретроградным металооостеосинтезом.

Переломы диафиза плечевой кости встречаются нечасто. Они бывают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые.

Клиника и диагностика.

• при переломах со смещением отмечаются деформация плеча,

• укорочение

• патологическая подвижность и крепитация отломков. Осложнения возможность повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость, поэтому смещение отломков может привести к травматическому парезу или в тяжелых случаях к нарушению целостности нерва.

Лечение.

• Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете


• метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости.

• При неудаче консервативных методов используется открытая или закрытая репозиция с использованием металлоостеосинтеза.

Переломы дистального конца плечевой кости в детском возрасте встречаются и составляют 64% по отношению ко всем переломам плечевой кости.

Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.

Плоскость перелома при надмыщелковых переломах проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5% всех повреждений);

при чрезмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата (95% всех повреждений).

Механизм повреждения типичен - падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый перелом), во втором случае - кпереди (так называемый сгибательный перелом).

Клиника и диагностика.

- пассивные и активные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны.

- отмечается значительный отек дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав.

- появляется гематома, которая со временем становится более отчетлива.

- при смещении в ульнарную или радиальную сторону имеется нарушение признака Маркса.

Смещение дистального отломка может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри (в ульнарную сторону); отмечается также ротация отломка вокруг оси.

Осложнения

• повреждение сосудисто-нервного пучка, с наиболее частым повреждением лучевого или срединного нерва.

• оссифицирующий миозит и оссификация суставной сумки. Чаще всего они наблюдаются у детей, которым производят повторные репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли.

Лечение.

1. При смещении костных отломков необходима репозиция, которую производят под общим обезболиванием. Глубокую заднюю гипсовую лонгету накладывают в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.


2. При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой репозиции возможно применить метод скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз локтевой кости

3. Наиболее эффективным методом лечения является закрытая одномоментная ручная репозиция с последующим металлоостеосинтезом спицами.

Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости является характерным повреждением для детского возраста (наиболее часто встречается в возрасте 8-14 лет) и относится к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне/ Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей наблюдается при вывихе предплечья в локтевом суставе.

Внутренний надмыщелок расположен вне суставной капсулы, и поэтому отрыв его относится к околосуставным переломам. Однако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей предплечья возникает разрыв связочно-капсульного аппарата, при этом смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей.

Клиника и диагностика.

- При отрыве внутреннего надмыщелка плечевой кости с вывихом костей предплечья превалируют симптомы вывиха.

- При вывихе костей предплечья практически не удается диагностировать отрыв надмыщелка из-за грубых изменений не связанных с вывихом. Осложнения: Несвоевременная диагностика оторванного надмыщелка в полость сустава приводит к тяжелым последствиям, так как нарушается артикуляция в плечелоктевом сочленении. Развивается тугоподвижность, наблюдается гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функции руки. Возможен поздний неврит локтевого нерва, поэтому после вправления вывиха производят рентгенографию локтевого сустава и тщательно изучают снимки, выполненные без гипсовой повязки.

Лечение.

1. При ущемлении внутреннего надмыщелка в полости сустава возможно проведение попытки закрытого его извлечения из полости сустава методом повторного вывихивания костей предплечья в локтевом сустава и методом В. Л. Андрианова

2. Однако консервативные методы извлечения надмыщелка из полости сустава могут приводить к дополнительной травматизации капсульно- связочного аппарата сустава и повреждению суставного хряща. Во всех случаях ущемления внутреннего надмыщелка и при его отрыве со значительным смещением целесообразно проводить оперативное


вмешательство, в ходе которого выполняется ревизия полости сустава, репозиция надмыщелка и металлоостеосинтез

Эпифизиолиз и метаэпифизеолиз головочки плечевой кости у детей является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается в возрасте от 4 до 10 лет.

Клиника и диагностика. Перелом наружной части дистального мыщелка плечевой кости всегда является внутрисуставным и сопровождается надрывом или разрывом суставной капсулы и кровоизлиянием в сустав.

- пассивные и активные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны.

- отмечается значительный отек дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав.

- появляется гематома, которая со временем становится более отчетлива.

Лечение.

1. При переломах головочки плечевой кости (эпифизеолизы, метаэпифизеолизы) с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45 - 60° производят попытку консервативного вправления.

2. Смещение головочки плечевой кости более чем на 0.3 см приводит к псевдоартрозу. В связи с этим показания к оперативному вмешательству при переломах головочки плечевой кости расширены. Открытая репозиция без попытки закрытого вправления показана при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья относятся к наиболее частым повреждениям и занимают первое место среди переломов костей конечностей у детей. Возникают они чаще в результате непрямой, травмы при падении на вытянутую руку и реже от прямого воздействия силы.

Перелом в области проксимального конца лучевой кости. Наиболее типичными повреждениями в области проксимального конца лучевой кости у детей являются поперечные переломы шейки, когда плоскость перелома проходит через метафиз, и эпифизеолизы головки лучевой кости, когда происходит соскальзывание головки по ростковой зоне, иногда с частью метафиза (остеоэпифизеолизы). Переломы собственно головки лучевой кости, которые характерны для взрослых, у детей практически не встречаются.

Клиника и диагностика. Для повреждения характерны:

- резкая болезненность в области головки лучевой кости

- умеренный отек.

- супинация и пронация резко ограничены и болезненны,


- сгибание и разгибание возможны в достаточном объеме.

Осложнения: В связи с возможной травмой лучевого нерва тщательно проверяют иннервацию.

Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости.

1. При переломе шейки лучевой кости или эпифизеолизе без смещения головки либо с незначительным смещением (на 1/3 поперечника кости с угловым смещением головки не более чем на 15°) лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты в положении максимальной супинации предплечья и сгибании в локтевом суставе под прямым углом от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком до 2 нед.

2. При значительном смещении головки лучевой кости ее суставная поверхность ротируется и движения в плечелучевом суставе становятся невозможными. При таких смещениях показана закрытая репозиция по Свинухову

3. При большом смещении головки лучевой кости может быть произведено вправление по Баирову (чрескожная репозиция по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера).

4. При полном отрыве и неудаче консервативного лечения показано оперативное вмешательство с репозицией костных отломков, металлоостесинтезом.

Перелом локтевого отростка локтевой кости встречается в основном у детей старшей возрастной группы. При значительном смещении происходит разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка кверху за счет тяги трехглавой мышцы плеча.

Клиника и диагностика. Для повреждения характерны

- выраженный отек области локтевого сустава

- Ограничение разгибания, при сохранении объема сгибания

- нарушение треугольника Гюнтера при смещении отломка.

Лечение.

1. При удачной закрытой одномоментной репозиции фиксацию руки осуществляют глубокой задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в локтевом суставе под углом 170 - 180°.

2. оперативное лечение применяют при значительном смещении, неэффективности консервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а также при сложных повреждениях костей, образующих локтевой сустав. Остеосинтез детей осуществляют наложением П-образного шелкового шва, а также с помощью спонгиозного шурупа или металлических спиц Киршнера.


Перелом диафизов лучевой и локтевой костей наблюдается у детей часто и возникает в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть.

Клиника и диагностика.

- При полном смещении костных отломков с прогибом выражена деформация предплечья, движения невозможны и резко болезненны.

- При поднадкостничных переломах, надломах по типу "зеленой ветки" возможны диагностические ошибки, так как клиническая картина скудная и лишь рентгенография помогает установить диагноз. Если данный перелом не распознан, кость постепенно прогибается и через некоторое время обнаруживается ее искривление вследствие неправильного срастания отломков.

Осложнения, ошибки в диагностике

1. Изолированный перелом локтевой кости встречается относительно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой кости. Этот переломо-вывих называется повреждением Монт е д ж а (при переломе диафиза локтевой кости в средней трети) или повреждением Брехта (при переломе локтевой кости в области проксимального метаэпифиза). Не диагностированный и не вправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим при изучении рентгенограмм обращают внимание на плече-лучевое сочленение и проводят линии Смита и Гинзбурга

2. Лечение.

3. При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смещения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до верхней трети плеча

4. При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков показана одномоментная закрытая репозиция

5. Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости

6. При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением наиболее целесообразна репозиция "на перегиб"

Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья занимают первое место среди эпифизеолизов других костей конечностей.

Клиника и диагностика.

- локальная болезненность и отек

- нарушение функции лучезапястного сустава


- при эпифизеолизах и переломах со смещением дистального отдела предплечья клиническая картина характеризуется штыкообразным искривлением

Осложнения повреждение эпифизарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться: возникает косорукость за счет укорочения лучевой кости.

Лечение.

1. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой кости лечат вправлением по общим правилам. В время репозиции добиваются хорошего сопоставления костных отломков, так как в противном случае возможно отставание роста кости в длину.

2. Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья у детей ограничено и показано лишь при неудаче консервативных методов лечения (если сохраняется недопустимое смещение), интерпозиции мягких тканей, открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и при неправильно сросшихся переломах.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Вывих головки плечевой кости

Травматический вывих плечевой кости у детей наблюдается в основном в старшей возрастной группе. Механизм повреждения, который приводит к вывиху головки плечевой кости у взрослого, в детском возрасте вызывает травматический эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз. Клиника и диагностика.

- резкая болезненность при активных и пассивных движениях в плечевом суставе.

- область сустава деформирована, акромиальный отросток выступает под кожей, под ним заметно уступообразное углубление. При пальпации в подмышечной впадине определяется смещенная головка плечевой кости.

- при пассивных движениях заметно пружинящее сопротивление.

Лечение.

1. Вправление травматического вывиха головки плечевой кости у детей можно произвести классически по Кохеру или Джанелидзе. Необходим рентгенологический контроль с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении сроком на 2 - 3 нед в зависимости от возраста. Отсутствие иммобилизации после вправления является ошибкой, так как в последующем могут наступить релюксация и нестабильность сустава.


Вывих костей предплечья

Вывих костей предплечья в локтевом суставе занимает первое место среди всех вывихов, встречающихся в детском возрасте. Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие связочно- капсульного аппарата создают предпосылки для возникновения разнообразных вывихов костей предплечья.

Клиника и диагностика.

• деформация и потеря функции;

• при переломо-вывихах наблюдается значительный отек.

• При пальпации области локтевого сустава в локтевом сгибе удается прощупать выступающий суставной конец плечевой кости,

• при задне-наружном вывихе четко определяется головка лучевой кости.

• Треугольник Гюнтера нарушен.

Осложнения Смещение кости, гематома и отек могут вызвать сдавление сосудисто- нервного пучка, поэтому при обследовании ребенка необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движения пальцев и чувствительность. Лечение.

• Необходимо более раннее одномоментное вправление вывиха костей предплечья, которое производят под проводниковой анестезией или под общим обезболиванием.

• После восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и рентгенографии накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча в средне-физиологическом положении сроком на 7 дней с последующей восстановительной терапией.

Подвывих головки лучевой кости

Подвывих головки лучевой кости встречается исключительно у детей в преддошкольном возрасте. Повреждение наблюдается главным образом у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота этого повреждения резко падает, а у детей старше 6 лет представляет исключение.

Этиология и патогенез Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, является обычно движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть или нижний конец предплечья по продольной оси конечности чаще вверх, иногда вперед. Из анамнеза удается установить, что ребенок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вел его, держа за левую руку, потянул за нее, чтобы удержать от падения.


Механизм повреждения можно представить следующим образом: резкое потягивание за руку по продольной оси конечности приводит к тому, что головка лучевой кости частично выскальзывает из кольцевидной связки, в которой как бы ущемляется.

Клиника и диагностика.

- вынужденное положение конечности: вытянув вдоль туловища, слегка согнув в локтевом суставе.

- Пассивное медленное сгибание и разгибание в локтевом суставе безболезненны,

- ротационные движения резко болезненны.

- рентгенологическое исследование нецелесообразно, так как на снимке эта патология не диагностируется.

Лечение.

1. Вправление подвывиха головки лучевой кости в первые часы проходит обычно легко, без предварительной анестезии. В иммобилизации нет необходимости.

IV этап ИТОГОВЫЙ (РАЗБОР СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ).

- многоэтапная задача решается в насколько ступеней.

- необходимо прочитать текст задачи до конца, затем выделить:

1. симптомы болезни в настоящее время;

2. возраст больного;

3. анамнез жизни и болезни;

4. найти данные клинического осмотра;

5. дополнительные исследования (рентгенография) описать;

6. сопоставить данные осмотра, клинического обследования, лабораторные показатели, дополнительных обследований;

7. поставить диагноз, определить степень тяжести больного;

8. назначить лечение. Ситуационные задачи

1. При падении на вытянутую руку ребенок 10 лет почувствовал боль, появилось ограничение движений в локтевом суставе, выраженный отек. Отмечается нарушение признака Маркса, сохранение треуголь­ника Гюнтера. Ваш диагноз? План обследования.

2. Ребенок 14 лет, упал на вытянутую руку. Появились жалобы на боль, деформацию в с/3 предплечья,ограничение движений и боль в локте­вом суставе. На рентгенограмме предплечья выявлен перелом локте­вой кости в с/3 со смещением отломков. Ваш диагноз? План обследо­вания.

3. При падении на вытянутую руку ребенок 12 лет почувствовал боль, появилось ограничение движений в локтевом суставе, выраженный отек. Отмечается сохранение признака Маркса, нарушение треуголь­ника Гюнтера. Ваш предварительный диагноз? План обследования.

4. При попытке одеть ребенка мама резко потянула ребенка за руку, по-


сле чего ребенок 3 лет стал беспокоен, щадит руку, активные движения отсутсвуют. Ваш предварительный диагноз? План обследования.

5. Ребенок 14 лет, упал на руку. Появились жалобы на боль, деформа­цию в локтевом суставе. На рентгенограмме локтевого сустава отме­чено нарушение линии Смита и Гинзбурга. Ваш диагноз? План обследования.

Тема 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ. I этап. ВВОДНЫЙ (10 мин)

ЦЕЛЬ: - изучить особенности повреждений нижней конечности у детей, наиболее частые их варианты, механизмы возникновения переломов и вывихов, клинику и диагностику, рентгенодиагностику, методы консервативного лечения, показания к оперативному вмешательству, вопросы реабилитации.

Студент должен знать:

• механизм наиболее характерных повреждений костей и суставов нижней конечности детей;

• клинику, диагностику, рентгенодиагностику отдельных видов повреждений костей нижней конечности (диафизарные переломы бедренной кости, метаэпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости, диафизарные переломы костей голени, остеоэпифизеолиз большеберцовой кости, переломы костей стопы);

• методы консервативного лечения и виды иммобилизации при различных повреждениях;

• показания к оперативному вмешательству;

• сроки консолидации переломов в зависимости от возраста;

• осложнения при переломах и в результате лечения;

• принципы диспансерного наблюдения;

• особенности повреждений нижней конечности у новорожденных.

Студент должен уметь:

• обследовать детей с травматическими повреждениями костей и суставов нижней конечности;

• анализировать рентгенограммы наиболее типичных повреждений костей и суставов нижней конечности у детей, учитывая возрастную рентгеноостеологию;

• диагностировать переломы и вывихи в области нижней конечности;

• производить временную транспортную иммобилизацию, накладывать лейкопластырное вытяжение;


• выявлять осложнения переломов костей нижней конечности (нарушения кровообращения, иннервации).

МОТИВАЦИЯ:

Переломы бедренной кости и костей голени практически всегда требуют лечения в условиях стационара. В связи с анатомо- физиологическими особенностями опорно-двигательного аппарата у детей в ряде случаев возникают как сложности в клинической диагностике переломов (например, при поднадкостничных переломах, в связи со скудной клинической картиной), так и при рентгенологической диагностике (поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и метаэпифизеолизы без смещения и с незначительным смещением). Кроме того, необходимо обратить внимание на шокогенность травмы костей и суставов нижней конечности. Неправильный выбор тактики лечения в данных случаях может приводить к выраженным осложнениям с последующей инвалидизацией пациентов. При рентгенодиагностике необходимо учитывать, что у детей раннего возраста, и особенно у детей до 1 года, не все структуры рентгеноконтрастны, что также может приводить к неправильной диагностике и к осложнениям вследствие неправильно выбранной тактике лечения.

II этап КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Устный опрос или программ-контроль по пройденному материалу цикла хирургические болезни:

A. Вопросы по классификации переломов костей нижней конечности

• Причины интранатального (родового) перелома бедренной кости;

• Возможные причины множественных перинатальных переломов;

• Виды переломов бедренной кости по локализации;

• Причины травматического отрыва межмыщелкового возвышения большеберцовой кости;

• Виды вывиха надколенника;

• Причины юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости;

• Классификация травматического вывиха головки бедренной кости (по виду смещения).

B. Вопросы по основным клиническим признакам переломов и вывихов нижней конечности;

• Симптоматика при переломе бедренной кости у новорожденного;

• Жалобы при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости;

• Клиническая картина при травматическом вывихе надколенника;

• Патогномоничность симптома гемартроза коленного сустава;

• Специфичность симптома посттравматического синовита коленного сустава;

• Клиническая картина при поднадкостничном переломе большеберцовой кости (возраст пациента?);


• Клиническая оценка нейро-циркуляторных расстройств при переломах костей нижних конечностей и на этапах лечения;

• Клиника травматического вывиха головки бедренной кости

С. Вопросы по рентгенологическим признакам и симптомам вывихов и переломов костей нижней конечности;

• Особенности рентгенологической картины при метаэпифизеолизе (эпифизеолизе) бедренной кости у новорожденного;

• Рентгенологическая характеристика юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости;

• Рентгенологическая картина отрыва межмыщелкового перелома большеберцовой кости в боковой проекции

• Показания к рентгенконтрастной артрографии коленного сустава D. Вопросы по особенностям лечения и возможным осложнениям при лечении переломов костей нижней конечности;

• Показания к применению лейкопластырного вытяжения по Шеде;

• Методика скелетного вятяжения при переломе бедренной кости;

• Методика скелетного вытядения при переломах костей голени;

• Тактика при напряженном и рецидивирующем гемартрозе коленного сустава;

• Хирургическая тактика при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости;

• Техника догоспитальной иммобилизации при переломах бедренной кости у детей;

• Виды гипсовой иммобилизации при переломах костей у детей; Возможности применения циркулярной гипсовой повязки при переломах бедренной кости и костей голени у детей;

• Осложнения травматического вывиха головки бедренной кости.

При плохой подготовке предоставить графы логической структуры по классификации, клиническим проявлениям, рентгенологическим признакам переломов.

III этап ОСНОВНОЙ ТРЕНИРОВОЧНЫЙ

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости у детей встречаются в 4% случаев переломов костей конечностей.

По локализации различают: 1) перелом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов);

2) перелом диафиза и 3) перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в

частности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и


переломы шейки, в детском возрасте встречаются крайне редко. Лечение их представляет определенные трудности.

Клиника и диагностика.

• Нога слегка ротирована кнаружи и приведена,

• ребенок не может оторвать пятку от горизонтальной плоскости.

• боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных движениях;

• большой вертел при переломе со смещением стоит выше линии Розера — Нелатона.

Осложнения Наиболее типичным осложнением при указанных переломах является образование посттравматической coxa vara, а также развитие асептического некроза головки бедренной кости. Лечение.

- При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифизеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой в течение 4-6 нед.

- При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги.

- При неудаче консервативного лечения показано оперативное сопоставление отломков и остеосинтез компремирующим или метафизарным винтом.

Переломы большого и малого вертелов

Клиника. Повреждение характеризуется травматической локальной припухлостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функция конечности обычно мало страдает.

Лечение состоит в иммобилизации конечности в средне- физиологическом положении в гипсовой лонгете или на функциональной шине Белера в течение 3 нед.

Перелом диафиза бедренной кости относится к наиболее частым повреждениям и локализуется в основном в средней трети. Повреждения данной локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц

Клиника и диагностика.

• При переломах бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной


ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение.

• При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.

• При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический - кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы.

Лечение.

- Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков.

- У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде.

- У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера.

- Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах

Повреждения коленного сустава

Повреждения области коленного сустава у детей встречаются относительно часто, и ведущее место занимают ушибы, кровоизлияния (препателлярные гематомы и др.) и гемартрозы. Более сложные повреждения наблюдаются при внутри- и околосуставных переломах, таких как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, повреждение менисков и связочно-капсульного аппарата коленного сустава.

Повреждения менисков коленного сустава встречаются редко, в основном у детей старшей возрастной группы и связаны чаще всего со спортивной травмой, прыжками, быстрым поворотом бедра при прочно фиксированной голени, ударе по мячу и т. п. Клиника и диагностика.

• Установить


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: