Препараты II класса – БАБ

Механизм действия БАБ заключается в блокаде β-адренорецепторов. Они опосредуют свое действие через влияние на симпатическую нервную систему. Как известно, активация симпатической нервной системы приводит к увеличению ЧСС и силы сердечных сокращений. С ионной точки зрения повышается проницаемость кальциевых каналов, что ускоряет МДД и ведет к тахикардии. Одновременно происходит высвобождение кальция из саркоплазматических внутриклеточных депо. Поступающий в клетку кальций участвует в электромеханическом сопряжении и сокращении миокарда.

Рисунок 6. Влияние БАБ и БКК на ПД в пейсмекерных клетках

Уменьшение симпатической стимуляции сопровождается снижением входа кальция в клетки, что проявляется:

- замедлением спонтанной диастолической деполяризации (за счет блокады медленных кальциевых каналов) в клетках с пейсмекерной активностью, что проявляется угнетением автоматизма пейсмейкерных клеток СА-узла, а на ЭКГ – снижением ЧСС;

- замедлением АВ-проводимости (что также связано с блокадой β-адренорецепторов, приводящее к угнетению кальциевого тока в клетках АВ-узла) - это проявляется удлинением интервала PQ;

- уменьшением кальциевого тока в фазу 4 ПД, что приводит к уменьшению поздних последеполяризаций, вследствие чего БАБ могут уменьшать тригерную активность миокарда.

Так как симпатическая нервная система оказывает свое влияние на весь миокард, БАБ могут быть использованы при различных нарушениях ритма. При этом нужно отметить, что вход кальция в клетку в фазу II ПД не оказывает существенного влияния на длительность ПД. Блокируя действия САС, БАБ замедляют ЧСС и на первых порах могут снижать сократимость. Однако, благодаря их воздействию на саркоплазматический ретикулум (за счет блокады фосфоламбана) происходит постепенное накопление кальция во внутриклеточных депо и сократимость восстанавливается, причем без перегрузки цитоплазмы кальцием.

Рисунок 7. Влияние БАБ на ПД в клетках сократительного миокарда

Таблица 1. Классификация БАБ

Кардионеселективные	Кардиоселективные
без СМА	с СМА	без СМА	с СМА
Пропранолол Тимолол Надолол Соталол Карведилол* Лабеталол	Пенбуталол Пиндолол Дилевалол* Бопиндолол Окспреналол	Бетаксолол Метопролол Бисопролол Атенолол Небиволол* Эсмолол	Целипролол* Ацебутолол

* - БАБ, обладающие дополнительными вазодилатирующими свойствами.

БАБ подразделяются на липофильные и гидрофильные, неселективные и кардиоселективные, с внутренней симпатомиметической активностью и без нее.

В отличие от современных кардиоселективных БАБ, воздействующих на β₁-адренорецепторы, неселективные БАБ блокируют как β₁-адренорецепторы сердца, так и β₂-адренорецепторы, которые преимущественно располагаются в легких, периферических артериях. Это означает, что при назначении неселективных БАБ возможно возникновение бронхоспазма и усиление выраженности симптомов периферического атеросклероза. Наибольшей кардиоселективностью в настоящее время обладают бисопролол, бетаксолол, а также метопролол. Следовательно, у этих препаратов бронхоспазм и спаззм периферических артериол будет выражен в меньшей степени по сравнению с остальными БАБ. Однако, необходимо помнить, что при использовании высоких доз препаратов происходит конкурентная блокада β-адренорецепторов, и будет происходить блокада не только β₁-адренорецепторов, но и β₂-адренорецепторов.

БАБ не влияют непосредственно на метаболизм углеводов у пациентов без нарушения обмена глюкозы. Но у пациентов с сахарным диабетом I типа, преимущественно неселективные препараты и препараты без симпатомиметической активности могут уменьшать выброс инсулина за счет блокады β2-адренорецепторов, что может приводить к гипоглигемии. Также они маскируют такие симптомы гипогликемии как тахикардия.

У БАБ с внутренней симпатомиметической активностью (СМА) происходит слабая симуляция β-адренорецепторов при физической активности и во время сна пациентов, что проявляется увеличением ЧСС. Кроме того, выделяют БАБ с дополнительными вазодилатирующими свойствами – карведилол, небиволол, дилевалол, целипролол, буциндолол. При этом вазодилатирующий эффект карведилола реализуется за счет блокады α-адренорецепторов периферических сосудов, небиволола – за счет выделения оксида азота эндотелием.

По растворимости в липидах и воде выделяют липофильные, гидрофильные, гидро-липофильные БАБ. К липофильным БАБ относятся метопролол, пропроналол, окспренолол, ацебуталол, бисопролол, карведилол, бетаксолол; к гидрофильным – атенолол, тимолол, соталол, эсмолол, надолол. Остальные препараты относятся к гидро-липофильным. Липофильные препараты лучше проникают через мембрану клетки, и, следовательно, лучше распространяются в тканях.

При аритмиях в настоящее время используют в основном БАБ без симпатомиметической активности: пропранолол, метопролол, атенолол, надолол, эсмолол, бетаксолол. У пропранолола и, в меньшей степени, ацебутолала обладают «мембраностабилизирующей» или «хинидиноподобной» активностью, благодаря чему уменьшается величина и скорость и подъем ПД в фазу 0; подавляет, вызванную адреналином гипокалиемию. Пропранолол в высоких дозах кроме влияния на β-адренорецепторы может блокировать натриевые каналы. Наиболее эффективным препаратом является соталол, который блокирует также калиевые каналы и поэтому его относят к препаратам III класса.

Таблица 2. Фармакокинетика БАБ

Препарат	Биодоступность,%	t1/2, ч	Связывание с белками, %	Клиренс, %
печенью	почками
атенолол	45-50	6-7
ацебуталол	20-60	3-4
Бетаксолол		12-24		+	+++
метопролол		3-4			-
надолол	30-40	12-24		-
пропранолол		2-5			-
эсмолол		9 мин		-	+++

Показания: инфаркт миокарда и вторичная профилактика внезапной смерти после инфаркта миокарда, стенокардия напряжения и безболевые эпизоды ишемии, уменьшение риска возникновения предсердных и желудочковых аритмий, кардиомипатия, предупреждение внезапной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала QT, профилактика головной боли, лечение заболеваний с нарушенной ардренергической активностью: тиреотоксикоз, эссенциальный тремор, синдром Марфана, алкогольная абстиненция.

Побочные эффекты: со стороны ССС: выраженная брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотония, усиление признаков сердечной недостаточности, нарушения кровоснабжения в периферических сосудах, усталость, снижение работоспособности; при приеме БАБ у пациентов с феохромоцитомой без одновременного приема α-адреноблокаторов возможно повышение артериального давления из-за стимуляции катехоламинами α-адренорецепторов, синдром отмены; внесердечные побочные эффекты: бронхоспазм, гипогликемия, что, вероятно, связано с уменьшением симптомов гипогликемии, в частности тахикардии, нарушение липидного обмена, развитие импотенции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, иногда поносы, тошнота; неврологические нарушения: депрессии, нарушения сна, комары, галлюцинации; аллергические реакции: сыпь, крапивница, ларингоспазм, а также кожные васкулиты, ощущение «пылинки в глазу», покраснение и воспаление глаз, светобоязнь.

Противопоказания: брадикардия, гипотония, атриовентрикулярная блокада II-III степени без установленного кардиостимулятора, декомпенсиравенная сердечная недостаточность, бронхоспазмы при ХОБЛ (кроме бисопролола), бронхиальная астма, гиперчувствительность, перемежающая хромота.