double arrow

Лечение наджелудочковых нарушений ритма

Неотложная помощь

При суправентрикулярной экстрасистолии неотложная помощь не требуется. Для подавления экстрасистол в плановом порядке могут быть использованы блокатоы медленных кальциеваых каналов (верепамил, дилтиазем), БАБ. В редких случаях может потребоваться применения амиодарона или препаратов I класса – эти препараты достаточно эффективны, однако их использование редко оправдано при суправентрикулярной экстрасистолии в связи с ее благоприятным течением.

Наджелудочковые тахиаритмии. Как уже упоминалось выше, далеко не всегда в момент приступа СВТ возможно точно определить источник аритмии. В этом случае следует придерживаться алгоритма, разработанного для оказания помощи больным с СВТ при узких и расширенных комплексах QRS.

1.1. Пароксизм наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS. К ним относятся: предсердная (фокусная или реципрокная), АВ узловая (фокусная или реципрокная), АВ ортодромная реципрокная при наличии ДП. Независимо от механизма НРС, лечение следует начинать с вагусных приемов – при этом может наблюдаться прерывание тахикардии или изменение АВ проведения с замедлением ЧСС и улучшением гемодинамики. Если этого оказывается недостаточно, при гемодинамически стабильной тахикардии возможно медикаментозное восстановление ритма. В этом случае препаратами выбора являются аденозин (или АТФ) или недигидропиридиновые АК внутривенно (верапамил, дилтиазем). Преимуществом аденозина относительно АК или БАБ (метопролол) является его быстрое начало действия и короткий период полувыведения. Это делает его использование предпочтительным, за исключением пациентов с тяжелой бронхиальной астмой. При нестабильной гемодинамике показана немедленная ЭИТ.

Таблица 5. Рекомендации по неотложной помощи при гемодинамически стабильных правильных тахикардиях с узкими QRS комплексами.

Рекомендации Класс показаний
Вагусные пробы Аденозин Верапамил, дилтиазем Бета-адреноблокаторы Амиодарон Дигоксин I I I IIb IIb IIb

Следует помнить, что у пациентов, принимающих теофиллин, могут понадобиться более высокие дозы аденозина для достижения эффекта. Необходимо также учитывать, что эффект аденозина потенцируется дипиридомолом, а при сочетанном применении аденозина с карбамазепином может наблюдаться повышения степени АВ блокады. Возможные побочные эффекты аденозина включают также развитие ФП, которое обычно бывает кратковременным, но может составлять проблему для пациентов с синдромом WPW, что ограничивает его применение у этих пациентов. Аденозин должен назначаться с осторожностью пациентам с острой коронарной сердечной патологией вследствие риска развития синдрома обкрадывания. Препараты с более длительным действием (внутривенное введение АК или БАБ) используются преимущественно у пациентов с частой суправентрикулярной или желудочковой экстрасистолией, которая может провоцировать рецидив СВТ. В некоторых случаях может оказаться эффективным внутривенное введение прокаинамида, амиодарона или дигоксина.

1.2. При тахикардиях с широкими комплексами алгоритм оказания неотложной помощи зависит от генеза аритмии. При тахикардии с широкими комплексами, когда неясна природа расширения комплекса, лечение должно проводиться так же, как при ЖТ. Дигоксин, недигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) у пациентов с неустановленной природой расширения комплекса QRS противопоказаны. В случае нестабильной гемодинамики показано экстренное проведение ЭИТ.

Таблица 6. Экстренные мероприятия у пациентов с гемодинамически стабильной ритмичной тахикардией.


В случае, когда при пароксизмах с широкими QRS комплексами доказана их суправентрикулярная природа, тактика лечения зависит от причины расширения комплекса QRS. Если причина расширения комплекса QRS точно установить не удается, препаратами первой линии являются прокаинамид, амиодарон, соталол. Назначение СГ и недигидропиридиновых АК (верапамил, дилтиазем) противопоказано, так как нельзя исключить наличие ДС. При снижении сократитлеьной функции ЛЖ препаратом выбора становится амиодарон. Если причиной расширения комплекса QRS сталаблокада одной из ножек пучка Гиса,тактика лечения не отличается от таковой при СВТ с узкими QRS комплексами.

Суммируя вышесказанное, ЕОК предложен алгоритм оказания неотложной помощи пациентам с пароксизмальными нарушениями ритма сердца (табл.6).

Если точно известен механизм тахикардии, лечение становиться более прицельным. Оно включает как купирование пароксизма, так разработку стратегии противорецидивного лечения.

1.3. Синусовая тахикардия требует неотложного лечения, только если служит причиной возникновения стенокардии, нарастания СН, артериальной гипотензии. Лечение в этом случае направлено на замедление пейсмекерной активности СУ.

Таблица 7. Рекомендации по неотложной помощи при синусовой тахикардии.

Рекомендации Класс показаний
В-блокаторы Верапамил, дилтиазем I IIa

Для купирования и профилактики рецидива синусовой тахикардии в качестве препаратов первой линии рекомендовано использование БАБ, особенно в случаях:

- физиологической, обусловленной стрессом чрезмерной тахикардии

- тахикардии после ОИМ – в этом случае БАБ не только оказывают антиаритмической действие, но также улучшают прогноз жизни пациентов

- тиреотоксической тахикардии

- тахикардии при сердечной недостаточности

Недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем) назначают преимущественно в случаях, когда БАБ противопоказаны.

Нужно учитывать, что чрезмерное подавление рефлекторной (например, при гиповолемии, анемии и т.д.) или компенсаторной (при дисфункции ЛЖ) тахикардии может вести к резкому снижению АД и усугублению сердечной недостаточности. В таких случаях следует осторожно подходить к обоснованию назначения и подбору дозы препаратов.

1.4. Предсердные тахикардии

При предсердных тахикардиях вагусные приемы мало эффективны, так как они направленны на замедление проведения в АВ узле. Препаратом выбора для купирования пароксизма является аденозин с учетом всех вышеперечисленных ограничений. Эффективно также введение БАБ (пропранолол, метопролол) или верапамила. В некоторых случаях пароксизм купируется введение препаратов I (флекаинид, пропафенон) или III (амиодарон, соталол) классов. Следует помнить, что препараты I класса нельзя использовать у пациентов со сниженной функцией ЛЖ. В этих случаях препаратом выбора становится амиодарон. Электрическая кардиоверсия часто оказывается неэффективной, однако является обязательной у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

Противорецидивное лечение начинают, как правило, с назначения БАБ или недигидропиридиновых АК, так как они достаточно эффективны и имеют наименьшее число побочных эффектов. При их неэффективности возможно назначение препаратов I класса (пропафенон, дизопирамид) или III класса (амиодарон, соталол). Необходимость выполнения РЧА аритмогенной зоны зависит от частоты рецидивов, выраженности симптомов во время приступа и эффективности медикаментозной терапии. При частых рецидивах симптомной тахикардии РЧА является методом выбора. Медикаментозное лечение показано лишь в случае невозможности выполнить операцию. При рецидивах тахикардии, протекающих бессимптомно или с минимальной симптоматикой, медикаментозная противорецидивная терапия не показана, но с целью радикальной коррекции аритмии может быть выполнена РЧА. В случае регистрации неустойчивых бессимптомных пароксизмов (например, выявленных случайно при обследовании по другому поводу) – противорецидивное лечение не показано.

Т аблица 8. Рекомендации по лечению очаговых предсердных тахикардий.

Клиническая ситуация Рекомендации Класс показаний
Больные с нестабильной гемодинамикой Больные со стабильной гемодинамикой Электрическая кардиоверсия Аденозин В-блокаторы Верапамил, дилтиазем Прокаинамид Флекаинид, пропафенон‡ Амиодарон, соталол I IIa IIa IIa IIa IIa IIa

‡Флекаинид и пропафенон не должны использоваться, за исключением тех случаев, когда они комбинируются с блокаторами АВ-проведения.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: