2015-04-01
1021
Под синдромом WPW подразумевают сочетание признаков предвозбуждения на обычной ЭКГ при синусовом ритме и наличие приступов пароксизмальной тахикардии. Возможно развитие пароксизмальной тахикардии с вовлечением ДС у больных с неизмененной ЭКГ вне приступа. Строго говоря, это не относится с синдрому WPW, однако учитывая сопоставимый риск и единый механизм аритмии, обычно они рассматриваются вместе. АВРТ с участием ДС подразделяется на два вида – ортодромная (с узкими комплексами) и антидромная (с широкими комплексами). В первом случае антеградное возбуждение распространяется через АВ узел (по физиологическому пути), а ретроградное – через ДС. При антидромной тахикардии антеградное возбуждение проходит через ДС, что приводит к формированию расширенного комплекса QRS, а ретроградное – черед АВУ.
Пароксизм ортодромной АВ реципрокной тахикардии купируется в соответствии с рекомендациями для купирования тахикардии с узкими комплексами.
При пароксизме антидромной реципрокной АВ тахикардии введение препаратов, замедляющих АВ проведение (недигидропиридиновые АК, дигоксин) противопоказано. В этом случае препаратами выбора становятся препараты, замедляющие проведение по ДС, которые относятся к 1 и 3 классам: ибутилид, прокаинамид, флекаинид. Учитывая риск развития внезапной смерти, электрическая кардиоверсия показана даже при стабильной гемодинамике в случае неэффективности антиаритмической терапии либо как альтернатива медикаментозной терапии.
Противорецидивное лечение больных с синдромом WPW ( 3, 5, 9, 12). Учитывая, что этот вид тахикардии относится к потенциально жизненно опасным, предпочтение следует отдавать радикальному устранению аритмии с помощью РЧА ДС. Регистрация даже одного пароксизма у больного с синдромом WPW является жестким показанием к направлению его на консультацию к кардиохирургу. Медикаментозное лечение следует назначать только при невозможности по тем или иным причинам проведения процедуры или при отказе больного от операции.
Таблица 10 Рекомендации по экстренной помощи при антидромной тахикардии при WPW.
| Рекомендации | Класс показаний |
| Флекаинид‡ Ибутилид‡ Прокаинамид‡ Электрическая кардиоверсия | I I I I |
‡Не должны назначаться пациентам со сниженной функцией левого желудочка.
Следует отметить, что противорецидивное медикаментозное лечение существенно отличается от выбора препаратов для купирования пароксизма. Препаратами выбора являются представители I класса. Возможно также применение препаратов III класса. БАБ могут использоваться с большой осторожностью. Назначение же СГ и недигидропиридиновых АК противопоказано независимо от вида тахикардии (с узкими или широкими комплексами).
1.7. Суправентрикулярная экстрасистолия – наиболее частое нарушение ритма, которое может встречаться как при сердечно-сосудистой, так при многих внекардиальных патологиях, и даже у здоровых людей (например, на фоне стресса). Это нарушение ритма не ухудшает прогноз жизни пациента и требует лечения только в случаях, когда существенно ухудшает самочувствие пациента и снижает качество жизни. Лечение направлено на снижение числа экстрасистол и уменьшение симптоматики. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), однако нужно помнить о возможном снижении АД на фоне приема этих препаратов. У пациентов с неизмененным миокардом широко используются препараты I класса: пропафенон, этацизин, дизопирамид, мексилетин
Таблица 11. Алгоритм подбора ААП у больных с НЖНРС
1. АСС/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // Europace – 2006. - V 8. - N 9. – P 651-745.
2. АСС/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // Europace – 2006. - V 8. - N 9. – P 746-837.
3. АСС/AHA/ESC guidelines for the management of supraventricular arrhythmias // Eur Heart J. – 2003. - V 24. – N 20. – P 1857-1898.
4. Cardiac Arrhythmia / Editors: Podrid P.J., Kowey P.R. - Williams & Wilkins, 1995. - 1366.
5. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations, a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). Circulation 1999;1OO:886-93.
6. Gollob MH, Green MS, Tang AS et al. Identification of a gene responsible for familial Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl Med 2001; 344:1823-31.
7. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1995; 26:555-73.
8. Hou ZY, Chang MS, Chen CY et al. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intravenous amiodarone: a randomized, digoxin-controlled study. Eur Heart J 1995;16:521-8.
9. Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991; 324:1605-11.
10. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N £ng/ J Med 2001;344:501-9.
11. Lesh MD, Kalman JM, Olgin JE. New approaches to treatment of atrial flutter and tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 7:368-81.
12. Scheinman MM. NASPE survey on catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:1474-8.
13. Willems S, Weiss C, Ventura R et al. Catheter ablation of atrial flutter guided by electroanatomic mapping (CARTO): a randomized comparison to the conventional approach. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:1223-30.
14. Кушаковский М. Аритмии сердца (Руководство для врачей). // С.-П.: ”Гиппократ”, 1992. - 544с.
