Выбор адекватного уровня и метода деконтаминации зависит от ряда факторов, включая материал, из которого изготовлен тот или иной инструмент, вид процедуры, финансовые соображения и т.д. Около 30 лет тому назад Е.Х.Сполдинг (E.H.Spaulding) разработал рациональный подход к обработке медицинских инструментов и предметов ухода за больными. Сполдинг предложил разделить все инструменты и предметы ухода за больными на три категории (критические, полукритические и некритические инструменты и предметы) в зависимости от риска развития инфекции при их использовании. Эта классификация проста и логична и с успехом используется во многих странах мира.
Критические предметы - инструменты, контаминация которых связана с высоким риском развития инфекции (используются на стерильных тканях, полостях и сосудистой системе).
К категории критических предметов относятся: хирургические инструменты, имплантаты, иглы, сердечные катетеры, сосудистые катетеры, мочевые катетеры, внутриматочные устройства.
|
|
Методы деконтаминации критических предметов. Большинство критических предметов должны закупаться как стерильные одноразовые или подвергаться стерилизации, предпочтительнее, методом автоклавирования. При невозможности автоклавирования критические инструменты могут быть обработаны методом газовой стерилизации с использованием оксида этилена; также могут быть использованы новые низкотемпературные методы стерилизации.
Полукритические предметы - предметы, контактирующие со слизистыми оболочками или неинтактной кожей.
К полукритическим предметам относятся: эндоскопы, ректальные термометры, дыхательное оборудование, оборудование для анестезии, инструменты, использующиеся во влагалище, а также любые предметы, контаминированные вирулентными микроорганизмами.
Методы деконтаминации полукритических предметов. Большинство полукритических предметов требуют обработки методом влажной пастеризации или дезинфекции высокого уровня с использованием химических дезинфектантов (глютаральдегид, хлорактивные вещества, стабилизированная перекись водорода, надкислоты).
Некритические предметы - предметы, контактирующие только с интактной кожей и не входящие в контакт со слизистыми оболочками, а также предметы, не находящиеся в непосредственном контакте с пациентом.
К некритическим предметам относятся: приборы для измерения артериального давления, подмышечные термометры, костыли, постельное белье, прикроватные столики, другие предметы мебели, полы.
Методы деконтаминации некритических предметов. Очистка или дезинфекция низкого уровня.
|
|
Стерилизация изделий медицинского назначения включает три этапа: а) дезинфекцию; б) предстерилизационную очистку; в) собственно стерилизацию.
Дезинфекция изделий медицинского назначения проводится с целью предупреждения профессиональных заражений медицинских работников.
Показаниями для дезинфекции изделий медицинского назначения является использование их:
· при гнойных операциях или манипуляциях у инфекционных больных;
· у пациентов, являющихся носителями патогенных микроорганизмов и НВsAg;
· у больных и носителей ВИЧ-инфекции;
· у пациентов, перенесших гепатит неустановленной этиологии;
· у лиц, относящихся к группам риска заболевания гепатитом и ВИЧ-инфекцией;
· для введения живых вакцин;
· по эпидемическим показаниям.
Для дезинфекции изделий медицинского назначения применяют:
а) кипячение в течение 30 минут (при добавлении 2% питьевой соды кипячение проводят в течение 15 минут);
б) водяной насыщенный пар при температуре 110°С в течение 20 минут (при паровой дезинфекции, а также при кипячении материалы из полимеров упаковывают в марлю);
в) сухой горячий воздух при температуре 120°С в течение 45 минут;
г) химические дезинфицирующие средства (табл. 15).
Таблица 15.
Химические дезинфицирующие средства, применяемые
для обработки изделий медицинского назначения
Дезинфектант | Концентрация (%) | Экспозиция (мин) |
Хлорамин | 1,01 5,02 3,03 | |
Перекись водорода | 3,01 3,02 6,03 | |
Формалин | 3,01 10,02 4,03 | |
Дезоксон | 0,11 0,53 |
Примечание: 1. Режим дезинфекции - 1при гнойных заболеваниях, кишечных и аэрозольных инфекциях; 2при туберкулезе; 3при вирусных гепатитах.
2. После дезинфекции изделия промывают проточной водой до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.
3. Дезинфицирующие растворы применяются однократно.
4. Кроме указанных в таблице дезинфицирующих средств, для дезинфекции изделий медицинского назначения могут также применяться гибитан-глюконат, дихлор-1, сульфохлорантин, хлорцин, дезам, нейтральный гипохлорид кальция, глутаровый альдегид, ДП-2, спирт 70% концентрации.
Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения проводится с целью удаления остаточных количеств лекарственных препаратов, снижения исходной контаминации микроорганизмов, удаления белковых, жировых и механических загрязнений. Предстерилизационная очистка определяет в значительной степени эффективность стерилизации и снижает риск пирогенных реакций.
Этапы предстерилизационной очистки:
1) инструменты, загрязненные кровью, погружают в 1% раствор бензоата натрия сразу после использования (температура раствора 22°С, экспозиция 60 минут);
2) ополаскивание проточной водой в течение 30 секунд;
3) замачивание в моющем растворе при полном погружении изделий в течение 15 минут (Биолот - 40°С, Лотос, Астра, Прогресс, Айна - 50°С); для приготовления одного литра моющего раствора берут 1,5-5,0 г Биолота и доводят до 1 л питьевой водой; при использовании Лотоса, Астры, Прогресса, Айны берут 5,0 г моющего средства, 17,0 г перекиси водорода (конц. 27,5%) и 978 см3 питьевой воды;
4) мытье каждого изделия в моющем растворе ершом или ватно-марлевым тампоном в течение 30 секунд;
5) ополаскивание под проточной водой (после Биолота - 3 мин., после Прогресса - 5 мин., после Лотоса, Астры, Айны - 10 мин.);
6) ополаскивание дистиллированной водой в течение 30 секунд;
7) сушка горячим воздухом (85°С) до исчезновения влаги.
Примечание:
1. Инструменты можно погружать в ингибитор коррозии до 7 часов.
2. Моющий раствор применяют до загрязнения кровью (до появления розовой окраски), а его смесь с перекисью водорода используют 1 сутки, но не более 6 раз.
3. Если инструмент, загрязненный кровью, промывают сразу под проточной водой, то его не погружают в раствор ингибитора коррозии.
|
|
Качество мойки инструментов, шприцев и игл определяют путем постановки амидопириновой и азопирамовой проб на наличие крови. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 единиц).
Амидопириновая проба - смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода (по 2-3 мл). Реактив готовят перед употреблением.
Азопирамовая проба - «азопирам» содержит 10% амидопирина, 0,1-0,15% солянокислого анилина, 95% этилового спирта. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в холодильнике при 4°С в течение 2 месяцев, при комнатной температуре не более 1 месяца. Умеренное пожелтение реактива при хранении без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств. Непосредственно перед проверкой качества очистки готовят рабочий раствор, смешивая равные объемы «азопирама» и 3% перекиси водорода. Приготовленный раствор (2-3 капли) наносят на кровяное пятно. Если не позже, чем через 1 минуту появляется фиолетовое окрашивание, переходящее в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению.
Методика постановки проб. На контролируемое изделие наносят 2-3 капли реактива или протирают тампонами, смоченными реактивом, различные поверхности. В шприцы наливают 3-4 капли рабочего раствора и несколько раз продвигают поршнем для того, чтобы смочить реактивом внутреннюю поверхность шприца. Реактив в шприце оставляют на 1 минуту. При проверке качества очистки игл реактив набирают в стеклянный шприц и, последовательно меняя иглы, пропускают реактив через них, выдавливая после минутной экспозиции 2-3 капли реактива на марлевую салфетку. При наличии кровяных загрязнений немедленно появляется сине-фиолетовое окрашивание (амидопириновая проба) или фиолетовое окрашивание, переходящее в розово-сиреневое (азопирамовая проба). Окрашивание, наступившее позже 1 минуты после обработки не учитывается. Исследуемые предметы должны иметь комнатную температуру. Нельзя проверять горячие предметы и держать рабочий раствор на ярком свету или повышенной температуре. Рабочий раствор («азопирам» с перекисью водорода) необходимо использовать в течение 1-2 часов. После проверки, независимо от ее результатов, удаляют остатки азопирама, обмыв их водой или протерев их тампоном, смоченным водой или спиртом, а затем повторяют предстерилизационную очистку.
|
|
При положительных пробах инструменты обрабатывают повторно.
Полноту отмывания щелочных добавок моющего раствора проверяют качественной реакцией с 0,1% спиртовым раствором фенолфталеина путем нанесения 2-3 капель раствора на вымытое изделие. При наличии следов щелочных компонентов моющего средства появляется розовое окрашивание. В этом случае инструменты подвергают повторной промывке проточной водой в течение 5 минут.
Стерилизацию изделий медицинского назначения проводят паровым, горяче-воздушным и химическим методами.
Стерилизацию паровым методом проводят в паровых стерилизаторах (автоклавах), которые работают под избыточным давлением. По конструкции стерилизационной камеры они делятся на шкафные и цилиндрические; последние подразделяются на вертикальные и горизонтальные. В стерилизационную камеру закладывают стерилизационные коробки (биксы). Биксы изготавливают из тонкого листа металла, они имеют круглую или квадратную форму, с крышкой на петлях с фильтром или без него. В качестве фильтров используют лавсан (эффективность пылезадержания 98,7%). Биксы имеют в своих стенках отверстия, которые открываются во время стерилизации и закрываются специальным поясом после стерилизации.
Кроме биксов, можно стерилизовать в двойном слое хлопчатобумажной ткани (бязи, полотна); в растительном пергаменте (марок А и Б); в бумаге мешочной влагопрочной; в полиэтиленовых пакетах высокой прочности; в поливинилхлоридном пластикате.
Стерилизация паровым методом проводится по одному из режимов:
1) 120±2°С (1,1 кг/см2) - экспозиция 45 минут;
2) 132±2°С (2 кг/см2) - экспозиция 20 минут.
Первый режим рекомендован для стерилизации изделий из резины, латекса и отдельных полимерных материалов. Второй режим применяется при стерилизации изделий из коррозионно-стойкого металла, изделий из текстильных материалов, резины.
Срок сохранения стерильности изделий, простерилизованных в стерилизационных коробках без фильтров, в двойной мягкой упаковке из бязи или пергаменте, бумаге непропитанной, бумаге мешочной, бумаге для упаковки продукции на автоматах марки Е равен 3 суткам, в стерилизационных коробках с фильтрами - 20 суткам.
Основные преимущества парового метода стерилизации:
· надежность
· высокая эффективность
· хорошая способность проникать в ткани
· отсутствие токсичности
· низкая стоимость
· возможность использования для стерилизации жидкостей
Основные недостатки парового метода стерилизации:
· ряд инструментов не выдерживает обработки водяным паром при высоких температурах
· паровой метод не применим для стерилизации порошков и масел
Воздушной стерилизации (сухим горячим воздухом) подвергают шприцы с пометкой 200°, иглы, копья для забора крови, металлические катетеры, шпатели, инструментарий, изделия из металла и стекла. Для этих целей существуют воздушные стерилизаторы, состоящие из следующих узлов: корпуса с теплоизоляцией, крышки, подставки и стерилизационной камеры с загрузочными полками или сетками. Для контроля температуры внутри камеры имеется ртутный термометр, для поддержания заданного температурного режима используется электроконтактный термометр. По конструкции бывают круглые и прямоугольные и имеют объем 20, 40, 80 дм3.
Стерилизацию в воздушных стерилизаторах осуществляют при температуре 180°С в течение 60 минут, при температуре 160°С - в течение 150 минут.
Изделия, простерилизованные горячим воздухом в бумаге мешочной непропитанной и бумаге мешочной влагопрочной, бумаге для упаковывания продукции на автоматах марки Е, могут храниться в течение 3 суток. Изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после стерилизации.
Основные преимущества стерилизации горячим воздухом:
· возможность использования для стерилизации порошков, безводных масел, стекла
· проникновение во все части инструментов, которые не могут быть механически разобраны
· отсутствие коррозийного эффекта
· низкая стоимость
Основные недостатки стерилизации горячим воздухом:
· медленное и неравномерное проникновение в материалы
· необходимость длительной экспозиции
· повреждение резиновых изделий и некоторых тканевых материалов
· ограниченный перечень упаковочных материалов для инструментов: нельзя использовать пергамент и ткани
Химический метод стерилизации. Стерилизация химическими препаратами является менее эффективной по сравнению со стерилизацией путем нагревания. Однако в настоящее время в связи с тем, что в медицинской практике расширяется применение различных инструментов из термолабильных полимеров, а также приборов с оптическими системами интерес к бактерицидным средствам значительно возрос.
Химические соединения в растворенном и особенно в газообразном состоянии обладают незначительной силой проникновения в стерилизуемый объект и пригодны в основном для уничтожения поверхностной микрофлоры, не защищенной плотным коллоидальным слоем или другими веществами. В связи с этим при химической стерилизации особое значение имеет тщательность предварительного мытья стерилизуемых объектов.
Основные преимущества:
· возможность стерилизации инструментов, которые не могут подвергаться паровой или воздушной стерилизации, без ущерба для качества
Основные недостатки:
· трудность мониторирования процесса стерилизации (отсутствие химических индикаторов, показывающих концентрацию оксида этилена во время стерилизации)
· длительность цикла стерилизации
· высокая стоимость
· токсичность для пациентов и персонала
В качестве химических препаратов для стерилизации применяются перекись водорода и смесь окиси этилена с бромистым метилом.
Перекись водорода (6% раствор) рекомендуется для стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, стекла, коррозионно-стойких металлов. Перечисленные предметы погружаются в раствор перекиси водорода на 6 часов при температуре 18°С или на 3 часа при температуре 50°С. После стерилизации предметы погружают на 5 минут в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем стерильным пинцетом переносят в стерильный бикс.
Окись этилена с бромистым метилом (1:2,5; смесь ОБ, ОКЭБМ) применяется в стационарных газовых стерилизаторах. При температуре 55°С расход газа составляет 2 г/л, экспозиция 6 часов. Рекомендуется для стерилизации изделий из резины, полимерных материалов, стекла, металла. Стерилизация изделий должна проводиться в упаковке из полиэтиленовой пленки толщиной 0,06-0,2 мм (срок хранения до 5 лет), в пергаментной бумаге (срок сохранения стерильности до 20 суток) или бумажных пакетах.
Изделия, простерилизованные газовым методом, допускаются к применению после выдержки их в вентилируемом помещении для удаления остатков газа из изделий через следующие сроки:
а) изделия из металла и стекла - через 1 сутки;
б) изделия из резины и полимерных материалов - через 5 суток;
в) изделия, имеющие длительный (свыше 30 минут) контакт с раневой поверхностью - через 14 суток;
г) изделия, используемые для детей - через 21 сутки.
В последнее время в клинической практике широкое распространение получили эндоскопические методы исследования. Одновременно возникла и проблема стерилизации эндоскопической аппаратуры, так как она не выдерживает тепловых методов. Для стерилизации эндоскопической аппаратуры могут быть использованы следующие препараты:
· 0,1% растворы надуксусной и надмуравьиной кислот - экспозиция 1 час;
· 2% водно-щелочной раствор глутарового альдегида (рН 7,5-8,0) - экспозиция 2 часа;
· 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата - экспозиция не менее 10 минут.
После стерилизации названными препаратами необходимо двукратное отмывание эндоскопов от остатков стерилизующих веществ с помощью стерильной дистиллированной воды.