Аускультация легких

Выслушивание легких проводится в удобном положении для больного (стоя, сидя, лежа), в зависимости от тяжести состояния, и чтобы врачу легко было подойти к больному со всех сторон. Больной дышит ровно, спокойно. При необходимости просят больного изменить глубину дыхания, однако, нельзя забывать, что длительное глубокое дыхание вызывает гипервентиляцию, проявляющуюся головокружением или даже обмороком.

Сравнительная аускультация легких:

Аускультацию на всех поверхностях грудной клетки проводят сверху вниз, поочередно переставляя стетоскоп на симметричные участки правой и левой половины грудной клетки и постепенно смещаясь вниз на 3-4 см от предыдущего места выслушивания.

Аускультация спереди проводится по среднеключичным линиям, начинается с надключичных областей и заканчивается на уровне III ребра слева, далее легкое выслушивается только справа. При аускультации на боковых поверхностях - по средне-подмышечным линиям - руки пациенту предлагают положить за голову. При аускультации на задней поверхности руки просят скрестить на груди, т.к. при этом увеличивается выслушиваемая поверхность межлопаточного пространства. Выслушиваются надлопаточные области, затем межлопаточное пространство, при этом стетоскоп устанавливается ближе к краю лопатки, после чего - подлопаточная область.

При аускультации легких в первую очередь необходимо определить основные дыхательные шумы (везикулярное или бронхиальное дыхание), симметричность проведения звука, их возможные изменения, после чего отмечают наличие или отсутствие побочных дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры).

Правильной оценке основных дыхательных шумов (больного при этом просят дышать через нос) помогают анализ характера дыхания, его громкости, продолжительности фаз вдоха и выдоха,

В е з и к у л я р н о е д ы х а н и е представляет собой мягкий шум, напоминающий звук "Ф". Оно образуется за счет завихрения воздуха в альвеолах и колебания их стенок. У здорового человека над легочной тканью выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание. Это дыхание хорошо выслушивается на вдохе и 1/3 выдоха, а затем быстро ослабевает и исчезает. Изменение везикулярного дыхания может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается у лиц, имеющих чрезмерное развитие мышц грудной клетки и при ожирении, характеризуется тем, что соотношение фаз вдоха и выдоха остается таким же, как при неизмененном везикулярном дыхании, а уменьшается (причем равномерно над всей поверхностью легких) лишь громкость дыхательного шума. Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается у лиц астенического телосложения со слаборазвитыми мышцами и подкожножировым слоем. У детей, имеющих тонкую грудную клетку, такое дыхание называется пуэрильным (Puer-мальчик-лат.)

Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при ограничении расправления альвеол вследствие их сдавления или уменьшения количества поступающего воздуха, при этом дыхательный шум становится не только более тихим, чем в норме, но и более коротким: он уже не занимает всей фазы вдоха и может почти совсем не выслушиваться в фазу выдоха. Такое дыхание может выслушиваться при:

1. Общей слабости дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, резкая общая слабость, заболевания дыхательных мышц).

2. Сдавлении или обтурации бронха (инородное тело, опухоль).

3. Наличии жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости.

4. Потери эластичности легочной ткани (эмфизема).

5. Наличии воспалительного процесса в начальной или конечной стадии, когда нарушена эластичность легочной ткани, но нет существенной инфильтрации и уплотнения ее.

7. При утолщении плевры.

В случае полного сдавления (обтурации) главного бронха над областью обтурационного ателектаза, над жидкостью (при гидротораксе), при пневмотораксе дыхание может не прослушиваться.

Патологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается при:

1. Сужении мелких бронхов (воспалительный процесс, спазм бронхов).

2.Форсировании дыхательных движений и легочной вентиляции (компенсаторное усиление дыхания, лихорадка).

При незначительных уплотнениях легочной ткани, сужениях бронхов может выслушиваться жесткое дыхание. Оно отличается от обычного везикулярного дыхания тем, что становится более громким, приобретает более грубый оттенок и характеризуется почти одинаковой слышимостью в обе фазы дыхания. Встречается при остром и хроническом бронхитах, очаговой пневмонии. У больных бронхитом происходит уплотнение бронхиальной стенки, а также неравномерное сужение просвета бронхов вследствие отека и инфильтрации слизистой оболочки, отложении на ней вязкого секрета, что создает условия для проведения на поверхность грудной клетки шума ларинго-трахеального дыхания. При бронхите жесткое дыхание выслушивается над всей поверхностью обоих легких. У больных очаговой пневмонией возникает неоднородная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани, то есть происходит чередование участков воспалительного уплотнения с неизмененной легочной тканью, что создает условия для возникновения везикулярного дыхания и проведения компонентов ларинго-трахеального дыхания. В результате, при очаговой пневмонии жесткое дыхание локального характера, т.е. выслушивается только над очагом поражения.

При неравномерном сокращении дыхательных мышц, что может происходить при их заболевании, нарушении иннервации и в холодном помещении, фаза вдоха может быть прерывистая и состоять из нескольких коротких вдохов. Такое дыхание носит название - саккадированное (прерывистое). Появление саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого свидетельствует о препятствии прохождению воздуха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы, что приводит к неравномерному их расправлению. Причиной локального прерывистого дыхания чаще всего является туберкулезный инфильтрат.

Отличительным признаком всех разновидностей везикулярного дыхания является преобладание фазы вдоха над выдохом.

Б р о н х и а л ь н о е (ларинго-трахеальное) д ы х а н и е выслушивается в норме над гортанью, около грудины, в межлопаточной области на уровне III и IV грудных позвонков, и над трахеей. Оно образуется в результате завихрения воздуха под и над голосовой щелью. Выслушивается в обе фазы дыхания, при этом выдох становится более грубым и продолжительным, чем вдох, и напоминает звук "Х".

Появление бронхиального дыхания в других областях грудной клетки, за исключением указанных выше, возникает при патологических состояниях в легочной ткани и называется патологическим бронхиальным дыханием. Оно выслушивается при:

1) уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония в стадии опеченения, инфаркт лёгкого, компрессионный ателектаз и др.);

2) наличии полости в легком, сообщающейся с бронхом (абсцесс лёгкого, кавернозный туберкулез).

А м ф о р и ч е с к о е д ы х а н и е (Amphora - кувшин) - разновидность бронхиального дыхания, отличающееся музыкальным оттенком. Выслушивается над обширными гладкостенными полостями в легких.

М е т а л л и ч е с к о е д ы х а н и е отличается от амфорического большей высотой и звучностью. Оно напоминает звук от удара по металлическим предметам. Выслушивается у больных с открытым пневмотораксом.

С т е н о т и ч е с к о е д ы х а н и е выслушивается при сужении трахеи и крупного бронха опухолью, в основном, в месте физиологической проекции бронхиального дыхания.

С м е ш а н н о е или б р о н х о в е з и к у л я р н о е д ы х а н и е выслушивается, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани. При этом фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха- бронхиального дыхания.