Исследование артериального пульса

Пульс - это ритмичное колебание сосудистой стенки, возникающее вслед за систолой сердца. Наиболее доступны для пальпации сонная, височная, подключичная, плечевая, локтевая, лучевая, бедренная, заднеберцовая артерии. Удобнее всего для определения пульса лучевая артерия. Ее пальпируют между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для этого захватывают руку больного так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а 2-3 пальцы на стороне артерии.

Начинают исследовать пульс одновременно на обеих руках. При этом можно обнаружить различие в наполнении (может быть при уменьшении просвета подключичной или плечевой артерий - воспаление интимы, атеросклероз, сдавление артерии опухолью или рубцом) или во времени появления пульса (на левой руке пульс может запаздывать при аневризме аорты) - различный пульс (p. differens). При отсутствии разницы в свойствах пульса ограничиваются в дальнейшем исследованием на одной руке.

Различают следующие свойства пульса:

1. Ритм пульса определяется по паузам между пульсовыми ударами.

В норме пульс ритмичен (р. regularis), в патологии (экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады II степени) наблюдается аритмия пульса (р. irregularis).

В случае аритмии следует подсчитать не только пульс на лучевой артерии, но и число сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений определенных при аускультации сердца и числом пульсовых ударов называется дефицитом пульса, может выявляться при мерцательной аритмии, экстрасистолии.

2. Частота (в норме 60-80 ударов в минуту). Счет следует проводить не менее 15 секунд (при аритмиях полную минуту).

Частый пульс (p. freguens) бывает при сердечной недостаточности, высокой температуре, гипертиреозе, анемии, неврозах. В физиологических условиях после еды, физической нагрузки, волнениях.

Редкий (р. rarus) встречается при пониженной функции щитовидной железы, нарушении проводящей системы сердца, повышении внутричерепного давления. В физиологических условиях - у спортсменов и во время сна.

3. Напряжение пульса зависит, в основном, от величины артериального давления и определяется следующим образом: пальцем лежащим проксимально, постепенно сдавливают артерию до исчезновения пульсации под дистально расположенным пальцем. В зависимости от того, какое прилагается усилие, судят о напряжении пульса.

В норме пульс хорошего или удовлетворительного напряжения.

Твердый пульс - (р. durus) - бывает при высоком артериальном давлении, мягкий - (р. mollis) - при низком.

4. Наполнение пульса зависит от сердечного выброса. О наполнении пульса судят по объему (диаметру) артерии, при этом перекатывают артерию под пальцами, не сдавливая ее.

В норме в среднем диаметр лучевой артерии у мужчин равен 3 - 5 мм, у женщин - 2-3 мм (хороший или удовлетворительный по наполнению пульс).

В патологии бывает полный (р. plenus) и пустой (p. vacuus) или нитевидный пульс (р. filiformis).

Полный пульс бывает при лихорадке, легочной недостаточности, недостаточности аортального клапана, пустой - при сосудистой недостаточности (кровь скапливается в органах брюшной полости и периферические сосуды запустевают).

5. Величина (высота) пульса отражает амплитуду колебаний стенки артерии во время прохождения пульсовой волны, она зависит от наполнения пульса во время систолы и способности артериальной стенки к эластическому расширению. О величине пульса судят на основании впечатления, складывающегося при оценке наполнения и напряжения пульса. Различают большой пульс (р. magnus) если он твердый и полный и малый (р. parvus), если он мягкий и пустой.

Большой пульс наблюдается при увеличении ударного объема и снижении тонуса сосудистой стенки. Может выявляться при недостаточности аортального клапана и тиреотоксикозе, когда величина пульсовой волны возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Большой пульс при лихорадке обусловлен снижением тонуса артериальной стенки. Малый пульс наблюдается при малом поступлении крови в артериальную систему и повышении тонуса артериальной стенки. Наблюдается при стенозе устья аорты, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, острой сосудистой недостаточности (шок, коллапс, обморок), тахикардии, острой сердечной недостаточности. В норме величина пульса не указывается.

Остальные свойства пульса можно оценить только по сфигмограмме.

Заключение: пульс симметричный, ритмичный, частота пульса 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

После исследования пульса на лучевых артериях необходимо его прощупать на других артериях. Поверхностную височную артерию пальпируют, прижимая ее к височной кости, чуть кпереди от ушной раковины. Уплотнение, неравномерное утолщение, болезненность височных артерий является признаком темпорального артериита (болезнь Хортона).

Пульс на сонной артерии пальпируют следующим образом: врач стоит лицом к больному; подушечка концевой фаланги первого пальца располагается между внутренним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем щитовидного хряща, остальные пальцы - на задне-боковой поверхности шеи (поочередно слева и справа); концевую фалангу первого пальца осторожно погружают до появления ощущения пульсации.

Подключичную артерию пальпируют у наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы над ключицей и в подключичной ямке Моренгейма.

Подмышечную артерию пальпируют на дне подмышечной впадины, попросив больного поднять выпрямленную руку, артерию при этом прижимают к головке плечевой кости.

Плечевая артерия прощупывается несколько ульнарнее центра локтевого сгиба.

Бедренная артерия лучше пальпируется в положении больного лежа при выпрямленном бедре под серединой пупартовой связки.

Подколенная артерия прощупывается в одноименной ямке в положении больного лежа на животе с согнутой в коленном суставе ногой.

Задняя большеберцовая артерия определяется в мыщелковом желобке чуть кзади и ниже медиальной лодыжки.

Артерия тыла стопы пальпируется в проксимальной части первого межплюсневого промежутка с внешней стороны длинного разгибателя большого пальца ноги.

При сужении перешейка аорты (коартации аорты) на ногах пульс слабого наполнения, а на руках полный, при атеросклерозе или облитерирующем эндартериите ослабевает наполнение и напряжение пульса на отдельных, чаще нижних конечностях. При болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), при которой имеется облитерирующий артериит крупных сосудов отходящих от аорты, уменьшается пульсация, а иногда и совсем исчезает на подмышечных и сонных артериях, чаще слева.

Капиллярный пульс. Для его определения слегка надавливают на конец ногтя 3 или 4-го пальца руки так, чтобы посередине его образовалось белое пятно. В норме края белого пятна не пульсируют - отрицательный капиллярный пульс. Если границы пятна пульсируют синхронно с артериальным пульсом, это положительный капиллярный пульс, который наблюдается при недостаточности клапанов аорты, гипертиреозе.

Капиллярную пульсацию можно выявить по пульсации красной полосы на коже, полученной проведением по ней твердым предметом (явления дермографизма) или на слизистой языка, губ, если приложить к ним предметное стекло и придавить до образования белого пятна под стеклом.

Венный пульс исследуется на яремной вене в случае видимой ее пульсации. В норме вена видна плохо и не пульсирует. Нужно иметь ввиду, что пульсация яремной вены может быть ложной, передающейся с сонной артерии (при мерцательной аритмии, недостаточности аортального клапана) и истинной (при недостаточности трикуспидального клапана).

Чтобы убедиться в происхождении пульсации необходимо прижать яремную вену ручкой (карандашом) примерно поседерине между углом нижней челюсти и серединой ключицы. Если выше места пережатия вена набухает, а ниже спадается это ложный или отрицательный венный пульс.

При положительном венном пульсе - выше пережатия вена набухает, а ниже - продолжает пульсировать. Положительный (истинный) венный пульс может наблюдаться при недостаточности трехстворчатого клапана, правожелудочковой сердечной недостаточности, полной поперечной блокаде.

Пальпация вен передней брюшной стенки проводится при их расширении в случае возникновения анастомозов между воротной и полыми венами при синдроме портальной гипертензии (вследствие нарушения оттока крови из воротной вены при циррозе печени, тромбозе воротной вены или ее ветвей, сдавлении воротной вены увеличенными лимфоузлами или опухолью). Если прижать двумя пальцами участок расширенной вены передней брюшной стенки, вытесняя из нее кровь, а затем попеременно приподнять один и другой палец, то в анастомозах, соединяющих нижнюю и верхнюю полые вены кровоток идет снизу вверх, а в анастомозах, соединяющих воротную вену с нижней полой веной - сверху вниз.