Диагностика и лечебные мероприятия в хирургическом стационаре

Новорожденных с АП следует госпитализировать в реанимационное отделение. Параллельно со стабилизацией функции жизненно важных органов проводят диагностические мероприятия с целью подтверждения АП и выбора оптимальной тактики и сроков лечения.

Основным диагностическим методом является рентгенологическое обследование, которое позволяет не только подтвердить диагноз, но и:

А) определить тип аномалии и ее основные характеристики

(наличие или отсутствие свища, его ширина и др.)

В) оценить состояние легких

С) выявить сочетанную патологию.

Рентгенологическое обследование проводят с использованием водо- или жирорастворимых контрастных веществ (урографин, верографин, тразографт, иодолипол и др.), разведенных до 20 – 30% концентрации. Недопустимо использование бариевой взвеси в связи с высокой опасностью аспирации и ее тяжелых последствий. Количество вводимого контрастного вещества должно быть минимальным: для доношенного ребенка не более 1 мл, для недоношенного - не более 0,5 мл. Высказываемые иногда опасения относительно токсического воздействия на организм новорожденного иодосодержащих препаратов не обоснованы. Мы никогда не наблюдали подобные осложнения, хотя наш опыт основан на лечении почти 600 больных с различными формами данного порока.

Для введения контрастного вещества используют ороэзофагеальный или назоэзофагеальный зонд, который вводят в верхний сегмент пищевода до тех пор, пока конец зонда не упрется в дно сегмента. После введения контраста зонд извлекают и производят рентгенограммы в вертикальном положении в двух проекциях (прямая и боковая) с захватом грудной клетки и брюшной полости. После обследования необходимо снова ввести зонд в верхний сегмент и удалить (отсосать шприцом) содержимое.

Можно проводить исследование с рентгеноконтрастным зондом без применения контрастного раствора. Такая методика имеет определенные недостатки (не позволяет до операции диагностировать проксимальный ТПС, искажает истинное положение верхнего сегмента в грудной клетке), поэтому мы предпочитаем контрастное рентгенологическое исследование.

Рентгенологическая картина определяется видом аномалии.

При АП с нижним ТПС (наиболее частая форма) контрастное вещество заполняет верхний сегмент пищевода, обозначая его уровень (как правило, Th_2-4), в желудочно-кишечном тракте имеется газ, что свидетельствует о наличии нижнего ТПС. (рис.1).

Рис. 1. Атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом.

Степень газонаполнения кишечника определяется шириной ТПС. Выраженная пневматизация кишечных петель (особенно у ребенка нескольких часов жизни) говорит о наличии широкого ТПС.

При изолированной форме АП контрастное вещество заполняет верхний сегмент пищевода (как правило, на уровне Th_1-4), в желудочно-кишечном тракте газ отсутствует, что позволяет исключить нижний ТПС (рис.2).

Рис. 3. Атрезия пищевода (изолированная или несвищевая форма)

Необходимо с особой осторожностью подходить к обследованию глубоко недоношенных детей, находящихся в тяжелом состоянии, поскольку у них резко замедлена перистальтика кишечника и соответственно его газонаполнение. У этой категории новорожденных иногда следует непосредственно перед операцией повторить рентгенограммы, чтобы окончательно убедиться в отсутствии газа в ЖКТ.

При АП с верхним ТПС сразу после введения контрастное вещество из верхнего сегмента попадает в трахеобронхиальное дерево, в желудочно-кишечном тракте газ отсутствует.

При АП с двумя (верхним и нижним) трахеопищеводными свищами - контрастное вещество обозначает верхний сегмент пищевода и далее контрастирует трахеобронхиальное дерево. В желудочно-кишечном тракте присутствует газ, что свидетельствует о наличии нижнего ТПС.

При оценке рентгенограмм необходимо также обращать внимание на состояние легких и признаки сопутствующих пороков. Например, расширение тени сердца, даже при отсутствии шумов при аускультации, может свидетельствовать о сочетанном врожденном пороке сердца, а наличие двух уровней жидкости с газовыми пузырями в проекции желудка и двенадцатиперстной кишки говорит о дуоденальной непроходимости. Частое сочетание АП с врожденными пороками сердца диктует необходимость дооперационного ультразвукового исследования сердца и крупных сосудов. Кроме того, всем детям с АП проводят нейросонографию для определения состояния головного мозга (родовая травма, внутрижелудочковые кровоизлияния, пороки развития, признаки гипоксии и др.).

Пациенты с АП редко нуждаются в экстренной хирургической помощи. Большая часть больных оперируется в срочно-плановом порядке после завершения всего комплекса обследования и тщательной предоперационной подготовки, в которую входят мероприятия, направленные на стабилизацию общего состояния ребенка: санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Подготовка может продолжаться в течение одних или нескольких суток, как требует того состояние ребенка – чем более выражена пневмония, чем более тяжелы неврологические проявления (или какие-либо иные расстройства), тем длительнее может быть предоперационная подготовка. Показаниями же к экстренной хирургической помощи (через несколько часов от поступления) являются следующие:

Широкий нижний ТПС, когда из-за большого сброса воздуха через свищ в ЖКТ, с одной стороны снижается оксигенация крови в легких, с другой - быстро нарастает вздутие живота, что влечет за собой высокое стояние куполов диафрагмы, ограничение экскурсии легких и, в результате - усугубление дыхательной недостаточности. Неэффективность самостоятельного дыхания у таких детей вынуждает переводить их на искусственную вентиляцию легких, что приводит к еще большему газонаполнению кишечных петель и таким образом замыкает порочный круг. Кроме того, наличие широкого свища способствует регургитации кислого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево.

Сочетание АП (с нижним ТПС) с пороками развития ЖКТ. При этой комбинации высока опасность рефлюкса застойного содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево.

Выбор метода хирургического лечения АП определяется видом аномалии. При двух наиболее частых вариантах порока - атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом и изолированной форме атрезии пищевода применяются принципиально различные виды оперативных вмешательств (рис.3).