Рис 3.22. Типы температурных кривых при долевой (крупозной) пневмонии: а — febris continua; б — febris hectica; в — febris remmittens
in mm'i,iKк'рпллыюй и противовоспалительной терапии. Тем не менее следует помнить, ми нормализация температуры тела сама по себе не означает завершения патологпче I Кого процесса в легком. Мало того, в ряде случаев отсутствие температурной реакции при формировании долевой пневмонии, особенно у лиц пожилого и старческого возрас i.i или ослабленных больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Может иметь серьезное прогностическое значение, свидетельствующее о резком спиле пин реактивности организма.
роль в грудной клетке — второй наиболее ранний и характерный признак начала до чиной пневмонии, свидетельствующий о вовлечении в воспалительный процесс преимущественно нижней части париетальной плевры, прилежащей к диафрагме, п которой I di редоточена густая сеть болевых рецепторов.
Наиболее характерными признаками плевральной боли является острый иитеж ни ими характер боли в грудной клетке, возникающей или/и усиливающейся па высоте | г никого вдоха. Обычно боль строго локализована — и больной может точно указать место максимальных болевых ощущений. Боль, как правило, усиливается при сгибании пациента в здоровую сторону, поскольку такое положение увеличивает трепне вое па-№пных листков плевры друг о друга при глубоком дыхании. При появлении болевого епндрома больные часто дышат поверхностно, инстинктивно стараясь избежать раадра Кения болевых рецепторов плевры.
|
|
Следует помнить, что при поражении диафрагмальной плевры интенсивные острые боли могут локализоваться в различных отделах живота, симулируя клиническую кар-iiiiiv таких заболеваний, как острый холецистит, язвенная болезнь желудка или 12-пср- 1 той кишки, острый панкреатит и даже острый аппендицит. В этих случаях наличие высокой лихорадки и общеиптоксикационного синдрома еще более затрудняет клипиче ■ кую диагностику. Тем не менее тщательный анализ характера болевых ощущений в об-тили живота и, в первую очередь, отчетливая связь боли с дыханием в большинстве | |\чаев позволяет заподозрить наличие у больного плевропневмонии и провести CG01 i чествующий диагностический поиск.
При плевропневмонии острая боль в грудной клетке, связанная с дыханием, обычно (охраняется 2-3 дня и затем исчезает. Тем не менее повышенная чувствительность КОЖ пых покровов в области пораженной плевры может сохраняться достаточно длительное время, даже после завершения воспалительного процесса, усиливаясь при переохлаждениях, после физической нагрузки, при возникновении респираторных заболеваний и in Такую повышенную болевую чувствительность плевры можно выявить при пальпации I1001 ветствующих участков грудной клетки. В то же время и сам больной при глубоком Дыхании часто онгущает своеобразный дискомфорт в этой области, хотя и не хараыерп зует его как интенсивную боль.
|
|
Зопомпто: При неосложменмом течении долевой плевропневмонии боли в грудной клетке длятся не более 2-4 дней и носят характер типичной плевральной боли, для которой характерно:
• острый интенсивный характер; ■ четко локализованная боль;
• возникновение или усиление боли на высоте глубокого вдоха;. усиление боли при сгибании больного в здоровую сторону.
Кашель является третьим характерным признаком плевропневмонии. Как известно, кашель возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани, трахее, крупных бронхах и в плевре. Патологический процесс, локализующийся только в паренхиме легкого или в мелких бронхах, кашлем не сопровождается до тех пор, пока мокрота не попадет в более крупные бронхи.
В самом начале заболевания (в 1-2-е сутки заболевания) кашель сухой, без отделения мокроты. Он связан с вовлечением в воспалительный процесс плевры и повышенной чувствительностью кашлевых рецепторов. Сухой кашель часто появляется при глубоком вдохе, одновременно с появлением или усилением описанной выше боли и грудной клетке.
Через 1-2 суток от начала заболевания кашель приобретает иной характер. К этому времени начинает нарастать процесс экссудации, и в альвеолах, а затем и в терминальных и более крупных бронхах появляется небольшое количество вязкого фибринозного экссудата, содержащего большое количество лейкоцитов и нередко — эритроцитов. В результате кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты «ржавого» цвета, что отражает формирование в воспаленной доле легкого участков «красного опеченения» легочной ткани.
Изредка, при более выраженном нарушении сосудистой проницаемости в очаге воспаления, в мокроте могут появиться прожилки или даже сгустки крови. При неос-ложнеииом течении долевой пневмонии необильное «кровохарканье» или отделение «ржавой» мокроты продолжается сравнительно короткое время (не более 2-3 дней). В дальнейшем мокрота приобретает обычно слизистый или слизисто-гнойпый характер и отделяется в небольшом количестве.
Более длительное отделение кровянистой мокроты заставляет проводить дифференциальную диагностику плевропневмонии с такими заболеваниями и синдромами, как туберкулез, рак легкого, инфарктная пневмония, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, геморрагический трахеобропхит и др.
Запомни re: У больных с долевой (крупозной) пневмонией в первые) -2 дня от ночоло заболевания появляется сухой (рефлекторный) кашель, связанный с вовлечением в воспалительный процесс плевры. В течение следующих 2-3 дней появляется небольшое количество мокроты, нередко «ржавого» цвета, а в более редких случаях —- прожилки и сгустки крови в мокроте.
Одышка — постоянный признак долевого воспаления легкого, хотя ее выраженность во многом зависит от тяжести течения болезни, стадии воспалительного процесса, а также наличия сопутствующих заболеваний бронхолегочиой и сердечно-сосудистой системы.
В любом случае одышка при долевой пневмонии — это проявление дыхательной недостаточности, обусловленной тремя основными причинами:
• выключением части легочной паренхимы из легочной вентиляции;
. повышением ригидности легких, что затрудняет дыхательные движения и ограничивает вентиляцию легких;
• снижением вентиляционно-перфузионных отношений в пораженном легком, вызывающим право-левосердечный сброс венозной крови и даже образование венозного альвеолярного шунта (подробнее — см. главу 2).
|
|
По попятным причинам наибольшей выраженности одышка достигает в стадии опеченения. В одних случаях, обычно у молодых пациентов, не страдающих сопутствующими заболеваниями легких и сердца, дыхательная недостаточность проявляется лишь небольшим 4VRCTROM нехватки воздуха и тахипноэ, возникающими при физической нагрузке.
Ирм тяжелом течении пневмонии, особенно у больных пожилого ВОВрШта, а также v urn ( сопутствующими заболеваниями бронхов, легких и еердсчио-соеудж лш 1 иг омм ВОЗМОЖНО Возникновение острой дыхательной недостаточности.. Чпачителыте -. 'i.iiiiniuc дыхательных движений не только при физической нагрузке, по и в ПОКОЯ Вопровождается мучительным чувством //схватки воздуха и объективными приэнДКВЮ! ]|: М1Л1. ной недостаточности — диффузным «серым» цианозом, участием в дыхапип Вспомогательной мускулатуры, тахикардией и т.п. (подробнее см. главу 2).
Учащение дыхания у больного с пневмонией до 24 в 1 мин и больше расцепи наш i I.м тяжелое течение пневмонии, требующее госпитализации в ОРИТ.
Общсинтокснкационный синдром. Выше указывалось, что одним из основных к m ииче< кпх признаков долевой пневмонии является значительное повышение температу ВЫ ила, сопровождающееся другими проявлениями общенптоксикационного синдрома Общей слабостью, недомоганием, потливостью, головной болью, спутанностью сознания (бредом, галлюцинациями и даже потерей сознания).
Часто наблюдаются также расстройства функции других органов и систем: резкие • ипженне аппетита, тяжесть в эпигастралыюй области, неустойчивый стул, метеоризм. 1ивлгии, артралгии, аритмии, сердечная и сосудистая недостаточность.
Общая слабость относится к числу важнейших проявлений общеинтоксикаткнпвио синдрома и во многих случаях имеет прогностическое значение, в известной степени отражая динамику воспалительного процесса в легких. При долевой (крупозной) ппеи- ИОИИИ общая слабость возникает с первых часов болезни и, быстро нарастая, через I 2 дня достигает максимальной степени.
|
|
В тяжелых случаях появляется адинамия. Любая физическая активность вывыиас г Мучительное чувство слабости. Больные с трудом могут поднять руку, сесть в последи, ВВЖе открыть глаза. Такая тяжелая адинамия обычно сопровождается выраженным via Пением дыхания (более 30 в 1 мин), тахикардией (ЧСС — 100-120 в 1 мин), снижением систолического и диастолического АД и, как правило, имеет серьезное прогностичеп.т значение, указывая на присоединение выраженной дыхательной и сердечно-сосудисюн недостаточности.
В этой связи важно помнить, что любое повышение температуры тела на ГС у бои. iii.ix, у которых отсутствуют признаки интоксикации или снижения функции сердеч ио-сосудистой системы, сопровождается увеличением ЧСС всего на 10-12 ударом н 1 мин. Поэтому возникновение у больного с долевой пневмонией тахикардии и тахпп поз на фоне нормальной или слегка повышенной температуры тела указывает па ВЫря Венную интоксикацию и имеет особенно неблагоприятное прогностическое значен» (рис. 3.24).
При менее выраженной интоксикации у пациентов с пневмонией появляются ири- Я1аки гиподинамии. Они могут подняться с постели, пройти В туалет, по попытки выполни», какую-либо работу по дому, например, перестелить постель, приготовить пищу II т.д., вызывает ощущение слабости и тахикардию.
Нередко у больных долевой пневмонией В течение длительного времени, даже после нормализации температуры тела и уменьшении физикальпых и рентгенологических Признаков патологического процесса в легких, сохраняется выраженный астенический пиаром. Выполнение привычных в прошлом физических нагрузок (передвижение по улице, поездка в транспорте, уборка квартиры и т.п.) вызывает быстрое утомление, слабость, желание отдохнуть. Такая симптоматика свидетельствует о наличии у пациентов б пневмонией, в том числе у рековалесцентов скрытой интоксикации, что обязательно должно учитываться при назначении больным индивидуальных реабилитационных программ.
Динамика описанных проявлений общей слабости у больного с пневмонией может служить важным дополнительным критерием эффективности проводимой терапии и регресса воспалительного процесса в легких. Например, относительно быстрое уменьшение общей слабости вскоре после нормализации температуры тела и уменьшение физикальиых и рентгенологических признаков пневмонии свидетельствует о благоприятном течении заболевания. Наоборот, быстрое повторное нарастание общей слабости В более поздние сроки заболевания или даже в периоде реконвалесцепции указывает Ш возможное формирование гнойно-деструктивных и других осложнении пневмонии, например экссудативпого плеврита, перикардита, гиперипфекции и т.п.
Потливость — также относится к числу постоянных клинических признаков обще-пптоксикацпоппого синдрома у больных с пневмонией. В большинстве случаев потливость имеет четкую связь с температурной реакцией и бывает наиболее выраженной при снижении температуры тела, особенно при ее критическом падении.
В других случаях повышенная потливость вместе с астеническим синдромом и субфебрилитетом наблюдается в течение длительного времени после перенесенной пневмонии, указывая па недостаточное разрешение воспалительного процесса.
Нарушения сознания, развивающиеся у части больных долевой пневмонией, также часто связаны с общеиитокепкациоипым синдромом и указывают па тяжесть воспалительного процесса. Наиболее часто они развиваются у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с сопутствующей сосудистой или иного гепеза хронической энцефалопатией. В этих случаях нарушения сознания могут достигать степени церебральной КОМЫ, симулирующей развитие ОНМК. Однако в клинической картине заболевания преобладает общемозговая неврологическая симптоматика, связанная с общей интоксикацией и отеком мозга.
Другим вариантом нарушения сознания являются бред и галлюцинации, появляющиеся, как правило, па фоне значительного и быстрого повышения температуры тела в самом начале заболевания.
Запомните: Общеинтоксикационный синдром у больных долевой пневмонией имеет большое диагностическое и прогностическое значение, в известной степени отражая тяжесть воспалительного процесса в легких. Он включает следующие клинические проявления:
. лихорадка с ознобами;
. общая слабость, гиподинамия или адинамия;
. выраженная потливость;
. нарушения сознания (бред, галлюцинации, признаки энцефалопатии, церебральная кома с общемозговой неврологической симптоматикой);
. нарушения функции других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, системы эндокринных органов и др.).