double arrow

Увувувувувуву


 
 

Рис 3.22. Типы температурных кривых при долевой (крупозной) пневмонии: а — febris continua; б — febris hectica; в — febris remmittens



in mm'i,iKк'рпллыюй и противовоспалительной терапии. Тем не менее следует помнить, ми нормализация температуры тела сама по себе не означает завершения патологпче I Кого процесса в легком. Мало того, в ряде случаев отсутствие температурной реакции при формировании долевой пневмонии, особенно у лиц пожилого и старческого возрас i.i или ослабленных больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Может иметь серьезное прогностическое значение, свидетельствующее о резком спиле пин реактивности организма.

роль в грудной клетке второй наиболее ранний и характерный признак начала до чиной пневмонии, свидетельствующий о вовлечении в воспалительный процесс преиму­щественно нижней части париетальной плевры, прилежащей к диафрагме, п которой I di редоточена густая сеть болевых рецепторов.

Наиболее характерными признаками плевральной боли является острый иитеж ни ими характер боли в грудной клетке, возникающей или/и усиливающейся па высоте | г никого вдоха. Обычно боль строго локализована — и больной может точно указать место максимальных болевых ощущений. Боль, как правило, усиливается при сгибании пациента в здоровую сторону, поскольку такое положение увеличивает трепне вое па-№пных листков плевры друг о друга при глубоком дыхании. При появлении болевого епндрома больные часто дышат поверхностно, инстинктивно стараясь избежать раадра Кения болевых рецепторов плевры.

Следует помнить, что при поражении диафрагмальной плевры интенсивные острые боли могут локализоваться в различных отделах живота, симулируя клиническую кар-iiiiiv таких заболеваний, как острый холецистит, язвенная болезнь желудка или 12-пср- 1 той кишки, острый панкреатит и даже острый аппендицит. В этих случаях наличие высокой лихорадки и общеиптоксикационного синдрома еще более затрудняет клипиче ■ кую диагностику. Тем не менее тщательный анализ характера болевых ощущений в об-тили живота и, в первую очередь, отчетливая связь боли с дыханием в большинстве | |\чаев позволяет заподозрить наличие у больного плевропневмонии и провести CG01 i чествующий диагностический поиск.

При плевропневмонии острая боль в грудной клетке, связанная с дыханием, обычно (охраняется 2-3 дня и затем исчезает. Тем не менее повышенная чувствительность КОЖ пых покровов в области пораженной плевры может сохраняться достаточно длительное время, даже после завершения воспалительного процесса, усиливаясь при переохлажде­ниях, после физической нагрузки, при возникновении респираторных заболеваний и in Такую повышенную болевую чувствительность плевры можно выявить при пальпации I1001 ветствующих участков грудной клетки. В то же время и сам больной при глубоком Дыхании часто онгущает своеобразный дискомфорт в этой области, хотя и не хараыерп зует его как интенсивную боль.


Зопомпто: При неосложменмом течении долевой плевропневмонии боли в грудной клетке длятся не более 2-4 дней и носят характер типичной плевральной боли, для которой характерно:

• острый интенсивный характер; ■ четко локализованная боль;

• возникновение или усиление боли на высоте глубокого вдоха;. усиление боли при сгибании больного в здоровую сторону.

Кашель является третьим характерным признаком плевропневмонии. Как известно, кашель возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортан­ного нерва, расположенных в глотке, гортани, трахее, крупных бронхах и в плевре. Пато­логический процесс, локализующийся только в паренхиме легкого или в мелких брон­хах, кашлем не сопровождается до тех пор, пока мокрота не попадет в более крупные бронхи.

В самом начале заболевания (в 1-2-е сутки заболевания) кашель сухой, без отделе­ния мокроты. Он связан с вовлечением в воспалительный процесс плевры и повышен­ной чувствительностью кашлевых рецепторов. Сухой кашель часто появляется при глубоком вдохе, одновременно с появлением или усилением описанной выше боли и грудной клетке.

Через 1-2 суток от начала заболевания кашель приобретает иной характер. К этому времени начинает нарастать процесс экссудации, и в альвеолах, а затем и в терминаль­ных и более крупных бронхах появляется небольшое количество вязкого фибринозного экссудата, содержащего большое количество лейкоцитов и нередко — эритроцитов. В результате кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты «ржавого» цвета, что отражает формирование в воспаленной доле легкого участков «красного опеченения» легочной ткани.

Изредка, при более выраженном нарушении сосудистой проницаемости в очаге воспаления, в мокроте могут появиться прожилки или даже сгустки крови. При неос-ложнеииом течении долевой пневмонии необильное «кровохарканье» или отделение «ржавой» мокроты продолжается сравнительно короткое время (не более 2-3 дней). В дальнейшем мокрота приобретает обычно слизистый или слизисто-гнойпый характер и отделяется в небольшом количестве.

Более длительное отделение кровянистой мокроты заставляет проводить дифферен­циальную диагностику плевропневмонии с такими заболеваниями и синдромами, как туберкулез, рак легкого, инфарктная пневмония, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, геморрагический трахеобропхит и др.

Запомни re: У больных с долевой (крупозной) пневмонией в первые) -2 дня от ночоло заболе­вания появляется сухой (рефлекторный) кашель, связанный с вовлечением в воспалительный про­цесс плевры. В течение следующих 2-3 дней появляется небольшое количество мокроты, нередко «ржавого» цвета, а в более редких случаях —- прожилки и сгустки крови в мокроте.

Одышка — постоянный признак долевого воспаления легкого, хотя ее выраженность во многом зависит от тяжести течения болезни, стадии воспалительного процесса, а также наличия сопутствующих заболеваний бронхолегочиой и сердечно-сосудистой системы.

В любом случае одышка при долевой пневмонии — это проявление дыхательной не­достаточности, обусловленной тремя основными причинами:

• выключением части легочной паренхимы из легочной вентиляции;

. повышением ригидности легких, что затрудняет дыхательные движения и ограни­чивает вентиляцию легких;

• снижением вентиляционно-перфузионных отношений в пораженном легком, вызы­вающим право-левосердечный сброс венозной крови и даже образование венозного альвеолярного шунта (подробнее — см. главу 2).

По попятным причинам наибольшей выраженности одышка достигает в стадии опече­нения. В одних случаях, обычно у молодых пациентов, не страдающих сопутствующими заболеваниями легких и сердца, дыхательная недостаточность проявляется лишь неболь­шим 4VRCTROM нехватки воздуха и тахипноэ, возникающими при физической нагрузке.

Ирм тяжелом течении пневмонии, особенно у больных пожилого ВОВрШта, а также v urn ( сопутствующими заболеваниями бронхов, легких и еердсчио-соеудж лш 1 иг омм ВОЗМОЖНО Возникновение острой дыхательной недостаточности.. Чпачителыте -. 'i.iiiiniuc дыхательных движений не только при физической нагрузке, по и в ПОКОЯ Вопровождается мучительным чувством //схватки воздуха и объективными приэнДКВЮ! ]|: М1Л1. ной недостаточности — диффузным «серым» цианозом, участием в дыхапип Вспомогательной мускулатуры, тахикардией и т.п. (подробнее см. главу 2).

Учащение дыхания у больного с пневмонией до 24 в 1 мин и больше расцепи наш i I.м тяжелое течение пневмонии, требующее госпитализации в ОРИТ.

Общсинтокснкационный синдром. Выше указывалось, что одним из основных к m ииче< кпх признаков долевой пневмонии является значительное повышение температу ВЫ ила, сопровождающееся другими проявлениями общенптоксикационного синдрома Общей слабостью, недомоганием, потливостью, головной болью, спутанностью сознания (бредом, галлюцинациями и даже потерей сознания).

Часто наблюдаются также расстройства функции других органов и систем: резкие • ипженне аппетита, тяжесть в эпигастралыюй области, неустойчивый стул, метеоризм. 1ивлгии, артралгии, аритмии, сердечная и сосудистая недостаточность.

Общая слабость относится к числу важнейших проявлений общеинтоксикаткнпвио синдрома и во многих случаях имеет прогностическое значение, в известной степени отражая динамику воспалительного процесса в легких. При долевой (крупозной) ппеи- ИОИИИ общая слабость возникает с первых часов болезни и, быстро нарастая, через I 2 дня достигает максимальной степени.

В тяжелых случаях появляется адинамия. Любая физическая активность вывыиас г Мучительное чувство слабости. Больные с трудом могут поднять руку, сесть в последи, ВВЖе открыть глаза. Такая тяжелая адинамия обычно сопровождается выраженным via Пением дыхания (более 30 в 1 мин), тахикардией (ЧСС 100-120 в 1 мин), снижением систолического и диастолического АД и, как правило, имеет серьезное прогностичеп.т значение, указывая на присоединение выраженной дыхательной и сердечно-сосудисюн недостаточности.


В этой связи важно помнить, что любое повышение температуры тела на ГС у бои. iii.ix, у которых отсутствуют признаки интоксикации или снижения функции сердеч ио-сосудистой системы, сопровождается увеличением ЧСС всего на 10-12 ударом н 1 мин. Поэтому возникновение у больного с долевой пневмонией тахикардии и тахпп поз на фоне нормальной или слегка повышенной температуры тела указывает па ВЫря Венную интоксикацию и имеет особенно неблагоприятное прогностическое значен» (рис. 3.24).


При менее выраженной интоксикации у пациентов с пневмонией появляются ири- Я1аки гиподинамии. Они могут подняться с постели, пройти В туалет, по попытки выпол­ни», какую-либо работу по дому, например, перестелить постель, приготовить пищу II т.д., вызывает ощущение слабости и тахикардию.

Нередко у больных долевой пневмонией В течение длительного времени, даже после нормализации температуры тела и уменьшении физикальпых и рентгенологических Признаков патологического процесса в легких, сохраняется выраженный астенический пиаром. Выполнение привычных в прошлом физических нагрузок (передвижение по улице, поездка в транспорте, уборка квартиры и т.п.) вызывает быстрое утомление, сла­бость, желание отдохнуть. Такая симптоматика свидетельствует о наличии у пациентов б пневмонией, в том числе у рековалесцентов скрытой интоксикации, что обязательно должно учитываться при назначении больным индивидуальных реабилитационных программ.

Динамика описанных проявлений общей слабости у больного с пневмонией может служить важным дополнительным критерием эффективности проводимой терапии и регресса воспалительного процесса в легких. Например, относительно быстрое умень­шение общей слабости вскоре после нормализации температуры тела и уменьшение фи­зикальиых и рентгенологических признаков пневмонии свидетельствует о благоприят­ном течении заболевания. Наоборот, быстрое повторное нарастание общей слабости В более поздние сроки заболевания или даже в периоде реконвалесцепции указывает Ш возможное формирование гнойно-деструктивных и других осложнении пневмонии, например экссудативпого плеврита, перикардита, гиперипфекции и т.п.

Потливость — также относится к числу постоянных клинических признаков обще-пптоксикацпоппого синдрома у больных с пневмонией. В большинстве случаев потли­вость имеет четкую связь с температурной реакцией и бывает наиболее выраженной при снижении температуры тела, особенно при ее критическом падении.

В других случаях повышенная потливость вместе с астеническим синдромом и суб­фебрилитетом наблюдается в течение длительного времени после перенесенной пневмо­нии, указывая па недостаточное разрешение воспалительного процесса.

Нарушения сознания, развивающиеся у части больных долевой пневмонией, также часто связаны с общеиитокепкациоипым синдромом и указывают па тяжесть воспали­тельного процесса. Наиболее часто они развиваются у пациентов пожилого и старческо­го возраста, особенно с сопутствующей сосудистой или иного гепеза хронической энце­фалопатией. В этих случаях нарушения сознания могут достигать степени церебральной КОМЫ, симулирующей развитие ОНМК. Однако в клинической картине заболевания преобладает общемозговая неврологическая симптоматика, связанная с общей интокси­кацией и отеком мозга.

Другим вариантом нарушения сознания являются бред и галлюцинации, появляю­щиеся, как правило, па фоне значительного и быстрого повышения температуры тела в самом начале заболевания.

Запомните: Общеинтоксикационный синдром у больных долевой пневмонией имеет большое диагностическое и прогностическое значение, в известной степени отражая тяжесть воспалитель­ного процесса в легких. Он включает следующие клинические проявления:

. лихорадка с ознобами;

. общая слабость, гиподинамия или адинамия;

. выраженная потливость;

. нарушения сознания (бред, галлюцинации, признаки энцефалопатии, церебральная кома с общемозговой неврологической симптоматикой);

. нарушения функции других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, желудочно-ки­шечного тракта, печени и почек, системы эндокринных органов и др.).


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: