Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — полипозно-язвенное пора­жение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокардита (реже эндотелия аорты или крупной артерии), вызванное различными патоген­ными микроорганизмами или грибами и сопровождающееся тромбоэмбо-лиями, а также системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.

Термин «инфекционный эндокардит» в настоящее время вытеснил ранее использовавшиеся термины «бактериальный эндокардит», «затяж­ной септический эндокардит», так как лучше отражает причину заболева­ния, вызываемого самыми различными микроорганизмами — бактериаль­ными агентами, риккетсиями, вирусами и грибами.

Наиболее часто заболевают ИЭ лица в возрасте 20 — 50 лет, несколько чаще мужчины, чем женщины. Однако особенностью «современного» ИЭ является высокая частота заболевания в пожилом и старческом возрасте (более 20 % всех случаев). Другая особенность ИЭ в настоящее время — увеличение числа больных с первичной формой болезни (более 50 %), по­явление новых клинических вариантов течения, значительное изменение характера возбудителя.

Этиология. Среди вызывающих ИЭ возбудителей наиболее часто встречается кокковая флора — стрептококки (зеленящий стрептококк ранее встречался в 90 % случаев), а также стафилококки (золотистый, белый), эн­терококк. Значительно реже причиной болезни является грамотрицательная флора — кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла. В последние годы важную роль стали играть патогенные грибы, протей, сарцины, бруцеллы, вирусы. У ряда больных истинный возбудитель забо­левания не обнаруживается — частота отрицательного результата посева крови колеблется в пределах 20 — 50 %. Обнаружение возбудителя зависит от многих факторов: качества бактериологического исследования, длитель­ности предшествующей антибактериальной терапии, характера возбудителя. Источники инфекции и бактериемии при ИЭ самые различные.

• Операции в полости рта.

• Операции и диагностические процедуры в мочеполовой сфере.

• «Малые» кожные инфекции.

• Оперативное вмешательство на сердечно-сосудистой системе (в том
числе протезирование клапанов).

• Длительное пребывание катетера в вене.

• Частые внутривенные вливания и эндоскопические методы исследо­
вания.

• Хронический гемодиализ (артериовенозный шунт).

• Наркомания (внутривенное введение наркотиков).

ИЭ может развиться на интактных клапанах — так называемый пер­вичный эндокардит, а также на фоне предсуществующих (врожденных и приобретенных) изменений сердца и его клапанного аппарата — так назы­ваемый вторичный ИЭ. К числу этих изменений можно отнести пороки сердца (врожденные и приобретенные), пролапс митрального клапана, ар-териовенозные аневризмы, постинфарктные аневризмы, шунты при хро­ническом гемодиализе, состояние после операции на сердце и крупных со­судах (включая протезирование клапанов, комиссуротомию, искусствен­ные сосудистые шунты).

Патогенез. Механизм развития заболевания сложен и изучен недо­статочно, однако основные моменты развития ИЭ не вызывают сомнения (схема 10). При наличии в организме очага инфекции под влиянием раз­личных эндогенных и экзогенных факторов, изменяющих реактивность и имунный статус организма, развивается бактериемия.

Микроорганизмы из крови попадают на клапаны сердца, где создают в дальнейшем «вторичный» очаг инфекции. Фиксации и размножению микроорганизмов на эндокарде с формированием вторичного септического очага способствуют дополнительные факторы. По-видимому, имеют значе­ние предшествующее изменение ткани и поверхности клапана, наличие на нем тромботических масс, возникающих под влиянием прямого поврежда­ющего действия струи крови, движущейся с большой скоростью или под

Схема 10. Патогенез инфекционного эндокардита

большим давлением (в условиях имеющегося порока сердца). Деформа­ция клапанов вследствие возникновения большого градиента давления, узости отверстия и изменения скорости кровотока создает условия, спо­собствующие внедрению инфекционных агентов в эндокард с образовани­ем инфекционного очага.

При поражении ранее интактного клапана происходят изменения, на­рушающие нормальные свойства отдельных участков этого клапана в виде отечности, экссудативных или пролиферативных процессов («интерстици-альный вальвулит» — доклиническая фаза). Подобная ситуация возмож­на и при повреждении интимы крупных сосудов.

В клинической картине заболевания принято выделять две группы симптомов, обусловленных различными патогенетическими механизмами.

Симптомы, спровоцированные инфекционно-токсическим воздействи­ем, протекают с интоксикацией различной степени выраженности и с по­вышением температуры. Рост бактерий сопровождается формированием вегетации с разрушением клапанов (развитие порока сердца). Происходит также генерализация процесса за счет гематогенного распространения ин-

фекции. Отрыв кусочков клапанных микробных вегетации способствует заносу инфицированных эмболов в различные участки сосудистого русла и усугубляет септические проявления. Одновременно эмболы, попадая с током крови в различные органы, вызывают развитие тромбоэмболичес-ких осложнений, проявляющихся симптомами инфаркта почки, миокарда, селезенки, сосудов глаз, кожи и т.п.

Симптомы, обусловленные иммуновоспалительными механизмами, связаны с иммунной генерализацией процесса. Микроорганизмы, фикси­рованные на клапанах, вызывают длительную аутосенсибилизацию и ги-перергическое повреждение органов и тканей организма. В этой стадии выявляются циркулирующие в крови и фиксированные в тканях (сердце, почки, печень, сосуды) иммунные комплексы. Иммунные и аутоиммунные нарушения обусловливают развитие васкулитов и висцеритов (иммуно-комплексный нефрит, миокардит, гепатит, капиллярит и т.д.). В ряде слу­чаев иммунные нарушения, называемые вторичными, могут развиваться с самого начала болезни, по существу в продромальный период.

При дальнейшем прогрессировании болезни могут развиваться дис­трофические изменения органов с их функциональной недостаточностью (наибольшее значение имеют сердечная и почечная недостаточность, часто приводящая к смерти больных).

Классификация. В настоящее время отсутствует общепринятая клас­сификация болезни. Тем не менее следует выделять клинико-морфологи-ческие формы (первичный, вторичный с указанием фона, на котором раз­вился ИЭ), варианты течения (острый, подострый, затяжной), степень ак­тивности патологического процесса и функциональное состояние органов и систем.

Острый ИЭ (быстропрогрессирующий) встречается, как правило, у лиц, ранее не имевших поражения сердца, и клинически проявляется кар­тиной общего сепсиса. Острый вариант ИЭ длится не более 1 — 1,5 мес, но при современных методах лечения иногда удается перевести его в подо­стрый.

Подострый ИЭ обычно длится 3-4 мес, после чего (при проведении достаточно упорной терапии) может наступить ремиссия. В последующем возможны рецидивы болезни. Это наиболее частый вариант болезни.

Затяжной ИЭ длится многие месяцы с периодами обострения и ре­миссий. При благоприятном течении клинические проявления неяркие, лабораторные показатели и нарушения общего состояния незначительные. Заболевание обычно вызывается маловирулентными возбудителями (чаще стрептококк) и обычно хорошо поддается лечению. Неблагоприятный ва­риант характеризуется вялым течением без ярких клинических проявле­ний, но с тяжелыми осложнениями и плохим прогнозом (больные погиба­ют от прогрессирующей сердечной недостаточности, нарастающей септи­ческой интоксикации).

Клиническая картина. Проявления ИЭ весьма разнообразны и могут быть представлены в виде ряда синдромов.

• Синдром воспалительных изменений и септицемии (лихорадка, озноб, геморрагические высыпания, изменение острофазовых пока­зателей крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, по­явление СРВ, повышение содержания фибриногена, ссг-глобулинов, положительная гемокультура).

• Интоксикационный синдром (общая слабость, выраженная потли­
вость, головные боли, миалгии и артралгии, снижение аппетита,
бледность кожных покровов с желтушным оттенком).

• Синдром клапанных поражений (формирование порока серд­
ца, чаще аортального или митрального прежде не измененных
клапанов или присоединение этих пороков к ранее существовав­
шим).

• Синдром «лабораторных» иммунных нарушений (наличие цирку­
лирующих в крови иммунных комплексов, фиксированных иммуно-
комплексных депозитов в почках, миокарде, сосудах; гипергамма-
глобулинемия; появление ревматоидного фактора; выявление про-
тивотканевых антител).

• Синдром тромбоэмболических осложнений (очаговый нефрит, ин­
фаркт миокарда, селезенки, кишечника, тромбоэмболии в мозг, сет­
чатку глаза, сосуды нижних конечностей и т.д.).

• Синдром иммунных поражений органов и систем (диффузный гло-
мерулонефрит, миокардит, гепатит, васкулит и т.д.).

Степень выраженности указанных синдромов различна. Она опреде­ляется не только стадией, но и характером течения ИЭ, на который влияет вид возбудителя. Стафилококковый эндокардит характеризуется высокой активностью процесса, тяжелым общим состоянием, гектической лихорад­кой, развитием гнойных осложнений. Грибковые эндокардиты, как прави­ло, сопровождаются эмболической окклюзией крупных артерий, особенно нижних конечностей. Типичная картина заболевания характерна для ИЭ, вызванного зеленящим стрептококком.

На I этапе диагностического поиска жалобы обусловлены инфек­цией и интоксикацией, тромбоэмболическими осложнениями, поражением сердца, вовлечением в патологический процесс других органов и систем.

Наиболее существенным для последующего диагноза следует считать одновременное наличие жалоб, указывающих на инфекционный процесс и поражение сердца.

В анамнезе обычно выявляются указания на перенесенный в прошлом ревматизм, наличие приобретенного или врожденного порока сердца, а также эпизоды «немотивированной» длительной лихорадки или субфебри­литета. Начало заболевания часто связано с острой инфекцией или обо­стрением хронической инфекции, а также с рядом врачебных манипуля­ций (экстракция зубов, аборты, тонзиллэктомия, катетеризация мочевого пузыря, сосудов, операции на сердце и т.д.). Особенно характерно сочета­ние повышения температуры тела с ознобами и потливостью. Степень по­вышения температуры тела может быть различной: при остром течении от­мечается повышение до 39 °С, тогда как при подостром и затяжном течении температура может быть субфебрильной. Вместе с тем у больных, длительно болеющих и имеющих сердечную или почечную недостаточность, при реци­дивах болезни и несомненной активности процесса температура тела может быть нормальной.

Кроме того, можно выявить жалобы, обусловленные и сердечной не­достаточностью (на фоне длительно существовавшего порока сердца), а также жалобы, связанные с тромбоэмболическими осложнениями (в осо­бенности тромбоэмболии мелких мезентериальных сосудов, почечных ар­терий и селезенки).

В анамнезе больных могут быть эпизоды длительного лечения анти­биотиками (это бывает при рецидиве ИЭ у больных, ранее уже подвергав­шихся лечению).

В случае типичного течения болезни уже на этом этапе можно заподо­зрить ИЭ. У ряда больных на I этапе причина заболевания остается неяс­ной и может быть установлена в дальнейшем лишь с учетом результатов последующих этапов диагностического поиска.

На II этапе диагностического поиска наибольшее значение для по­становки правильного диагноза имеет обнаружение:

1) поражения клапанов сердца (появление патогномоничных для ИЭ
симптомов аортальной или митральной недостаточности; изменение аус-
культативной картины ранее существовавших пороков сердца; появление
«дополнительных» шумов);

2) поражения кожи и слизистых оболочек: цвет кожных покровов,
напоминающий «кофе с молоком», геморрагии, положительные симптомы
Гехта (щипка) и Кончаловского Румпеля Лееде (жгута), а также узел­
ки Ослера — болезненные гиперемированные плотные узелки на ладон­
ной поверхности и кончиках пальцев, признак Лукина —Либмана (пятна
Лукина) — геморрагия на переходной складке конъюнктивы. Весьма ти­
пичным симптомом ИЭ является похудание, иногда значительное (на 15 —
20 кг);

3) увеличения селезенки и печени (спленомегалия часто наблюдается
при ИЭ и почти никогда при ревматизме).

Пальцы в виде барабанных палочек — симптом, не имеющий в насто­ящее время большого диагностического значения, так как он встречается чрезвычайно редко. Тем не менее наличие его — лишний довод в пользу постановки диагноза ИЭ.

При пороке сердца (в особенности при «вторичных» ИЭ) можно об­наружить признаки недостаточности кровообращения. Другая причина их появления — развитие миокардита, что проявляется глухостью сердечных тонов, систолическим шумом относительной недостаточности митрального клапана и дилатацией полостей.

В редких случаях развивается перикардит (нерезкий шум трения плевры, обусловленный фибринозными наложениями на перикарде).

При физикальном обследовании можно выявить повышение артери­ального давления, указывающее на развитие диффузного гломерулонеф-рита. У части больных определяются нарушения центральной нервной системы (ЦНС) (парезы, гиперкинезы, патологические рефлексы и т.д.) как проявление васкулитов или эмболии в мозговые сосуды. При исследо­вании органов дыхания можно выявить инфарктную пневмонию.

С учетом выявленных симптомов на этом этапе диагностического по­иска диагноз ИЭ представляется весьма вероятным, особенно при харак­терном анамнезе. У лиц, не имеющих характерного анамнеза, выявленных симптомов также бывает достаточно, чтобы заподозрить ИЭ.

На II этапе наиболее частой диагностической ошибкой является оцен­ка того или иного синдрома в качестве проявлений самостоятельного забо­левания: например, при выраженных признаках поражения печени ставят диагноз гепатита и пр. Естественно, это возможно при недостаточном учете всей клинической картины и отсутствии связи ведущего синдрома с другими проявлениями болезни.

На III этапе диагностического поиска проводят исследования, подтверждающие предварительный диагноз ИЭ и позволяющие сформу­лировать окончательный развернутый диагноз.

Л абораторно-инстру ментальные исследования предусматривают:

1) повторные попытки обнаружения возбудителя болезни при много­кратных посевах крови; 2) подтверждение и(или) выявление воспали­тельного характера патологического процесса (выявление острофазовых показателей); 3) выявление иммунных сдвигов; 4) уточнение (или вы­явление) характера поражений различных органов и систем; 5) полу­чение прямых диагностических признаков бактериального поражения эндокарда.

• Получение положительной гемокультуры — наиболее важный диа­
гностический признак ИЭ. Для подтверждения диагноза их требу­
ется не менее 2 — 3. Единичная положительная гемокультура долж­
на интерпретироваться с большой осторожностью вследствие воз­
можности случайного загрязнения. Большое значение имеют техни­
ка забора и посева крови, время посева (желательно на высоте ли­
хорадки), использование обогащенных сред. Отрицательная гемо­
культура не исключает ИЭ. Переоценивать роль посевов крови
нельзя, так как имеет значение только положительный результат в
сопоставлении с клинической картиной.

• В клиническом анализе крови наиболее важным для диагности­
ки является повышение СОЭ до 50 мм/ч и более. В начале
ИЭ выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево; далее могут обнаруживаться лейкопения и гипохромная ане­
мия.

Диагностическое значение придается обнаружению гистиоцитов в крови, взятой из мочки уха. Содержание их более 6 в поле зрения может свидетельствовать в пользу ИЭ.

При биохимическом анализе крови выявляется увеличение содержа­ния фибриногена, аг-глобулинов и резкое увеличение уровня у-глобули-нов — до 30 — 40 относительных процентов. Как правило, оказываются положительными осадочные пробы (формоловая и тимоловая).

• Кроме гипергаммаглобулинемии, показателями иммунных сдвигов
являются обнаружение циркулирующих иммунных комплексов,
снижение титра комплемента, появление ревматоидного (антигло-
булинового) фактора, усиление реакции бластной трансформации
лимфоцитов с ФГА (фитогемагглютинин) и бактериальными анти­
генами, выявление противотканевых антител. Как правило, при ИЭ
в отличие от ревматизма титры анти-О-стрептолизина и антигиалу-
ронидазы нормальные.

• Анализ мочи позволяет выявить гломерулонефрит, проявляющийся
протеинурией, цилиндрурией и гематурией. При высокой протеину-
рии можно предположить развитие амилоидоза (редко встречаю­
щееся осложнение ИЭ). Повышение содержания билирубина,
трансаминаз указывает на поражение печени.

Рентгенологическое, электро- и фонокардиографическое исследова­ния помогают уточнить характер клапанного поражения сердца.

♦ Прямой диагностический признак ИЭ ■-■ наличие вегетации на кла­
панах сердца — можно обнаружить при эхокардиографии, исполь­
зуя два метода: обследование в М-режиме и при В-сканировании.

Таким образом, на заключительном этапе диагностического поиска диагноз ИЭ может быть поставлен с уверенностью у большинства боль­ных, особенно в иммуновоспалительной стадии. В некоторых случаях по­становки окончательного диагноза необходимо динамическое наблюдение.

Диагностика. Распознавание ИЭ при развитой клинической картине заболевания не представляет существенных трудностей. Выделяют клини­ческие (основные и дополнительные) и параклинические признаки [Бут-кевич О.М., 1993].

Клинические признаки основные:

♦ лихорадка выше 38 "С с ознобом;

♦ шум в сердце;

♦ спленомегалия.

Клинические признаки дополнительные:

♦ тромбоэмболии;

♦ кожные васкулиты;

♦ гломерулонефрит.

Параклинические признаки:

♦ вегетации на клапанах;

♦ анемия;

♦ положительный результат посева крови;

♦ СОЭ более 30 мм/ч;

♦ повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Диагноз вероятен: два основных клинических признака (один из них — шум в сердце) и один дополнительный (даже при отсутствии под­тверждения его параклиническими признаками).

Диагноз достоверен: два основных клинических и один дополнитель­ный, а также не менее двух параклинических.

Трудности диагностики обусловлены стертым и атипичным течением ИЭ. Если вторичный септический очаг локализуется не в сердце, а в инти­ме крупных артерий, то исчезает такой важный диагностический признак, как формирование порока сердца. С учетом этого необходимо оценивать комплекс других диагностически значимых симптомов ИЭ.

Определенные сложности возникают в диагностике на ранних этапах, особенно при первичном ИЭ, начало которого очень напоминает другие заболевания.

Следует помнить о разнообразных вариантах начала ИЭ.

♦ «Типичное» постепенное начало заболевания (субфебрильНая тем­
пература тела, слабость, недомогание, головная боль, артралгии).
В таких случаях ИЭ следует дифференцировать от ревматизма; при
развитии аортальной недостаточности — от висцерального сифилиса.

♦ Начало болезни по типу «острого инфекционного заболевания»:
высокая температура тела с проливным потом и ознобом. Следует
проводить дифференциальную диагностику с гриппом, брюшным
тифом, малярией и другими инфекциями.

• Болезнь начинается с развития тромбоэмболии (наиболее часто в
мозг, селезенку, почки). ИЭ необходимо дифференцировать от ин­
сульта. Наиболее часто ИЭ проявляется тромбоэмболиями в мозг у
пожилых людей. Дифференциальная диагностика проводится с по­
чечной коликой при эмболии в почки.

• При появлении симптомов острого гломерулонефрита в начале бо­
лезни (гематурия, протеинурия, отеки, гипертензия) необходим
учет диагностически значимых проявлений ИЭ (положительная ге-
мокультура и пр.).

• «Гематологическая маска» ИЭ, проявляющаяся анемией, увеличе­
нием селезенки, требует дифференциальной диагностики с целым
рядом болезней системы крови.

Формулировка развернутого клинического диагноза включает:

1) клинико-морфологическую форму ИЭ (первичный или вторичный);

2) этиологию (если удается повторно получить положительную гемокуль-
туру); 3) степень активности патологического процесса; 4) характер кла­
панного поражения; 5) наиболее важные органные поражения с указанием
выраженности функциональных расстройств (сердечная, почечная недо­
статочность, анемия и пр.); 6) осложнения (тромбоэмболии и пр.).

Лечение. При лечении больных ИЭ следует руководствоваться рядом правил: 1) терапия ИЭ должна быть, по возможности, этиотропной, на­правленной против конкретного возбудителя (это важное, но не абсолют­ное правило); 2) лечение ИЭ должно быть продолжительным (при стреп­тококковой инфекции не менее 4 нед, при стафилококковой — 6 нед, при грамотрицательной флоре — не менее 8 нед); 3) при неустановленной этиологии заболевания антибиотикотерапию проводят в течение несколь­ких месяцев (методом проб и ошибок), подбирая эффективный препарат; 4) хирургическое лечение имеет определенные показания; его проводят на некоторых этапах болезни.

Для лечения ИЭ в любых возрастных группах следует в первую оче­редь использовать антибиотики, оказывающие бактерицидное действие на микроорганизмы. Препаратом первоначального выбора по-прежнему яв­ляется пенициллин. Он малотоксичен, что позволяет применять его дли­тельно в относительно высоких дозировках. Суточная доза пенициллина до 20 000 000 ЕД вводится внутривенно и внутримышечно. Могут приме­няться и более высокие дозы пенициллина — до 50 000 000 ЕД и выше. Однако следует помнить, что у больных пожилого и старческого возраста при лечении пенициллином и другими антибиотиками в высоких дозах часто наблюдается кардиотоксический эффект: появление или усиление сердечной недостаточности, боли в области сердца, тахикардия. При уменьшении дозы или смене препарата эти явления быстро проходят.

При ИЭ нестрептококковой этиологии ив случаях, когда возбудитель неизвестен, целесообразно применять комбинирован­ную терапию: пенициллин чаще всего комбинируют с аминогликозидами (гентамицином). Гентамицин применяют в дозах 240 — 320 мг/сут (3 — 5 мг на 1 кг массы тела) в виде курсового лечения: препарат вводят в тече­ние 8 дней, затем 5 — 7 дней перерыв, повторное введение препарата в те­чение 8 дней, снова перерыв, при необходимости проводят третий курс. Цель прерывистого лечения — предупреждение нефротоксического, гепа-тотоксического действия препарата. У больных пожилого и старческого

возраста суточная доза не должна превышать 240 мг. Вместо гентамицина может быть применен препарат этой же группы — сизомицин (2 мг на 1 кг массы больного). Все препараты этой группы противопоказаны при почеч­ной недостаточности и заболеваниях слухового нерва. Тем не менее комби­нация пенициллина с аминогликозидами является одной из наиболее эф­фективных при лечении ИЭ.

При ИЭ стафилококковой этиологии весьма эффек­тивны полусинтетические пенициллины, устойчивые к ферменту пеницил-линазе, продуцируемой стафилококком. Наиболее часто используют окса-циллин (10 — 20 г/сут), а также ампициллин, ампиокс (10—16 г/сут). Эти препараты сочетают с гентамицином. При отсутствии эффекта от ле­чения следует назначать антибиотики цефалоспоринового ряда: клафоран 6 —8 г внутривенно или внутримышечно равными дозами каждые 6 —8 ч (6 нед) в сочетании с сульфатом амикацина (1 — 1,5 г внутримышечно рав­ными дозами каждые 8— 12 ч в течение 14 дней с интервалом 14 дней); це-фалотин (цефалотина натриевая соль) 8—12 г внутривенно или внутри­мышечно равными дозами каждые 6 ч (6 нед).

При энтерококковой инфекции — пенициллин 20 000 000 — 30 000 000 ЕД внутривенно или внутримышечно каждые 4 ч (6 нед) в сочетании со стрептомицином по 1 г внутримышечно равными дозами каждые 12 ч (4 нед). При недостаточном эффекте от данной комбинации препаратов назначают ампициллин по 8—12 г внутримышечно равными дозами каж­дые 6 ч (6 нед) с гентамицином в обычных дозах.

Лечение грибкового ИЭ проводится амфотерицином (30-55 мг/сут). Курс — не менее 40 — 50 дней. В качестве антибиотиков резерва используют вибрамицин, рондомицин, фузидин (2 — 3 г/сут).

К основным антибиотикам, применяемым при ИЭ, относится также рифампицин (применяется в дозе 600—1200 мг в капсулах и внутривен­но), действующий на стафилококки и стрептококки. Оказывает сенсиби­лизирующее действие, поэтому всегда лучше проводить один длительный курс лечения, чем повторные короткие курсы. Чаще применяется как ре­зервный препарат при неэффективности других антибиотиков. Отмена антибиотиков производится сразу, без постепенного уменьшения дозы. После отмены антибактериальных средств при хорошем самочувствии и благополучных лабораторных показателях больной наблюдается в стацио­наре еще 7—10 дней для исключения развития ранних рецидивов. Если в процессе лечения развивается резистентность микроорганизмов к проводи­мой терапии (что проявляется возвратом симптомов: вновь повышается температура тела, появляются ознобы, слабость, СОЭ снова повышается), то следует резко повысить дозу применяемых антибиотиков либо сменить препарат.

Следует отметить, что факторами, обусловливающими резистентность к проводимой антибиотикотерапии, являются позднее начало лечения (в связи с трудностями диагностики); особая вирулентность микрофлоры; наличие микробных ассоциаций (патологический процесс вызывается не одним микроорганизмом); пожилой возраст больных; поражение несколь­ких клапанов одновременно; эндокардит трехстворчатого клапана; ИЭ, развивающийся у больных, имеющих протезы клапанов или подвергаю­щихся гемодиализу.

Глюкокортикоиды применяются в настоящее время для лечения ИЭ нечасто. Они показаны при резко выраженных имунных сдвигах: высоком

уровне циркулирующих иммунных комплексов в крови, концентрации им­муноглобулинов М и А, васкулите, артрите, миокардите, а также в случае высокой аллергической чувствительности к антибиотикам. Назначают обычно небольшие дозы (15 — 20 мг преднизолона в сутки). Лечение кор-тикостероидами необходимо проводить обязательно в сочетании с анти­биотиками и заканчивать его за 1 нед до отмены антибиотиков.

У больных с клиническими признаками миокардита на фоне антибак­териальной терапии могут применяться нестероидные противовоспали­тельные средства — индометацин (75—100 мг/сут). Эффективность их в общем ниже, чем кортикостероидов, но применение их при ИЭ менее опас­но в отношении развития нагноительных осложнений, поэтому у некото­рых больных применение неспецифических противовоспалительных средств предпочтительнее.

Из препаратов иммунотерапии применяют антистафилококковую плазму в сочетании с антибактериальной терапией (5 вливаний на курс), что может обеспечить при стафилококковом ИЭ наступление стойкой ре­миссии, которую иногда не удается получить при применении одних анти­биотиков.

В случае необходимости назначают симптоматическое лечение: при сер­дечной недостаточности — сердечные гликозиды и мочегонные средства; при тромбоэмболии — фибринолитики и антикоагулянты, хирургическое удаление эмбола; при анемии — препараты железа, при кахексии — ана­болические стероиды; при повышении артериального давления (АД) гипотензивные препараты и т.д.

В последние годы применяется хирургическое лечение ИЭ. Показа­ния: рефрактерная сердечная недостаточность в сочетании с ИЭ, устойчи­вым к антибиотикотерапии; инфицирование протезов клапанов; значи­тельные вегетации на клапанах; полная резистентность к терапии; абсцес­сы миокарда. Операция заключается в замене пораженного клапана проте­зом (при непрерывной антибиотикотерапии). Летальность при неотлож­ной замене аортального клапана довольно высока (около 30 %), тогда как при плановой операции она значительно ниже (9 %).

Исходы и эволюция ИЭ. Ближайшие исходы: 1) полное выздоровление (с формированием порока сердца или, что более редко, без него); 2) смерть на ранних этапах болезни от прогрессирования инфекции (10 %); 3) летальные эмболии (10 — 20 %); 4) переход в хроническое тече­ние, возможны рецидивы болезни. При этом различают ранние и поздние рецидивы. Наиболее опасны ранние рецидивы, возникающие в течение первых 1 — 3 мес (отмечаются в 10—15 % случаев); поздние рецидивы воз­никают в более продолжительные сроки, обычно после ремиссии патоло­гического процесса. Отдаленные исходы: 1) смерть при прогрессировании сердечной недостаточности (60 — 65 %); 2) формирование хронического нефрита и смерть от прогрессирующей почечной недостаточности (10 — 15%).

Прогноз. Раннее начало лечения антибиотиками в адекватных дозах может полностью подавить воспалительный процесс. Так, выздоровление от ИЭ, вызванного зеленящим стрептококком, отмечается у 80 — 90 % больных. Однако при других возбудителях прогноз хуже. Так, при стафи­лококковом и особенно грибковом ИЭ летальность достигает 70 — 90 %, поэтому, если говорить об отдаленных результатах лечения, то полное вы­здоровление отмечается лишь у V3 больных. Прогноз при аортальной ло-

кализации ИЭ хуже, нежели при митральной. Ближайший и отдаленный прогноз при врожденных пороках лучше, чем при приобретенных.

Профилактика. У больных пороками сердца и другими заболевания­ми, которые могут осложняться ИЭ, необходима тщательная санация инфекционных очагов, раннее и энергичное лечение любой интеркуррент-ной инфекции. Следует профилактически использовать лечение антибио­тиками короткими курсами у лиц с повышенным риском развития ИЭ (экстракция зубов, снятие зубных камней, тонзиллэктомия, удаление катетера после урологических операций и пр.). За 30 мин — 1 ч до мани­пуляций вводят 1 000 000 ЕД пенициллина или 2 г ампициллина (оксацил-лина); в этих дозах антибиотики вводят еще 2 — 3 дня.