Плеврит

«Плеврит* — термин, которым обозначают воспаление листков плев­ры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевраль­ной полости экссудата того или иного характера. Этим же термином называ­ют процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением пато­логического выпота, когда воспалительная природа плевральных изменений не представляется бесспорной (карциноматозный плеврит).

Помимо плевритов, выпот встречается при гидротораксе (транссу­дат), хилотораксе (скопление лимфы). Эти понятия не следует подменять термином «плеврит», как неверно и употребление названия «адгезивный плеврит», включающий в себя необратимые (спаечные, рубцовые) измене­ния плевры — исход закончившегося воспаления.

Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов как в легких, так и, значительно реже, в прилежа­щих к плевре структурах (грудная стенка, средостение, диафрагма, под-диафрагмальное пространство). Иногда плеврит может быть проявлением общих (системных) заболеваний, протекающих без отчетливого пораже­ния соприкасающихся с плеврой тканей. В связи с этим достоверных све­дений о частоте плевритов и смертности от них не существует, так как плевриты в большинстве случаев регистрируются под рубриками основно­го заболевания (туберкулез, пневмония, рак).

Этиология. Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны. Все плевриты по этиологии можно разделить на две большие группы: ин­фекционные, т.е. вызванные воздействием на плевру того или иного воз­будителя, и неинфекционные (асептические), при которых воспалитель­ный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроор­ганизмов.

Причинами, приводящими к развитию плевритов инфекционной этиологии, являются:

1) бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамотрица­
тельные палочки и т.д.);

2) вирусные, риккетсиозные и микоплазменные возбудители;

3) грибковые (кокцидиоидоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и
паразитарные (эхинококкоз) вобудители;

4) туберкулез (у 20 % больных плевритом);

5) сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (крайне
редко, но сопровождаются выпотом в плевральную полость).

Основными причинами плевритов неинфекционной этиологии служат:

I. Опухоли (40 % всех плевритов): 1) первичные опухоли плевры (доброкачественные — локализованная мезотелиома и злокачественные — диффузная мезотелиома); 2) метастазы злокачественных опухолей в плев-

ру; 3) лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы; 4) синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников).

II. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная
волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, склеродермия,
дерматомиозит, ревматизм — крайне редко).

III. Травма и операционные вмешательства.

IV. Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого.

V. Другие причины: панкреатит (так называемый ферментный плев­
рит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плев­
рит), постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь и др.

Патогенез. Механизм воздействия микроорганизмов на плевру отли­чается разнообразием:

• Непосредственное инфицирование плевры из субплеврально распо­
ложенных очагов (пневмония, абсцесс, бронхоэктазы, нагноившая­
ся киста, туберкулез) — контактный путь повреждения.

• Лимфогенное инфицирование плевральной полости — ретроград­
ный ток тканевой жидкости.

• Гематогенное распространение микроорганизмов (имеет небольшое
значение).

• Прямое инфицирование плевры из внешней среды (травмы, ране­
ния, оперативные вмешательства) — нарушение целостности плев­
ральной полости.

Помимо микроорганизмов, на плевру оказывает воздействие и ряд других повреждающих факторов, приводящих к плевральной экссудации:

1. Токсичные продукты (эндотоксины, опухолевый процесс) и про-
теолитические ферменты (при острых панкреатитах) повышают проницае­
мость кровеносных и лимфатических сосудов.

2. Поражение сосудов плевры (как проявление системного васкули-
та) повышает проницаемость капилляров.

3. Нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее от­
тока.

4. Местные и общие аллергические процессы, изменение общей реак­
тивности организма.

Характер экссудата определяется не только разнообразием этиологи­ческих факторов, но и соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его существования:

▲умеренный выпот и сохранившаяся способность к его резорбции —
фибринозный, или сухой, плеврит;

▲скорость экссудации превышает возможности всасывания экссуда­
та — серозный или серозно-фибринозный плеврит;

▲инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой — серозно-
гнойный или гнойный (эмпиема плевры);

ж скорость резорбции превышает скорость экссудации — образование шварт при рассасывании;

▲карциноматоз и туберкулез плевры, инфаркт легкого и травма, пан­
креатит и цирроз печени, болезнь Верльгофа и передозировка анти­
коагулянтов — геморрагический выпот;

▲преобладание аллергических процессов — эозинофильный выпот;

А хроническое многолетнее наличие экссудата — холестериновый плеврит.

Классификация. Общепринятой классификации плевритов не суще­ствует. В различных классификациях учитываются этиология, характер патологического процесса (сухие, экссудативные), выпота (серозный, се-розно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозино-фильный, хилезный, холестериновый, смешанный), локализация (диф­фузные и осумкованные), острота течения (острый, подострый, хроничес­кий).

Клиническая картина. Проявление плеврита характеризуют:

1) форма (сухой или экссудативный);

2) характер воспалительной реакции плевры (вид экссудата);

3) локализация и распространенность экссудата (диффузный или
осумкованный);

4) характер течения (острый или хронический).

Среди клинических проявлений плеврита можно выделить три основ­ных синдрома. Основной синдром, определяющийся особенностями пато­логического процесса, дает название различным клиническим формам плеврита: сухой (фибринозный) плеврит; негнойный (выпотной) экссуда­тивный плеврит; гнойный выпотной плеврит (эмпиема плевры). Эти формы плевритов наблюдаются изолированно или сменяют одна другую в динамике заболевания.

Второй синдром отражает воспалительную реакцию организма — это синдром острофазных показателей. Наконец, в клинической картине мо­гут наблюдаться симптомы (признаки) того заболевания, которое послу­жило причиной возникновения плеврита, — это третий синдром.

Кроме трех основных, при выпотных плевритах могут встречаться дополнительные синдромы: а) компенсированного ателектаза легкого; 6) смещения средостения; в) сдавления верхней полой вены.

Довольно часто плевральная экссудация является первым, а иногда и единственным в течение некоторого времени проявлением, маскирующим основное заболевание. При обследовании больного следует прежде всего определить характер поражения плевры, а затем установить этиологию бо­лезни. Иногда это не удается даже при самом тщательном анализе клини­ческой картины; в таких случаях говорят об идиопатическом плеврите. При отсутствии патологических процессов в легких и органах брюшной полости плеврит рекомендуется расценивать как туберкулезный.

Сухой плеврит. На I этапе диагностического поиска выяв­ляют жалобы больного на боль в груди при дыхании, повышение температу­ры тела, слабость, одышку. Обычно заболевание начинается остро (на фоне видимого благополучия) и главной жалобой является боль при дыхании.

Боль при сухом плеврите, локализуясь в основном в зоне фибриноз­ных наложений, имеет ряд особенностей:

а) при диафрагмальном плеврите боль нередко иррадиирует по ходу
диафрагмального нерва — в область шеи, по нижним межреберным нер­
вам — на переднюю брюшную стенку;

б) при костальном плеврите боль острая в типичном месте грудной
клетки, но степень ее выраженности различна и зависит от локализации и
выраженности воспалительного процесса;

в) междолевые и верхушечные плевриты практически не сопровожда­
ются болями;

г) боль усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в про­
тивоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положе­
нии на больном боку.

Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недо­моганием, болями в суставах, мышцах, повышением температуры тела. Естественно, что на I этапе диагностического поиска появляются жалобы (кашель, выделение мокроты и т.д.), обусловленные заболеванием, при­ведшим к развитию плеврита (пневмония, туберкулез и пр.).

Проявления сухого плеврита (характерные боли) могут служить до­полнительными признаками основного патологического процесса (пневмо­ния, абсцесс легкого, системные заболевания соединительной ткани) или выступать на первый план.

На II этапе диагностического поиска выявляется наиболее сущест­венный признак — шум трения плевры. Этот звуковой феномен имеет ряд особенностей: выслушивается в обе дыхательные фазы; характеризуется прерывистостью, напоминая то скрип снега или новой кожи, то нежную крепитацию; усиливается от давления стетоскопом, может ощущаться ла­донью; не исчезает после кашля.

Шум трения плевры не выслушивается при диафрагмальном плев­рите. В подобных случаях выявляют болезненные точки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных про­межутках у грудины, по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке.

Кроме шума трения плевры, обнаруживается учащенное или поверх­ностное дыхание, причем дыхательная экскурсия грудной клетки иногда ограничена на стороне поражения. Пальпация поможет выявить болезнен­ность или чувствительность трапециевидных мышц.

При этой форме плеврита III этап диагностического поиска мало­информативен: рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют; при исследовании крови могут быть выявлены острофазовые показатели (чаще всего повышение СОЭ, лейкоцитоз, иногда со сдвигом лейкоцитар­ной формулы крови влево).

Таким образом, в диагностике сухого плеврита наиболее важными яв­ляются I и II этапы диагностического поиска, а из основных признаков — боль в области поражения плевры, шум трения плевры.

Синдром сухого плеврита сходен с синдромом сухого перикардита, межреберной невралгии и синдромом Титце. Главный отличительный симп­том — связь боли с дыханием (иногда с кашлем) и шум трения плевры.

Экссудативный (выпотной) плеврит. На I этапе диагностического поиска важно проследить следующую динамику процесса:

1) в случаях, когда развитию воспалительного выпота предшествовал
сухой (фибринозный) плеврит, болевые ощущения ослабевают, сменяют­
ся ощущением тяжести, переполнения грудной полости, нарастанием
общей слабости;

2) начало экссудативного плеврита может быть острым, с ознобом и
повышением температуры тела;

3) иногда выпот накапливается исподволь, после периода небольшого
недомогания и повышения температуры тела.

Можно выделить ряд характерных жалоб:

1) основная жалоба — одышка («больной сменил боль на одышку»),
появляется при значительном накоплении экссудата;

2) нередко отмечается сухой, по-видимому, рефлекторный кашель;

3) болевой синдром, не исчезающий при накоплении выпота, а иногда
и нарастающий, характерен для карциноматоза плевры;

4) боль в грудной клетке может беспокоить также при осумкованном
костальном плеврите;

5) при медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной и
усиливается при дыхании;

6) при медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия
(от сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (от сдавления верхней
полой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва).

Кроме того, могут быть выявлены жалобы, свойственные тем заболе­ваниям, проявлением которых является выпотной плеврит (похудание при опухолях, повышение температуры тела при инфекциях, системных забо­леваниях соединительной ткани, опухолях и т.д.).

Нередко плевральный выпот может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.

На II этапе диагностического поиска наиболее существенным яв­ляется обнаружение симптомов, обусловленных наличием выпота в плев­ральной полости:

1) на стороне поражения отмечается ограничение дыхательной экс­
курсии грудной клетки, а иногда и выбухание межреберной;

2) при перкуссии в нижних отделах пораженной стороны — выра­
женное притупление перкуторного тона с характерной верхней границей
по линии Демуазо (свободный плевральный экссудат может быть опреде­
лен перкуторно, если его объем превышает 300 — 500 мл). При осумкован­
ном плеврите границы выпота могут четко не определяться;

3) дыхательные шумы над зоной притупления ослаблены, у верхней
границы экссудата часто прослушиваются крепитирующие хрипы и шум
трения плевры;

4) органы средостения могут смещаться в здоровую сторону;

5) при левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе;

6) при значительном выпоте отмечаются набухание шейных вен,
цианоз.

Задачами III этапа диагностического поиска являются:

1. Выявление достоверных критериев, позволяющих установить (или
подтвердить) наличие выпота в плевре.

2. Оценка степени активности патологического процесса.

3. Выяснение характера экссудата.

4. Уточнение характера заболевания, приведшего к развитию плеврита.

Существенное значение для постановки диагноза имеют рентгенологи­ческое исследование и данные плевральной пункции. По специальным по­казаниям для уточнения диагноза проводят плевроскопию и пункционную биопсию плевры.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обна­ружить выпот с достоверностью, если его не менее 500 мл. При мень-

шем количестве выпота следует производить латероскопию на больном боку.

На рентгенограмме при свободном выпоте обнаруживается затемне­ние с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей. Большие выпоты затеняют легочное поле и смещают тень средостения в противоположную сторону. Небольшие затемнения занимают лишь ребер-но-диафрагмальный синус, в подобных случаях отмечается высокое стоя­ние купола диафрагмы.

Рентгенологическое исследование, проведенное после эвакуации вы­пота, помогает выявить изменения в легочной ткани, лимфатических узлах средостения и т.д. и уточнить природу основного заболевания. По­ложение органов средостения может служить дифференциально-диагнос­тическим признаком, позволяющим отличить скопление жидкости в плев­ральной полости от ряда болезней и синдромов, дающих сложную рентге­нологическую картину:

а) органы средостения не смещены — пневмония, плевральные спай­
ки (редко);

б) смещены в сторону затемнения — ателектаз, цирроз, плевральные
спайки;

в) смещены в сторону, противоположную затемнению — плевраль­
ный выпот, диафрагмальная грыжа.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать от очаговой пневмонии, опухоли легкого и средостения, эхинококковой кисты легкого, плевральной шварты, фиброторакса, цирроза легкого, высокого стояния диафрагмы, диафрагмальной грыжи. Обнаружить плевральный выпот при осумкованном плеврите помогает ультразвуковое исследование груд­ной клетки, однако решающее значение имеют результаты плевральной пункции.

Плевральная пункция позволяет: а) окончательно подтвердить нали­чие выпота; б) получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение.

Лабораторные исследования включают анализ плеврального выпота: относительная плотность, содержание белка, проба Ривальты, определе­ние ЛДГ, цитологическое исследование. Экссудат отличается высокой от­носительной плотностью (выше 1,018) и содержанием белка более 3 %, по­вышением ЛДГ, положительной пробой Ривальты. Относительная плот­ность менее 1,015 и содержание белка менее 2 %, низкий уровень ЛДГ сви­детельствуют о наличии транссудата.

Существенные данные для диагноза дает цитологическое исследова­ние осадка:

1) преобладание лимфоцитов характерно для туберкулезной или опу­
холевой природы выпота;

2) преобладание нейтрофилов является отличительной чертой вы­
пота при острых воспалительных процессах (пневмония, абсцесс), а
нарастание их количества и появление среди них разрушенных кле­
ток свидетельствуют о нагноении экссудата, т.е. о начале развития эм­
пиемы;

3) преобладание эозинофилов характеризует аллергический плеврит
лишь в случаях, если одновременно имеется эозинофилия.

Геморрагический выпот встречается при инфаркте легкого, опухоле­вом поражении плевры, поражении плевры туберкулезными бугорками, травме грудной клетки, разрыве сосудов плевры при спонтанном пневмо­тораксе, аутоиммунной тромбоцитопении, циррозе печени, передозировке антикоагулянтов.

Плевральный выпот опухолевой природы, помимо геморрагического, бывает и хилезным (от сдавления грудного лимфатического протока), а изолированное нарушение лимфатического оттока может приводить к по­явлению в плевральной полости выпота со свойствами транссудата. При плевритах опухолевого генеза в осадке можно выявить атипичные клетки.

В ряде случаев важным для диагностики оказывается определение в плевральной жидкости содержания глюкозы (особенно низкий уровень при ревматоидном артрите), амилазы (высокие цифры при панкреатите), ревматоидного и антинуклеарного факторов — при системных заболевани­ях соединительной ткани.

Микроскопия, посев на специальные среды, а главное, заражение морских свинок плевральным содержимым позволяют выявить туберку­лезную природу экссудата.

Другие лабораторные исследования не имеют решающего значения в диагностике плеврита, но могут помочь: а) в выявлении основного заболе­вания (например, обнаружение LE-клеток при СКВ, ревматоидного фак­тора при ревматоидном артрите); б) в оценке остроты текущего процесса (обнаружение неспецифических острофазных показателей).

Эмпиема плевры. Если к плевральному экссудату присоеди­няется гноеродная флора, то развивается гнойный плеврит — эмпиема плевры. К развитию эмпиемы плевры приводят разнообразные причины. Они же часто определяют особенности клинической картины и характер течения (острое или хроническое) эмпиемы.

Эмпиема плевры относится к хирургической патологии, однако диа­гностируется в большинстве случаев врачом-терапевтом.

На I этапе диагностического поиска выявляется нарастание су­ществовавших жалоб: возобновляется (или появляется) боль в груди, ухудшаются общее состояние и самочувствие, вновь повышается темпе­ратура тела до высоких цифр, что нередко сопровождается ознобом и потоотделением, нарастает одышка.

В анамнезе отмечаются предшествующая пневмония, обострение бронхоэктатической болезни, прогрессирование туберкулезного процесса, субплеврально расположенный абсцесс легких или инфицирование плев­ральной полости во время и(или) после операционной травмы.

На II этапе диагностического поиска выявляют объективные симптомы гнойно-резорбтивного истощения или гнойно-резорбтивной ли­хорадки; нередки гектический характер лихорадки, бледность кожных по­кровов с землистым оттенком, похудание.

При массивном выпоте (распространенная или тотальная эмпиема) может появиться болезненность межреберий, присоединяются признаки дыхательной недостаточности. Хроническое течение эмпиемы может ос­ложниться появлением наружных, бронхоплевральных и плевромедиасти-нальных свищей и развитием амилоидоза внутренних органов (отеки, ге-патолиенальный синдром и др.).

При ограниченной эмпиеме изменения внутренних органов выражены в меньшей степени.

На III этапе диагностического поиска, как и при экссудативном плеврите, наибольшую информацию дают плевральная пункция и рентге­нологическое исследование органов грудной клетки.

При плевральной пункции получают мутную жидкость или типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологи­ческий диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибакте­риальным средствам.

Рентгенологически выявляется эмпиема без деструкции или с де­струкцией легочной ткани. Помимо рентгенографии легких, информацию, необходимую для уточнения характера поражения, дает томография плев­ральной полости и ткани легкого. В ряде случаев, особенно при невыяс­ненной этиологии эмпиемы, необходимо проводить торакоскопию. О тя­жести течения процесса можно судить по изменению анализов крови и мочи: нарастают гипохромная анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево, в моче — белок, могут быть цилиндры.

Диагностика. Основным в распознавании плеврита является следую­щее: 1) выявление характерных симптомов заболевания (боль в боку, со­провождающаяся шумом трения плевры, выпот в плевральной полости); 2) определение особенностей выпота; 3) диагностика основного заболева­ния, приведшего к развитию плеврита.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

1) этиологию плеврита (если имеются точные сведения); 2) клинико-морфологическую форму (сухой, экссудативный, эмпиема плевры); 3) при осумкованных плевритах указывают его локализацию (диафрагмальный, междолевой, медиастинальный и т.д.); 4) характер течения (острый, хро­нический, рецидивирующий).

В формулировке диагноза допускается два варианта: 1) диагноз начи­нается с плеврита; 2) диагноз начинается с основного заболевания, а плев­рит указывается в осложнениях.

Лечение. Лечебные мероприятия, проводимые больным плевритом, должны предусматривать:

1. Воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение).

2. Патогенетическую терапию (с учетом характера выпота и клинико-
морфологической формы плеврита).

3. Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тя­
жесть состояния.

4. Повышение общей реактивности организма.

• В подавляющем большинстве случаев плеврит бывает проявлением какого-либо самостоятельного заболевания, поэтому необходимо этиологическое лечение.

При плевритах туберкулезной этиологии следует длительно (4 — 6 мес) проводить антибактериальную терапию стрептомицином (по 1 г/сут внут­римышечно) в сочетании с фтивазидом (по 0,5 г 2 раза в сутки) или други­ми противотуберкулезными препаратами (ПАСК, изониазид и др.). Лече­ние противотуберкулезными препаратами показано также в случаях с неяс­ной причиной плеврита.

При пневмонии следует назначать антибиотики с учетом чувствитель­ности микрофлоры бронхиального содержимого к антибиотикам.

Если диагностированы системные заболевания соединительной ткани и аллергические состояния, проводится иммуносупрессивная терапия, чаще всего кортикостероидами.

• Патогенетическую терапию проводят с помощью противовоспали­
тельных и десенсибилизирующих препаратов, из которых наиболее
эффективны ацетилсалициловая кислота (2 — 3 г/сут), амидопирин
(2 г/сут), бутадион (0,15 г 3 раза в сутки), хлорид кальция (10 %
раствор по 1 столовой ложке 4 — 5 раз в день). В ряде случаев при
экссудативных плевритах, отличающихся торпидным течением с не­
достаточно быстрым рассасыванием выпота, с этой же целью при­
меняют небольшие дозы преднизолона (10 — 20 мг/сут).

При сухих плевритах и упорном сухом кашле назначают дионин, ко­деин.

• Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тя­
жесть состояния, заключается в эвакуации экссудата с помощью
плевральной пункции, так как основные клинические симптомы
обусловлены накоплением жидкости в плевральной полости. Эва­
куация экссудата преследует две цели: предупреждение развития
эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со
сдавлением жизненно важных органов.

Плевральную жидкость следует удалять в раннем периоде при боль­ших экссудатах, вызывающих одышку, смещение сердца, или если пер­куторные границы тупости спереди доходят до II ребра. Рекомендуется эвакуировать одномоментно не более 1,5 л жидкости в целях предупреж­дения коллапса. Разгрузочные пункции следует производить редко, так как при этом теряется много белка. Чтобы уменьшить накопление выпо­та, ограничивают питье, назначают мочегонные препараты и кортикосте-роиды.

В остальных случаях плевральную пункцию с удалением экссудата лучше проводить в фазе стабилизации или даже резорбции, так как ран­няя эвакуация выпота ведет к нарастанию отрицательного давления в плевральной полости, что способствует накоплению в ней экссудата.

Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или другой инфекцией, удалять необязательно, однако при длительном отсутствии положительной динамики лучше прибегнуть к пункции и ввес­ти внутриплеврально гидрокортизон (50— 125 мг).

При экссудативных плевритах, обусловленных неспецифическим ин­фекционным процессом, целесообразно удалять даже небольшой по объе­му выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы.

В комплексе лечебных мероприятий при эмпиеме плевры (острой) удаление гнойного экссудата и повторные вливания в плевральную по­лость антибиотиков наиболее эффективны в сочетании с общей антибакте­риальной терапией.

Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оператив­ным.

• Для повышения общей реактивности организма применяют гигиени­
ческие мероприятия и физические методы воздействия.

Больным сухим плевритом можно проводить лечение в домашних ус­ловиях. Необходимы покой, частые проветривания помещения, а при по­вышении температуры тела — постельный режим. Сохранили свое значе­ние такие старые методы, как согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, банки, смазывание кожи йодной настой­кой и т.д. После исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ больному рекомендуют дыхательную гимнастику для предотвраще­ния образования шварт.

При экссудативных плевритах играет роль диетотерапия: богатое ви­таминами (особенно витамином С) и белками питание, ограничение при­ема воды и соли. Занятия лечебной физкультурой с включением дыха­тельных упражнений необходимо проводить уже в период рассасывания экссудата для предупреждения образования массивных плевральных спаек. После стихания острых явлений с этой же целью и для восстановле­ния функции легких показаны ручной и вибрационный массаж.

После курса медикаментозной терапии больные могут быть направле­ны на санаторно-курортное лечение в местные лесные санатории и курор­ты Южного берега Крыма. Лица, перенесшие экссудативный плеврит ту­беркулезной этиологии, должны находиться под наблюдением противоту­беркулезного диспансера не менее 2 лет.

При эмпиеме плевры очень важны средства, повышающие специфи­ческую и неспецифическую резистентность организма (у-глобулин, гипер­иммунная плазма). Для коррекции нарушений белкового и водно-солевого обмена производят внутривенные инфузии белковых препаратов, раство­ров электролитов, глюкозы и т.д.

Прогноз. Сухие и экссудативные плевриты (негнойные) никогда не определяют прогноз основного заболевания, исход их зависит от эффек­тивности лечения основного заболевания. Прогноз при гнойных плеври­тах, особенно при эмпиеме плевры, всегда серьезный.

Профилактика. Основное направление в профилактике плевритов — адекватное лечение заболеваний, при которых развивается плеврит.