2015-05-30
2618
Принято разделять язык на три части – корень, тело и верхушку. Все они покрыты эпителием и слизистой оболочкой, на поверхности которой имеются нитевые, листовидные, желобовидные и грибовидные сосочки.
o нитевидные сосочки покрывают всю поверхность корня языка. Они не содержат вкусовых луковиц и имеют вытянутую форму, за что, собственно, и получили свое название;
o листовидные сосочки расположены по бокам и в задней части языка. По своему внешнему виду они напоминают небольшие складки. В эпителии этих сосочков содержатся вкусовые луковицы;
o грибовидные сосочки находятся в средней части тела и на верхушке языка. Представляют собой красные точечки и содержат вкусовые луковицы;
o желобовидные сосочки – самые крупные. В их стенках содержится самое большое количество вкусовых луковиц. В основном, эти сосочки располагаются на теле языка и в его задней части.
На границе корня и тела языка находится слепое отверстие, представляющее собой заросший щитоязычный проток, а прямо за ним располагается миндалина. Всю толщу мышечной ткани языка человека пронизывают кровеносные сосуды. Особенно явно их рисунок различим в нижней части языка и по обеим сторонам уздечки.Что касается выходных протоков слюнных желез, то они сосредоточены в верхушке (передние железы) и по краям (боковые железы) языка. Как мы можем видеть, такое строение языка обеспечивает человеку максимальный вкусовой эффект от приема пищи и быструю подготовку пищевого комка, который отправляется из ротовой полости в желудок для дальнейшего переваривания.Функции языка Язык человека выполняет сразу несколько важных функций:
o защитная – проявляется в непроницаемости слизистой оболочки рта для вредоносных микроорганизмов и вирусов;
o пластическая – обусловлена быстрой регенерацией эпителия в случае механических повреждений;
o чувствительная – заключается в том, что строение языка и его расположение в ротовой полости помогает человеку воспринимать тепло, боль, тактильные и вкусовые ощущения;
o всасывательная – дает возможность вводить в организм необходимые медицинские препараты через слизистую оболочку полости рта.
8 На всем протяжении слизистая оболочка полости рта выстлана многослойным плоским эпителием, состоящим из нескольких слоев клеток. Под ним располагаются базальная мембрана, собственно слизистая оболочка и подслизистый слой. Соотношение этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. Твердое нёбо, язык, десна, которые подвергаются наиболее сильному давлению во время приема пищи, имеют более мощный эпителий. Губы, щеки обладают хорошо выраженной собственной пластинкой; а дно полости рта и переходные складки — преимущественно развитой подслизистой основой.
Эпителий непосредственно обращен в полость рта и вследствие слущивания верхнего слоя подвергается постоянному обновлению. В некоторых участках эпителий способен ороговевать в результате механических, физических и химических воздействий. Наиболее сильно процесс ороговения выраженна твердом нёбе, языке и деснах и представлен несколькими рядами безъядерных клеток. К нему примыкает зернистый слой. Клетки этого слоя вытянуты и содержат в своей цитоплазме зерна кератогиалина. Этот слой бывает только там, где выражен процесс ороговения. В области щек, губ, дна полости рта, переходных складок, в десневой борозде и нижней поверхности языка в норме ороговения не наблюдается. Здесь поверхность образована уплощенными клетками. К ним примыкают несколько рядов шиповидных клеток полигональной формы, плотно соединенных друг с другом.Самым глубоким слоем эпителия является ростковый, образованный клетками цилиндрической формы. Они располагаются в один ряд на базальной мембране, поэтому называются базальным слоем. Базальные клетки содержат округлое ядро с ядрышком и цитоплазму с многочисленными митохондриями. Кроме цилиндрических клеток в базальном слое встречаются клетки звездчатой формы с длинными отростками — клетки Лангерганса. Они выявляются только с помощью импрегнации серебром. Регенерация эпителия происходит за счет росткового слоя. Базальная мембрана образована густым сплетением тонких аргирофильных волокон и является связующим звеном между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки. Собственно слизистая оболочка состоит из соединительной ткани, представленной основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами. Этот слой в виде сосочков волнообразно вдается в эпителиальный слой. Здесь располагаются капиллярная сеть, нервные сплетения и лимфатические сосуды. Защитная функция соединительной ткани заключается в создании механического барьера. В этой связи для нормального состояния соединительной ткани важное значение имеет субстратферментная система: гиалуроновая кислота основного вещества — гиалуронидаза. При увеличении количества тканевой или микробной гиалуронидазы происходит деполимеризация гиалуроновой кислоты, в результате чего увеличивается проницаемость соединительной ткани. Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и аргирофильными волокнами. Наибольшее количество коллагеновых волокон располагается в слизистой оболочке десны и твердого нёба. Клеточные элементы собственной пластинки слизистой представлены в основном фибробластами, макрофагами, тучными клетками, плазматическими, гистиоцитами (оседлые макрофаги). Фибробласты — главная клеточная форма соединительной ткани. Они выделяют преколлаген, проэлластин и др. Макрофаги выполняют защитную функцию. Они фагоцитируют инородные частицы бактерий, погибшие клетки, активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. При воспалении гистиоциты превращаются в макрофаги, а после воспаления вновь в покоящиеся клеточные формы. Тучные клетки — функциональные клетки соединительной ткани — характеризуются наличием в протоплазме гранул. Чаще они локализуются вдоль сосудов. Этих клеток больше в области слизистой губ и щек, меньше — в области языка, твердого нёба, десен, т.е. их меньше там, где эпителий ороговевает. Тучные клетки служат носителями биологически активных веществ, являющихся пусковыми механизмами при воспалении: гепарина и гистамина. Они регулируют проницаемость сосудов, участвуют в процессе аллергических реакций. Плазматические клетки осуществляют защитные, иммунологические процессы слизистой оболочки, содержат в большом количестве РНК. Образуются под действием антигена из Р-лимфоцитов. Вырабатывают иммуноглобулины.При возникновении патологических процессов в слизистой оболочке полости рта появляются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты.Гистиоциты могут трансформироваться в эпителиоидные клетки, которые, в свою очередь, могут образовывать гигантские клетки. Эпителиоидные клетки выявляются при специфических заболеваниях слизистой оболочки и кандидозе. Подслизистый слой представлен рыхлой соединительной тканью. В слизистой оболочке языка, десен и частично твердого нёба подслизистая основа отсутствует, а в области дна полости рта, переходных складок губ, щек — хорошо выражена. В этом слое располагается большое количество мелких сосудов, малые слюнные железы и сальные железы Фордайса. От степени выраженности подслизистого слоя зависит подвижность слизистой оболочки полости рта (кроме языка, где подвижность обусловлена мышцами).
9 Пульпа зуба - это рыхлая, волокнистая соединительная ткань, заполняющая полость зуба. Пульпа состоит из следующих частей:
1. Клеточная часть
2. Основное вещество
3. Волокна
4. Сосуды
5. Нервы
Клеточная часть состоит из множества клеток, самыми важными из которых являются:
· Фибробласты занимают центральную часть пульпы зуба. Их функция состоит в синтезе коллагена;
· Одонтобласты состоят из грушевидного или овального тела и двух отростков: периферического и центрального. Тела этих клеток граничат с дентином, а периферические отростки лежат в дентиновых канальцах, полностью заполняя их просвет. При повреждении дентина одонтобласты активируются и начинают синтез третичного (репаративного) дентина;
· Гистиоциты представляют собой бродячие клетки, которые при необходимости преобразуются в макрофагов;
· Недифференцированные мезенхимальные клетки могут преобразоваться в любую из вышеперечисленных клеток;
· Во время травм или воспалительных процессов в пульпе зуба могут быть обнаружены также лимфоциты, лейкоциты, плазматические клетки и т. д.;
Основное вещество соединяет между собой все остальные составляющие пульпы зуба и,таким образом, играет важную роль при метаболизме. Оно состоит из гексозаминов, гликопротеинов, мукопротеинов и мукополисахаридов, таких как гиалуроновая кислота и хондроитинсульфат. Следует отметить, что гиалуроновая кислота, также играет очень важную роль. При увеличении ее количества повышается степень проницаемости тканей зуба к микроорганизмам и их токсинам.
Волокнистая часть пульпы зуба состоит из коллагеновых, аргирофильных и ретикулярных волокон. Следует отметить, что в апикальной части пульпы волокон больше, и они располагаются диффузно, а в коронковой части они распологаются пучками.
Сосуды пульпы составляют артерии, артериолы, лимфатические сосуды и вены, входящие и выходящие из пульпарной камеры через апикальное отверстие.
Артерии и артериолы в коронковой части разветвляются и образуют множество капилляров. Капилляры находятся в тесном контакте с одонтобластами, тем самым, обеспечивая последних питательными веществами.
Лимфатические сосуды образуют слепые мешочки около одонтобластов.
Продукты жизнедеятельности выводятся из пульпы зуба посредством вен через апикальное отверстие.
Из апикального отверстия в пульпу зуба входят нервы, которые вместе с сосудами доходят до коронарной части, где разветвляются, образуя сеть. Ближе к одонтобластам, миелиновые нервы образуют сплетение Рашкова, откуда выходят уже без миелиновой оболочки и иннервируют одонтобласты. Они затем вместе с отростками одонтобластов входят в дентинные канальца, предентин и дентин. Сплетение Рашкова ответственно за болевые ощущения.
10 У взрослого человека за сутки ее образуется 0,5—2 л. В слюне имеются самые различные по происхождению белки, в том числе белковое слизистое вещество — муцин. Пищевой комок, увлажненный слюной, благодаря муцину становится скользким и легко проходит по пищеводу.Основными ферментами слюны являются амилаза (птиалин) и мальтаза, которые действуют только в слабощелочной среде. Амилаза расщепляет крахмал (полисахарид) до мальтозы (дисахарид). Мальтаза действует на мальтозу и сахарозу и расщепляет их до глюкозы. Благодаря наличию в слюне лизоцима она обладает бактерицидными свойствами и предупреждает развитие кариеса. Слюна выполняет ряд функций: Пищеварительная функция осуществляется за счет ферментов амилазы и мальтазы; благодаря растворению пищевых веществ слюна обеспечивает воздействие пищи на вкусовые рецепторы и способствует возникновению вкусовых ощущений; слюна смачивает и связывает благодаря муцину отдельные частицы пищи и тем самым участвует в формировании пищевого комка; слюна стимулирует секрецию желудочного сока; она необходима для актаглотания. Экскреторная функция слюны заключается в том, что в составе слюны могут выделяться некоторые продукты обмена, такие как мочевина, мочевая кислота, лекарственные средства (хинин, стрихнин) и ряд других веществ, поступивших в организм (соли ртути, свинца, алкоголь).Защитная функция слюны состоит в отмывании раздражающих веществ, попавших в ротовую полость; бактерицидным действием слюна обладает благодаря присутствию лизоцима; кровоостанавливающим действием в связи с наличием в слюне тромбопластических веществ.
11 Микрофлора полости рта крайне разнообразна и включает бактерии (спирохеты, риккетсии, кокки и др.), грибы (в том числе актиномицеты), простейшие, вирусы. При этом значительную часть микроорганизмов полости рта взрослых людей составляют анаэробные виды. По данным разных авторов, содержание бактерий в ротовой жидкости колеблется от 43 млн до 5,5 млрд в 1 мл. Микробная же концентрация в зубных бляшках и десневой бороздке в 100 раз выше - примерно 200 млрд микробных клеток в 1 г пробы (в которой около 80% воды).Самую большую группу постоянно обитающих в полости рта бактерий составляют кокки - 85 - 90% от всех видов. Они обладают значительной биохимической активностью, разлагают углеводы, расщепляют белки с образованием сероводорода.
микрофлора полость рот зубной
Стрептококки являются основными обитателями полости рта. В 1 мл слюны содержится до 109 стрептококков. Большинство стрептококков являются факультативными (нестрогими) анаэробами, но встречаются и облигатные (строгие) анаэробы - пептококки. Стрептококки сбраживают углеводы по типу молочнокислого брожения с образованием значительного количества молочной кислоты и других органических кислот. Кислоты, образующиеся в результате жизнедеятельности стрептококков, подавляют рост некоторых гнилостных микроорганизмов, стафилококков, кишечной палочки, брюшнотифозных и дизентерийных палочек, попадающих в полость рта из внешней среды.В зубном налете и на деснах здоровых людей присутствуют также стафилококки - Staph. epidermidis, однако у некоторых людей могут обнаруживаться и Staph. aureus.Палочковидные лактобактерии в определенном количестве постоянно живут в здоровой полости рта. Подобно стрептококкам они производят молочную кислоту, подавляющую рост гнилостных и некоторых других микроорганизмов (стафилококков, E. colli, брюшнотифозных и дизентерийных палочек). Количество лактобактерий в полости рта при кариесе зубов значительно возрастает. Для оценки "активности" кариозного процесса предложен "лактобациллентест" (определение количества лактобактерий).Лептотрихии относятся также к семейству молочнокислых бактерий и являются возбудителями гомоферментативного молочнокислого брожения. Лептотрихии - это строгие анаэробы.Актиномицеты (или лучистые грибы) почти всегда присутствуют в полости рта здорового человека. Внешне они сходны с нитевидными грибами: состоят из тонких, ветвящихся нитей - гифов, которые, переплетаясь, образуют видимый глазом мицелий.В полости рта здоровых людей в 40 - 50% случаев встречаются дрожжеподобные грибы рода Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. crusei). Патогенные свойства наиболее выражены у C. albicans. Дрожжеподобные грибы, интенсивно размножаясь, могут вызывать в организме дисбактериоз, кандидоз или местное поражение полости рта (молочницу). Эти заболевания возникают как результат бесконтрольного самолечения антибиотиками широкого спектра действия или сильными антисептиками, когда подавляются антагонисты грибов из представителей нормальной микрофлоры и усиливается рост устойчивых к большинству антибиотиков дрожжеподобных грибов (антагонисты - это одни представители микрофлоры, подавляющие рост других представителей). Спирохеты заселяют полость рта с момента прорезывания молочных зубов у ребенка и с того времени становятся постоянными обитателями полости рта. Спирохеты вызывают патологические процессы в ассоциации с фузобактериями и вибрионами (язвенный стоматит, ангина Венсана). Много спирохет обнаруживается в пародонтальных карманах при пародонтите, в кариозных полостях и погибшей пульпе.У половины здоровых людей в полости рта могут обитать простейшие, а именно Entamoeba gingivalis и Trihomonas. Наибольшее их количество встречается в зубном налете, гнойном содержимом пародонтальных карманов при пародонтите, при гингивите и др. Они усиленно размножаются при "негигиеническом" содержании полости рта.Нормальная микрофлора полости рта достаточно устойчива к действию антибактериальных факторов ротовой жидкости. Вместе с тем она сама участвует в защите нашего организма от микроорганизмов, поступающих извне (своя нормальная микрофлора подавляет рост и размножение болезнетворных "чужаков"). Антибактериальная активность слюны и количество обитающих в полости рта микроорганизмов находятся в состоянии динамического равновесия. Основная функция антибактериальной системы слюны заключается не в полном подавлении микрофлоры в полости рта, а в контроле количественного и качественного ее состава.При выделении микроорганизмов из разных зон ротовой полости взрослых отмечено преобладание определенных видов на различных участках. Если разделить полость рта на несколько биотопов, то предстанет следующая картина. Слизистая оболочка ввиду своей обширности имеет самый вариабельный состав микрофлоры: на поверхности преимущественно выделяется грамотрицательная анаэробная флора и стрептококки. В подъязычных складках и криптах слизистой преобладают облигатные анаэробы. На слизистой твердого и мягкого неба встречаются стрептококки и коринебактерии.В качестве второго биотопа выделяют десневую бороздку (желобок) и находящуюся в нем жидкость. Здесь присутствуют бактероиды (B. melaninogenicus), порфиромонады (Porphyromonas gingivalis), превотелла интермедиа (Prevotella intermedia), а также актинобациллюс актиномицетемкомитанс (Actinibacillus actinomicitemcomitans), дрожжеподобные грибы и микоплазмы, а также нейссерии и др.Третьим биотопом является зубная бляшка - это самое массивное и разнообразное бактериальное скопление. Количество микроорганизмов составляет от 100 до 300 млн в 1 мг. Видовой состав представлен практически всеми микроорганизмами с преобладанием стрептококков.
Ротовую жидкость следует назвать в качестве четвертого биотопа. Посредством ее осуществляется взаимосвязь между всеми остальными биотопами и организмом в целом. В значительных количествах в ротовой жидкости содержатся вейлонеллы, стрептококки (Str. salivarius, Str. mutans, Str. mitis), актиномицеты, бактероиды, нитевидные бактерии.Таким образом, микрофлора полости рта в норме представлена различными видами микроорганизмов.
12 Неспецифические факторы защиты.
Выделяют механический, химический и физиологический механизмы действия факторов неспецифической защиты макроорганизма.
Механическая защита осуществляет барьерную функцию неповрежденной слизистой оболочки путем смывания микроорганизмов слюной, очищения слизистой оболочки в процессе еды, адгезии на клетках слущенного эпителия.Слюна, кроме того что смывает микроорганизмы, действует и бактерицидно, благодаря наличию в ней биологически активных веществ.
Химические и физиологические механизмы защиты.Лизоцим (фермент ацетилмурамидаза) — муколитический фермент. Он обнаружен во всех секреторных жидкостях, но в наибольшем количестве в слезной жидкости, слюне, мокроте. Лизоцим лизирует оболочку некоторых микроорганизмов, в первую очередь грамположительных. Кроме того, он стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, участвует в регенерации биологических тканей. Естественным ингибитором лизоцима является гепарин. Лизоцим чувствителен к действию кислот, оснований и ультрафиолетовых лучей.
Защитная роль ферментов слюны может проявляться в нарушении способности микроорганизмов фиксироваться (прилипать) на поверхности слизистой оболочки рта или поверхности зуба. Ферменты слюны, воздействуя на декстраны, находящиеся на поверхности клеток кариесогенного штамма S. mutans, и разрушая его, лишают микроорганизмы способности к фиксации и, тем самым, предупреждают возникновение кариеса зуба. В смешанной слюне человека определяется более 60 ферментов, действие которых многообразно. Наибольшей активностью обладают ферменты, расщепляющие белки, нуклеиновые кислоты и углеводы (протеазы и гликолитические).
Бета-лизины — бактерицидные факторы, проявляющие наибольшую активность в отношении анаэробных и споро-образующих аэробных микроорганизмов.
Комплемент — полимолекулярная система сывороточных белков. Биологическая функция комплемента заключается в усилении фагоцитоза. Комплемент участвует в опсонизации бактерий, вирусов, а также в развитии воспаления.
Фагоцитоз — филогенетически наиболее древняя форма неспецифической защитной реакции организма, открытая И. И. Мечниковым. В смешанной слюне человека всегда обнаруживаются лейкоциты, лимфоциты, попадающие в полость рта через эпителий десневых карманов. Ведущую роль в фагоцитозе играют нейтрофильные гранулоциты и макрофаги. Они захватывают микроорганизмы и другие клетки и частицы и переваривают их в лизосомах с помощью ферментов — протеазы, пептидазы, нуклеазы, фосфатазы, липазы, карбоксилазы и др. Кроме этого, нейтрофильные фагоциты выделяют протеолитические ферменты типа мгеназы, эластазы, катепсинов D и Е, участвуют в резорбции рубцовых изменений слизистой оболочки, фиксации иммунных комплексов на базальных мембранах капилляров.
Специфические факторы защиты
Специфическим иммунитетом называется способность макроорганизма избирательно реагировать на попавшие него антигены. Главным фактором специфической антимикробной защиты являются иммунные гамма-глобулины (иммуноглобулины).Иммуноглобулины - защитные белки сыворотки крови или секретов, обладающие функцией антител и относящиеся к глобулиновой фракции. Различают б классов иммуноглобулинов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных классов в полости рта наиболее широко представлены IgA, IgG, IgM. Следует отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови и экссудатах. Если в сыворотке крови человека в основном представлены IgG, a IgM содержатся в небольшом количестве, то в слюне уровень IgA может быть в 100 раз выше, чем концентрация IgG. Эти данные позволяют предположить, что основная роль в специфической защите в слюне принадлежит иммуноглобулинам класса А.
IgAпредставлены в организме двумя разновидностями: сывороточным и секреторным. Сывороточный IgA по своему строению мало чем отличается от IgG и состоит из двух пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями. СекреторныйIgA устойчив к действию различных протеолитических ферментов. Существует предположение о том, что чувствительные к действию ферментов пептидные связи в молекулах секреторного IgA закрыты вследствие присоединения секреторного компонента. Эта устойчивость к протеолизу имеет важное биологическое значение.
В происхождении секреторных иммуноглобулинов значительная роль отводится местному синтезу. Подтверждением правильности такого заключения служат различия в структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA, отсутствие корреляции между уровнем сывороточных иммуноглобулинов и содержанием их в секретах. Кроме того, описаны отдельные случаи, когда при нарушении продукции сывороточного IgA (например, резкое увеличение его уровня при А-миеломе, диссеминированной красной волчанке) уровень IgA в секретах оставался нормальным.
Иммуноглобулин класса А синтезируется в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки и в слюнных железах. Из других иммуноглобулинов, синтезируемых местно, IgM преобладает над IgG (в сыворотке соотношение обратное). Имеется механизм избирательного транспорта IgM через эпителиальный барьер, поэтому при дефиците секреторного IgA уровень IgM в слюне возрастает. Уровень IgG в слюне низок и не изменяется в зависимости от степени дефицита IgA или IgM.
В выяснении вопроса о механизме синтеза секреторных важное значение имели исследования с помощью люминесцирующих антисывороток. Они позволили установить, что IgA и секреторный компонент синтезируются в разных клетках: IgA — в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки рта и других полостей организма, а секреторный компонент — в эпителиальных клетках. Для попадания в секреты IgA должен преодолевать плотный эпителиальный слой, выстилающий слизистые оболочки. Опыты с люминесцирующими антиглобулиновыми сыворотками позволили проследить процесс секреции иммуноглобулина. Оказалось, что молекула IgA может проходить этот путь как по межклеточным пространствам, так и через цитоплазму эпителиальных клеток. Секреторный IgA обладает выраженной бактерицидностью, антивирусными и антитоксическими свойствами, активирует комплемент, стимулирует фагоцитоз, играет решающую роль в реализации резистентности к инфекции.
Один из важных механизмов антибактериальной защиты полости рта состоит и предотвращении с помощью IgA прилипания бактерий к поверхности клеток слизистых оболочек и эмали зубов. Обоснованием указанного предположения служит то, что и эксперименте добавление антисыворотки к S. mutans в среде с сахарозой препятствовало их фиксации на гладкой поверхности. Методом иммунофлюоресценции на поверхности бактерий при этом были выявлены IgA. Из этого следует, что ингибирование фиксации бактерий на гладкой поверхности зуба и слизистой оболочке рта может бить важной функцией секреторных IgA-антител, предупреждающих возникновение патологического процесса (кариеса зубов). Таким образом, секреторные IgA защищают внутреннюю среду организма от различных агентов, попадающих на слизистые оболочки.
Другой путь появления иммуноглобулинов в секретах — поступление их из сыворотки крови: IgA поступает в слюну из сыворотки в результате транссудации через воспаленную или поврежденную слизистую оболочку. Плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта, действует как пассивное молекулярное сито, особо благоприятствующее проникновению IgG. В норме этот путь поступления ограничен. Установлено, что сывороточные IgM в наименьшей степени способны проникать в слюну.
Факторами, усиливающими поступление сывороточных иммуноглобулинов в секреты, являются воспалительные процессы слизистой оболочки рта, ее травма, местные аллергические реакции, возникающие при взаимодействии IgE-антител (реагины) с соответствующими антигенами. В подобных ситуациях поступление большого количества сывороточных антител к месту действия антигена является биологически целесообразным механизмом усиления местного иммунитета.
13 В стоматологии применяются различные методы обследования: сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов:
· выяснение жалоб и анамнеза заболевания;
· исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
· исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические).
Расспрос складывается из выяснения жалоб и других аспектов заболевания, а также иных сведений о больном, позволяющих поставить правильный клинический диагноз и провести в дальнейшем адекватное лечение.Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо выяснить причины возникновения, характер (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительность (приступообразные, постоянные), время появления (ночное, дневное время), локализованность или иррадиация болей, что позволяет получить ценные данные для постановки диагноза. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно; выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов.Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта.При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых. Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия.Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии — прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов.Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов.При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков. Осмотр зубных рядов и зубов: при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, шпатель. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.
14 Цитологическое исследование позволяет изучать динамику состояния слизистой оболочки под протезом, а также провести необходимую дифференциальную диагностику воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и различных онкологических заболеваний. Преимущество цитологического исследования в сравнении с гистологическим состоит в следующем: имеется возможность наблюдать более тонкие структурные изменения отдельных клеток, взятие материала для исследований менее травматично для больного, значительно быстрее можно получить результат исследования. Гистологическое исследование используется для установления или подтверждения диагноза при наличии инфильтрации, опухоли, труднозаживающих язв и др. Материал для исследования следует брать с пограничного участка между здоровой и патологической тканью. Обследование больного при наличии металлических включений. При ортопедическом лечении используют нержавеющую сталь, кобальто-хромовые, серебряно-палладиевые, золотые, золото-платиновые, титановые сплавы, припой для соединения деталей зубных протезов. В составе этих материалов содержится свыше 10 металлов. Необходимо тщательно соблюдать технологию изготовления мостовидных протезов, коронок, выдерживать температурный режим, предупреждать растекание и разбрызгивание припоя, добиваться качественного литья, высокого класса полирования. При нарушении одного из слагаемых могут возникнуть патологические реакции на металлические протезы, связанные с влиянием различных по своей природе материалов зубных протезов на ткани полости рта и организм человека с одной стороны и с реакциями биологических сред на зубные протезы? с другой. Причинами поступления микроэлементов из зубных протезов в слюну являются: гальваническая коррозия, износ металлической поверхности, локальная коррозия и др. При наличии в полости рта двух различных металлов и слюны создается гальванический элемент, продуцирующий электрический ток, сила которого зависит от рН слюны. Микротоки способствуют возникновению лейкоплакии, плоского лишая, парестезии.При клиническом обследовании лиц с наличием в полости рта металлических включений в медицинскую карту стоматологического больного необходимо внести следующие данные: характер, интенсивность, время появления жжения, привкуса металла или других субъективных признаков патологии, время протезирования, материал изготовленного протеза, внешний вид протеза, количество единиц в протезе и количество паяных соединений, состояние слизистой оболочки. Кроме того, необходимо выяснить, лечился ли больной по данному поводу до настоящего обращения, и каковы результаты этого лечения. Также необходимо представить данные клинико-лабораторных исследований. В некоторых случаях необходимо провести общеклиническое обследование больного: анализ крови, мочи, желудочного сока, а также получить заключение терапевта, невропатолога. При расспросе особое внимание уделяется выявлению субъективной симптоматики болезни, времени ее появления и продолжительности, а также периоду выраженных субъективных ощущений. При объективном исследовании больного оценивают состояние слизистой оболочки полости рта? цвет, влажность, отечность, наличие эрозий или других патологических изменений. Для уточнения диагноза измеряют разность электрохимических потенциалов, определяют рН, вязкость и электропроводность слюны, вкусовую лабильность рецепторов языка.
Метод определения электрохимических потенциалов с помощью биопотенциометра. Методика состоит в следующем: один электрод (хлористоводородный или аналогичный с известным потенциалом) приводят в контакт с подъязычной областью, а с помощью второго поочередно касаются заранее выбранных участков слизистой оболочки полости рта или имеющихся искусственных включений (вкладки, пломбы, протезы и др.). Разница потенциалов в норме не должны превышать 50 мВ. При регистрации больших значений проводят тщательное всестороннее обследование для выяснения и устранения (снятия протеза, удаления пломбы и пр.) причинного металлического включения. Метод определения порога вкусовой лабильности рецепторов языка основан на оценке состояния вкусового анализатора по показателям длительности скрытого периода ощущений и порогов вкусовой чувствительности. Для определения порога на сладкое используют раствор глюкозы концентраций 0,1, 0,5, 10, 20% и выше, на соленое? раствор поваренной соли 0,1, 0,5, 1% и выше, на кислое? раствор вино-каменной кислоты концентрированной 0,15, 0,5, 1% и выше, на горькое? раствор соляно-кислого хинина концентрации от 0,0002, 0,002, 0,01% и выше. За вкусовой порог принимают величину минимальной концентрации, правильно характеризуемую обследуемым. Исследование проводят через 1,5-2,0 ч после приема пищи пациентом. Исследование слюны проводится для уточнения предварительного диагноза. Определяют количество, скорость секреции, рН, вязкость, содержание органических и неорганических компонентов, количество осадка. Суточное количество слюны обычно составляет в среднем один литр. Если больной предъявляет жалобы на сухость во рту или наоборот, на повышенное слюноотделение, то у него определяют скорость слюновыделения. Ротовую жидкость (слюну) собирают утром, натощак, желательно в определенное время. Пациенты пассивно сплевывают в течение 20 мин слюну в чистую стерильную градуированную пробирку, по которой определяют количество смешанной слюны. Скорость секреции определяют путем деления количества ротовой жидкости в пробирке на 20 мин. Показатель рН смешанной слюны определяют потенциометрически.
Инструментальные методы исследования: определение угла наклона зубов; электроодонтодиагностика; реодентография; термоодонтодиагностика; реопародонтография; эхоостеометрия; измерение выносливости опорно-удерживающего аппарата зубов к вертикальной и горизонтальной нагрузке; полярография; гнатодинамометрия и др. используются для установления и подтверждения диагноза. Электроодонтодиагностика - метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. У интактных зубов порог раздражения чувствительных нервов зуба электрическим током лежит в пределах 2-6 мкА. Порог раздражения при глубоком кариесе - до 20 мкА, при воспалении в пульпе? 20-50 мкА, при гибели коронковой части пульпы? 50-60 мкА, при гибели корневой пульпы? 100 мкА и выше. Следует помнить, что цифровые показатели электроодонтодиагностики зависят от возраста пациента, его психического состояния и возбудимости его нервной системы, а также анатомических размеров зуба, правильности наложения активного электрода. Термоодонтодиагностика? оценка состояния возбудимости чувствительных нервов зуба с помощью температурных раздражителей. С этой целью применяют охлажденную воду, поток воздуха, разогретую гуттаперчу. При воздействии температурными раздражителями быстро проходящая болевая реакция свидетельствует о кариозном процессе в зубах. Длительно не проходящая сильная боль позволяет предположить наличие воспалительного процесса в пульпе зуба.
Реодентография. Данный метод оценки состояния пульпы зуба основан на графической регистрации пульсирующего потока крови по сосудистой системе пульпы зуба. Метод предназначен для дифференциальной диагностики среднего и глубокого кариеса, глубокого кариеса и пульпита, различных форм пульпита, а также для определения витальности пульпы зуба. Реодентография служит для контроля за состоянием пульпы зуба после одонтопрепарирования под искусственную коронку или состояние тканей под искусственными коронками. Диагностические модели челюстей больного служат неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии при большинстве нозологических форм. Модели необходимы для постановки диагноза и для контроля лечения (оценка начального состояния, после одонтопрепарирования, после наложения и фиксации протезов). Ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые возможны исключительно на них. Модели облегчают постановку диагноза и разработку плана лечения, позволяют судить о его результатах. С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф поверхности альвеолярного отростка и альвеолярной части, степень атрофии и ее характер, деформацию после травмы.
15Опрос пациента при заболеваниях пародонта Обследование пациента начинается с опроса, в ходе которого выясняются жалобы пациента и анамнез. В первую очередь, стоматологу важно узнать, если ли жалобы на кровоточивость десен, зуд и боли в деснах, запах изо рта, подвижность и смещение зубов, обнажение корней зубов, чувствительность во время приема горячей или холодной воды/пищи, бруксизм. Выяснение жалоб помогает составить пусть и субъективную, но полезную для работы стоматолога картинку представлений пациента о его болезни и общем состоянии.
Анамнез – второй шаг опроса. Анамнез - это сбор сведений об условиях жизни больного, предшествовавших данному заболеванию, а также вся история развития болезни.
Различают общий анамнез и анамнез заболевания. В общий анамнез входят ответы на следующие вопросы: возраст пациента, образ его жизни, характер питания, профессия и условия работы, есть ли аллергия, вредные привычки (употребление алкоголя, курение). Также важно выяснить, есть ли заболевания пародонта у родителей и ближайших родственников, какие заболевания и операции предшествовали заболеванию пародонта, какими заболеваниями страдает пациент в настоящее время. Доказано, что некоторые болезни могут являться причиной или усугублять заболевания пародонта. Например, это сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и крови, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, травмы головы и шеи, прием некоторых лекарственных средств.
Анамнез заболевания (в частности, заболеваний пародонта) состоит из ряда вопросов, касающихся начала болезни, течения и лечения её до дня исследования, наличия обострений, их причин и частоты.
Осмотр полости рта при заболеваниях пародонта
Второй основной метод исследования – осмотр полости рта. Это более объективный метод диагностики, чем опрос. Начинать осмотр следует с осмотра преддверия. Стоматолог должен оценить глубину преддверия, уздечки и тяжей, определить уровень их прикрепления. Затем оценивается состояние зубов и зубных рядов, а также протезов, если они есть.
Важный шаг осмотра – обследование десны. Особое внимание стоматолог обращает на ее цвет. В нормальном состоянии десна здорового розового цвета. При остром воспалении она ярко-красная. Бледной десна становится при анемии, кератозах; синеватой – при хронических воспалительных процессах, диабете. В норме десна зуба упругая, при заболевании - рыхлая или уплотненная. Устанавливают степень кровоточивости края десны: I – кровь появляется редко, II – появляется при чистке зубов, III – появляется во время еды и спонтанно. Далее выявляют зубные отложения, их количество, консистенцию и локализацию. При нарушении целостности зубодесневого соединения образуется патологический зубодесневой карман, если он выходит за пределы десны, образуется пародентальный карман. Глубину кармана определяют с четырех поверхностей каждого зуба с помощью специального пародонтологического зонда. Эти показатели важны, так как они помогают определить стадию пародонтита.
Степень подвижности зубов – также важный показатель тяжести пародонтита. Стоматолог осматривает зубной ряд, заполняет зубную формулу, определяет смещение зубов, степень их подвижности. Патологическое смещение заметно даже невооруженным глазом. Например, зубы смещаются даже при надавливании языком.
Различают три степени подвижности зубов:
1 степень - смещение зуба не более 1мм в одном направлении – вестибулярном;
2 степень - смещение зуба более 1 -2 мм в двух направлениях - вестибулярном и медиодистальном;
3 степень – зуб также смещается в вертикальном направлении; после возвращения в исходное положение, его функция нарушается;
4 степень – к вышеуказанным нарушениям добавляются вращательные перемещения зуба.
Две последние стадии характеризуются серьезными и в большинстве случаев необратимыми изменениями.
Дополнительные методы обследования при заболеваниях пародонта
Проба Парма - определяет наличие гноя в пародонтальных карманах.
Проба Шиллера-Писарева - определяет наличие и распространенность воспаления.
Волдырная проба Олдрича применяется для выявления скрытого отека, помогает выбрать форму применения лекарственного препарата (мазь или водные растворы)
16.Методы обследования больного с заболеваниями пародонта.Функциональные методы исследования пародонта. Функциональные методы исследования находят все более широкое применение в пародонтологии. Для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта наиболее часто проводят реопаро-донтографию. Метод основан на измерении электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленного пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате сердечной деятельности. Данные позволяют определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения периферической гемодинамики. Графическая регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта — реопародонтограмма — имеет качественные и количественные характеристики. Качественные критерии включают визуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн и позволяют диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазоди-латация). Количественный анализ дает возможность определить амплитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ). Реопаро-донтография может быть использована как для диагностики заболеваний пародонта, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий.
Для дифференциации функциональных изменений сосудов пародонта проводят функциональные пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, температурными раздражителями.
Изучение регионарного кровообращения тканей пародонта можно проводить также методом фотоплетизмографии. Отличие его от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности — фотопле-тизмограмма (ФПГ).
Функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта можно исследовать с помощью метода биомикроскопии. Метод основан на визуальной оценке ангиоархи-тектоники и определении функционального состояния артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны, характера кровотока в микрососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонегативов позволяет определить диаметр микрососудов. Исследование проводят с помощью контактного микроскопа при увеличении в 100 раз и глубине просмотра ткани 800 мкм. Обследуют три зоны: области маргинальной, прикрепленной десны и переходной складки.
В последние годы в пародонтологии довольно широко применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде при прохождении через ткани постоянного электрического тока напряжением 0,6—0,8 В. Электрод представляет собой открытый платиновый датчик с рабочей поверхностью 0,3 мм, который фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т. е. контактным способом. Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: он более физиологичен, не ведет к повреждению слизистой оболочки.
В настоящее время для изучения микроциркуляций применяется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Для исследования функционального состояния костной ткани может быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствителен к изменениям в структуре кости, зависящим от физических нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза показатель остеометрии возрастает.
Изучение рН слюны при различных патологических состояниях в полости рта имеет определенную диагностическую ценность в случае заболевания пародонта и слизистой оболочки рта. Этот тест позволяет правильно выбрать тот или иной препарат и, в частности, щелочные полоскания.
Изучение состава десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности, поскольку позволяет определить выраженность воспаления. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью фильтровальных бумажек, стандартных по размеру и массе, полосок или капиллярных трубочек. Собранный материал исследуют в зависимости от задач и методик. При этом используют цитологические, гистохимические, микробиологические, биохимические, электронно-микроскопические и иммунологические методы. Изучение десневой жидкости можно проводить не только при различных формах и стадиях воспаления пародонта, но и в динамике лечения (противовоспалительная, скле-розирующая, витаминотерапия, кюретаж, лоскутные операции).
17. Методы обследования больных с патологией слизистой оболочки полости рта; элементы поражения. патологические процессы, которые возникают на слизистой оболочки полости рта.
Анамнез (опрос больного) — начальный этап обследования. Цель анамнеза — на основании опроса пациента достать информацию, которая даст возможность поставить предыдущий диагноз. Особенная роль анамнеза заключается в выявлении доклинической стадии заболевания. Выясняя историю развития заболевания, следует установить, давно ли оно началось, какими были его первые признаки, какие симптомы появились со временем; были ли подобные проявления раньше; проводилось ли лечение и какие его результаты; как организм переносит лекарственные препараты или некоторые продукты питания. При наличии жалоб на боль врач должен уточнить характер его возникновения — самостоятельный или причинный. Причинная боль появляется в результате влияния какого-то фактора (открывание рта, движения губ, щек, потребления еды, употребления кислого, соленого и т.п.). Выяснение всех деталей, связанных с возникновением боли, очень необходимо для диагностики.
В анамнезе важно уточнить локализацию и распространение боли. Если боль локализована в определенном месте CO, то это, как правило, свидетельствует о нарушении целостности ее — дефекте. Иррадиирующая боль, когда больной не может указать причинное место, наблюдается при декубитальних язвах, тяжелых формах язвенно-некротического стоматита и опоясывающего лишая, прорастании опухоли СОПР в нервные стволы и тому подобное.
Объективное обследование СОПР включает осмотр, пальпацию и ряд вспомогательных методов.
Первым єтапом объективного обследования является осмотр больного, который проводят с целью выявления макроскопически видимых изменений челюстно-лицевого участка и элементов поражения СОПР. Он состоит из внешнего осмотра и обследования ротовой полости.
Внешний осмотр начинают уже во время встречи с больным. При этом врач обращает внимание на общий вид пациента, его конституциональные особенности, активность, выражение лица, артикуляцию, цвет склеры и видимой поверхности кожи (при некоторых заболеваниях СОПР, которые сопровождаются изменениями на коже, нужно осмотреть всю поверхность тела).
Осмотр СОПР начинают с красной каймы губ. Изменения контуров и расцветки красной каймы часто свидетельствуют о заболевании внутренних органов. Необходимо обратить внимание на состояние углов губ, потому что именно здесь могут локализироваться трещины, ороговения CO. Временами на поверхности красной каймы губ случаются белые или жолтовато-белые вкрапления размером с манную крупинку или просяное зерно — это сальные железы, или железыФордайса.
Дальше осматривают вестибулярную часть СОПР — преддверье ротовой полости. Для этого больным предлагают расслабить губы при сомкнутых челюстях и стоматологическим зеркалом поочередно поднимают верхнюю губу, опускают нижнюю, отводят щеки, последовательно и тщательным образом осматривая их.
На внутренней поверхности губы располагается бугристость, предопределенная маленькими слюнными железами, которые находятся в подслизистой основе. На такой поверхности можно увидеть крапленые отверстия — выводные протоки этих желез, из которых, если удерживать губы в отведенном положении, могут выделяться капли секрета.
Осматривая преддверье ротовой полости, обращают внимание на цвет и увлажненность CO. По линии смыкания зубов на CO щек можно обнаружить такие же, как и на поверхности красной каймы губ, вкрапления — сальные железы. Наличие их, а также сосочков выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на уровне 67 | 67 зубов, не является патологией.
В дистальных отделах щек кроме сальных желез случаются еще ацинозные железы. Особенно большая железа расположена напротив 8 | 8 зубов.
Особенно информативным является обследование CO мягкого неба. Так, у больных с патологией гепатобилиарной системы она имеет желтоватую расцветку разной степени интенсивности; в состоянии хронического воспаления, а также у лиц, которые курят, она красная; при пороках сердца — синеватая.
Важную информацию дает осмотр языка. Спинка его имеет розовую расцветку с матовым оттенком, ворсинчатая, потому что образованная разными группами сосочков. В зависимости от длины нитевидных сосочков язык может казаться обложенным. Этот «налет» изменяется на протяжении дня: утром он больше, а после потребления еды и на конец дня уменьшается. Если же на поверхности языка собирается настоящий налет, то это является признаком воспалительного процесса.
Определяя характер новообразований или краев язв, часто прибегают к пальпации, то есть пальцем, защищенным резиновой перчаткой, нажимают на элемент поражение. В случае неясности полученных данных полезно провести сравнительную пальпацию на симметричном боку. Во время пальпации новообразований, кроме консистенции, следует уточнить глубину их залегания, подвижную, характер связи с окружающими тканями. При пальпаторном обследовании язв определяют твердость язвенного края, наличие воспалительного инфильтрата в самой ячейке, болезненность, кровоточивость, характер инфильтрации прилегающих к язве тканей. Выясняют характер дна язвы (твердое оно или мягкое, глубокое или плоское, ровное или бугорчатое), краев язвы (ровные, четкие, подрытые или поднятые, плотные или мягкие). Кроме того, определяют ее цвет (сероватый или красноватый), характер выделений (серозные, фибринозные, гнойные; обильные или незначительные).
Специальные методы обследования СОПР.
Диаскопия. Метод дает возможность определить характер эритемы и уточнить детали элементов поражения. Обследование заключается в нажиме стеклянной пластинкой на элементы поражения.
Проба Шиллера—Писарева обнаруживает степень воспалительного процесса. Ее применяют для контроля эффективности противовоспалительной терапии, а также степени ороговевания эпителия. Проба основывается на свойстве витальной окраски гликогена в клетках эпителия.
Стоматоскопия — визуальное обследование пораженной CO с помощью специального прибора — фотодиаскопа люминесцентного, который увеличивает обследуемую зону в 20—30 раз. При обзоре можно использовать витальные красители (раствор Люголя, гематоксилин или толуидиновый синий), в таком случае этот метод называют расширенной стоматоскопией.
