Клиническое обследование больного

Обследование больного начинается со сбора жалоб и анамнеза. Тщательный сбор жалоб и анамнеза при индивидуальном собеседовании зависит от подготовленности врача и его умения общаться с больным. Расспрос больного ведется по определенной схеме. Выясняют изменения общего состояния больного (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, желудочно-кишечного тракта. Особое внимание уделяется «сигналам тревоги», к которым относятся кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, микро- и макрогематурия, примесь крови в кале и др. При появлении «сигналов тревоги» нужно провести углубленное обследование с целью исключения диагноза онкологического заболевания. Необходимо помнить, что на ранних стадиях развития злокачественной опухоли больной может и не предъявлять определенных жалоб, за исключением лиц, имеющих предопухолевые заболевания. В таких случаях подозрение на малигнизацию должно возникнуть при изменении характера ощущений, которые больной отмечал до этого, возможно, уже на продолжении нескольких лет. Важно при сборе анамнеза не ограничиваться выяснением симптомов заболевания какого-нибудь одного органа. Необходимо акцентировать внимание на имевших ранее лечебных и оперативных пособиях, что может оказать помощь при диагностике настоящего заболевания как рецидива или метастаза удаленной опухоли.

Осмотр и пальпация больного наряду со сбором анамнеза является важной составной частью постановки диагноза злокачественной опухоли. Главным правилом для врачей должен стать полный наружный онкоосмотр больного, в который входит осмотр и пальпация кожи, видимых слизистых, всех периферических лимфоузлов (затылочных, шейных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных, кубитальных, паховых и подколенных), щитовидной, молочных желез, а также шейки матки, у мужчин – яичек, прямой кишки. Подобная тактика объясняется следующими моментами. Во-первых, локальное поражение может явиться вторичными признаками (отдаленными метастазами) опухоли, локализующейся совсем в другом месте. Например, надключичные лимфатические узлы слева могут поражаться при раке желудочно-кишечного тракта, раке левого легкого, лимфогранулематозе, лимфомах и т.д. Во-вторых, возможно синхронное возникновение множественных опухолей одной (базалиомы, меланомы кожи) или разных локализаций. В-третьих, при полном осмотре больного нужно выявить выраженную сопутствующую патологию, что может повлиять на объем дополнительного обследования и характер лечения. После завершения физикального обследования врач должен решить, какие дополнительные методы диагностики показаны в данном случае.

Основные принципы инструментального обследования онкологического больного обусловлены особенностями распространения опухолевого процесса в организме:

¨ определение распространения опухолевого процесса в пределах пораженного органа: уточняется величина опухоли, локализация ее относительно анатомических структур органа, анатомическая форма роста, степень инвазии в стенку полого органа, прорастание соседних органов и тканей;

¨ исследование зон регионарного лимфооттока для обнаружения возможного метастатического поражения лимфоузлов;

¨ выявление вероятных отдаленных органных метастазов с учетом приоритетности их возникновения при опухолях различных локализаций.

С этой целью используются современные методы визуализации внутренних органов из арсенала лучевой и эндоскопической диагностики.

Лучевая диагностика.

К основным видам этого исследования относятся:

· рентгенодиагностика:

- базовая рентгенодиагностика,

- компьютерная томография (КТ),

- магнитно-резонансная томография (МРТ).

· радионуклидная диагностика;

· ультразвуковая диагностика.

Базовая рентгенодиагностика состоит из рентгеноскопии (рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгеновского изображения – УРИ), флюорографии, рентгенографии и линейной томографии и пр.

Рентгенотелевизионное просвечивание в основном применяется при контрастных исследованиях желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. При этом помимо визуальных данных рентгенолог может получить рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Также под рентгенотелевизионным контролем можно выполнить пункционную биопсию и рентгеноэндоскопические процедуры.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта – основной метод диагностики опухолевых образований глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обследуются одновременно. Сначала первая порция бариевой смеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение внутреннего рельефа желудка. Затем после приема до двух стаканов бариевой взвеси достигается тугое заполнение желудка. Использование газообразующей смеси или при физиологическом заглатывании воздуха получается двойное контрастирование, позволяющее исследовать рельеф слизистой желудка. Исследование рельефа слизистой выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки достигается дозированной компрессией специальным приспособлением (тубусом) на рентгеновском аппарате.

Ирригоскопия – ретроградная контрастная клизма – используется для исследования прямой и толстой кишок. Под контролем рентгеноскопии с помощью аппарата Боброва вводят в просвет прямой кишки до 4,5 л контрастной массы для получения тугого заполнения толстой кишки. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования толстая кишка заполняется воздухом, при этом получается картина внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. Ирригоскопия выполняется после пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии, выполненных предварительно проктологом, так как эти отделы толстой кишки плохо видны при ирригоскопии. При контрастной рентгеноскопии полых органов желудочно-кишечного тракта выявляются следующие симптомы опухолевого поражения:

¨ дефект наполнения, характерный для опухолей, экзофитнорастущих внутрь просвета органа;

¨ стойкое (органическое) сужение просвета полого органа с его деформацией, что характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным поражением;

¨ ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом заполнении и при двойном контрастировании) характерная для инфильтративного рака, растущего в стенке органа и кнаружи от него.

По косвенным рентгенологическим признакам при обнаружении сдавления извне можно предположить наличие опухоли в смежных органах.

Рентгенологическое исследование (наряду с диагностической флюорографией) широко используется в диагностике легочной патологии и костно-суставной системы.

При изучении легочной патологии отслеживаются такие изменения как единичные или множественные очаги и фокусы поражения, вентиляционные расстройства (гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз), патологические изменения корня легкого (расширение его с потерей структуры), расширение тени средостения (при поражении медиастинальных лимфоузлов или при опухолях средостения), наличие жидкости в плевральной полости или уплотнений на паракостальной или междолевой плевре (при специфическом метастатическом плеврите или мезотелиоме плевры).

При изучении костно-суставной патологии возможно обнаружение таких признаков злокачественного поражения как утолщение кости с ее деформацией, деструкция губчатого или компактного вещества, остеопластические очаги.

В дальнейшем для уточнения диагноза требуется линейная или компьютерная томография.

Линейная томография (ЛТ) – метод изучения срезов внутренних органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы.

Линейная томография позволяет при периферическом раке легкого или опухоли плевры получить четкое изображение патологического очага, оценить его контуры, структуру и отношение к окружающим тканям.

При центральном раке легкого ЛТ позволяет получить изображение опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха с оценкой степени его проходимости.

При диагностике корневой или медиастинальной лимфаденопатии обнаружить пораженные лимфоузлы, так как при ЛТ в отличие от компьютерной томографии нормальные лимфоузлы не видны.

И, наконец, в диагностике опухолей гортани ЛТ позволяет обнаружить дополнительные ткани и деформацию просвета органа.

Специальные виды рентгенографии такие как холецистография, маммография и ее разновидности (цисто- и дуктография), рентгенография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума, париетография, фистулография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, а также ангиография, лимфография, экскреторная урография и другие производятся исключительно в специализированных учреждениях.

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютерная томография (РКТ) – рентгеновский метод исследования, основанный на компьютерной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого объекта. Основное предназначение КТ – диагностика онкологических заболеваний, сопровождающихся объемными образованьями.

Получаемые изображения по своей анатомической сути практически аналогичны пироговским анатомическим срезам человеческого тела.

При КТ головного мозга, орбиты, костей основания и свода черепа первичные и метастатические опухоли обнаруживаются, начиная с 7-8 мм. Однако достоверным признаком злокачественности является только разрушение костных стенок орбиты и распространение опухоли на окружающие анатомические структуры, при отсутствии этих признаков определить степень злокачественности не представляется возможным.

При КТ лицевого черепа, придаточных пазух носа, полости носа, носоглотки легко визуализируются дополнительные новообразования в мягких тканях лица и придаточных пазухах.

КТ шеи позволяет хорошо диагностировать опухоли и кисты шеи, поражение лимфатических узлов. При исследовании щитовидной железы возникают трудности от наслоения костей верхнего плечевого пояса. Однако большие опухолевые узлы видны без искажений, при этом хорошо прослеживаются взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с верхним средостением.

При опухолях гортаноглотки и гортани КТ используется в основном для определения экзоорганного распространения опухоли.

Данные КТ органов грудной клетки (средостение, легкие, плевра) практически идентичны таковым при базовой рентгенодиагностике. Однако при КТ можно получить более точные сведения о прорастании опухоли в окружающие структуры.

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не имеет значительных преимуществ перед базовыми рентгенологическими методами диагностики.

При исследовании костно-суставной системы эффективность КТ превосходит по своим возможностям базовую рентгенодиагностику и является эффективным методом оценки состояния крупных плоских и длинных трубчатых костей. В диагностике первичных костных опухолей КТ дает возможность получить изображение внутрикостного и внекостного мягкотканого компонента опухоли. При опухолях мягких тканей главным преимуществом КТ является возможность определения их взаимоотношений с костями и суставами и с другими анатомическими структурами.

Основой магнитно-резонансной томографии (МРТ) является регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сигнала и компьютерная обработка данных. С помощью МРТ можно получить изображение органов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение атомов водорода). Образования, не содержащие воды или углерода, на МРТ не отображаются. Точность, чувствительность МРТ превышает таковые показатели КТ в разных областях на 2-40%. У КТ и МРТ почти равные возможности в диагностике патологии вещества головного мозга, трахеобронхиального дерева и паренхимы легких, паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, больших плоских костей, лимфатических узлов любых групп. Однако при изучении стволовой части головного мозга и всего спинного мозга, сердца и сосудистых структур, конечностей (особенно суставов), органов малого таза преимущество принадлежит МРТ. В онкологической практике МРТ необходима для дифференциальной диагностики первичных и вторичных опухолей центральной нервной системы (ствол, спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.

Радионуклидная диагностика (РНД) – группа методов, основанная на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-лучи. С этой целью в человеческий организм вводятся радиофармацевтические препараты (РФП), содержащие в своем составе радионуклеиды. Пространственное распределение РФП во внутренних органах определяется с помощью сканнирующих устройств и сцинтилляционных гамма-камер. С помощью изотопных методов можно получить анатомо-топографическое изображение органов, оценивать данные об их положении и размерах, а также о характере распределения в них радиоактивных фармакологических препаратов. Позитивная сцинтиграфия основана на интенсивном поглощении препарата тканью опухоли. Наличие повышенного накопления РНД в каком-либо участке исследуемого органа указывает на наличие патологического очага. Этот метод применяется для выявления первичных и метастатических опухолей легких, головного мозга, костей и некоторых других органов. При негативной сцинтиграфии обнаруживаются дефекты поглощения изотопа, что также указывает на объемный патологический процесс в органе. На этом принципе основана диагностика первичных и метастатических опухолей паренхиматозных органов: печени, почек, щитовидной и поджелудочной желез.

Эмиссионные компьютерные томографы оснащены системой вращения встроенной гамма-камеры, что позволяет реконструировать секционное изображение (однофотонная эмиссионная компьютерная томография – ОФЭКТ). Кроме функциональных исследований различных органов можно получить информация о структурных нарушениях. Так, широко применяется сцинтиграфия скелета, позволяющая выявить клинически скрытые метастазы в костно-суставной системе.

Позитронные эмиссионные томографы (ПЭТ) основаны на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. Для производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Этот вид томографии позволяет изучать скрытые метаболические процессы.

Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография) занимает значительное место в лучевой диагностике. Физической основой этого метода является получение компьютерной картины от отраженного органами и тканями ультразвукового сигнала. Используемые ультразвуковые методы делятся на скриниговые, базовые и специализированные. Скрининговые процедуры выделяют патологические участки на фоне нормальной картины (опознавание свой-чужой). Базовые исследования ограничиваются изучением органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной и молочной желез, поверхностных лимфатических узлов. Специализированные исследования выполняются с применением внутриполостных датчиков (ректального, вагинального, пищеводного), кардиососудистых датчиков, с пункционной биопсией. Современные аппараты, оснащенные функцией соно-КТ, способны построить поперечный срез с получением картины, подобной компьютерной томограмме. УЗД с успехом применяется при первичных и вторичных опухолях и сопутствующей патологии печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, простаты, матки, внеорганных опухолях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.