Показатели крови

22 23 24 25 26 27 28

Данные от 14.03.2015 Норма:

Эритроциты- 3,86* 10^9 г/л 4 – 5,5 10^9 г/л

Гемоглобин- 111 10^9 г/л 130-170 10^9 г/л

СОЭ- 34мм/ч 6-12 мм/ч

Тромбоциты -191 * 10^9 г/л 180-320 * 10^9 г/л

Лейкоциты -8,44 *10^9 г/л 4-9 *10^9 г/л

Эозинофилы 1,5 % 1-5 %

Нейтрофилы п/я,с/я 82,6 % 45-70 %

Базофилы 0,1 % 0,5- 1%

Лимфоциты 8,2 % 25-40 %

Моноциты 7,6% 1-8 %

Общий анализ мочи.

Удельный вес 1018 1008- 1025

Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная прозрачная

Кислотность - кислая 5-7 pH

Белок - не обнаружен -

Сахар - не обнаружен -

Лейкоциты- 10 -11 1-2 в п/з

Плоские эпителиальные клетки 8-9 1-2 в п/з

Слизь – обнаружена -

Соли – не обнаружено -

Группа крови В (III), резус +.

Биохимический анализ крови

Данные от 26.02.2015 Норма:

Общий белок 63,7 г/л 60-80 г\л

АсАТ 15 ед/л < 41 ед/л

АлАТ 18 ед/л < 41 ед/л

Билирубин 17,4 мкм/л 3,4- 17,1 мкмоль /л

Мочевина 8,7 ммоль/л 2,8-7,2 ммоль/л

Глюкоза 7 ммоль/л 4,44- 6,38 ммоль/л

HBS Ag отр положительный

HSV отр положительный

САСС крови от 6.03.15г.

Протромбиновое время 16 12-17

Протромбиновый индекс 93% 85-105%

АПТВ 29 26-40

Фибриноген 3,5 г\л 2-4 г\л

Этаноловый тест отр. отр.

Посев из раны и чувствительность к антибиотикам, данные от 5.03.15

Выделены pseudomonas aeruginosa

Чувствительна: к амикацину и гентамицину

Устойчива: к цефтазидиму, цефураксиму, цефатаксиму

Рентгенография данные от 06.03.2015

На ренгтенограмме левой стопы в двух проекциях отсутствует концевая средняя и большая часть основной фаланги большого пальца. Подвывих в Ι плюснефаланговом суставе. Костнодеструктивных изменений не выявлено.

ЭКГ

Синусовый ритм. ЧСС 81 в мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Умеренные диффузные изменения в задней стенке.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полинейропатия. Ангиопатия. Состояние после ампутации основной фаланги Ι пальца от 24.03.15 года, послеоперационная рана культи Ι пальца левой стопы в стадии регенерации.

Сопутствующий диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения 2 функционального класса, гипертоническая болезнь 3 стадии с очень высокой степенью риска. ХСН 2а стадии, 3 функционального класса.

Осложненный: нет

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

1. Жалобы на ноющую боль в левой ноге, особенно в области 1 пальца, слабость, повышенную утомляемость, головные боли, сопровождающиеся шумом, звоном в ушах и головокружением, бессонницу, одышку инспираторного характера при физических нагрузках, ощущение сердцебиения, появление отеков.

2. Данные Anamnes morbi: В 2000 году пациентке поставили диагноз - сахарный диабет 2 типа. Перед этим, в этом же году, отмечаются первые симптомы заболевания: уменьшение массы тела, сухость во рту, слабость, повышенная утомляемость. Осенью 2013 года начали беспокоить ноющие боли в области левой нижней конечности, появились трофические язвы на левой стопе. 19 декабря 2013 года выполнена ТЛБАП со стентированием левой бедренной артерии. Отмечалось улучшение самочувствия, язвы в области левой стопы начали заживать. В июле 2014 года появилась язва на 2 пальце левой стопы, после чего состояние ухудшилось и в ноябре 2014 года в КГФУЗ "Владивостокская клиническая больница №2" была проведена ампутация второго пальца левой ноги. После улучшения самочувствия пациентка - выписана из стационара, проводилось амбулаторное лечение. В феврале 2015 года образовалась язва на 1 пальце левой стопы, больная была направлена в ХО ККБ№2 для лечения. Ампутация 1 пальца на левой стопе 24.03.2015 года.

3. Данные status localis:У медиального края левой стопы в проекции большого пальца послеоперационная рана линейной формы, длиной около 3,5 см. Стенки раны ровные, отвесные, без признаков осаднения, сопоставимые. Концы раны ориентированы на 12 и 7 часов относительно циферблата. I палец на уровне проксимальной фаланги ампутирован, послеоперационная рана зашита узловыми одиночными швами. Ткани вокруг раны некротизированы, ишемезированы (0, 2 см), так же наблюдается гиперемия и отек в этой области. Отечность распространяется на нижнюю треть голени. Имеется четкая граница со здоровыми тканями – зона краевого воспаления. На левой стопе отсутствует ΙΙ палец.

3. Данные дополнительных методов исследования: В биохимическом анализе крови выявлена гипергликемия- повышение уровня глюкозы выше 5,5 ммоль/л, а именно- 7 ммоль/л.

План лечения

1. Режим: палатный

2. Диета№ 9 (Ограничение количества легкоусвояемых углеводов). Разрешается употребление сахара до 30 г в сутки.

3.Лечебные назначения

Сахароснижающие препараты

Rp.: Tabl. Metformini 0,5

D.t.d. № 30

S.: Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Антикоагулянты

Rp.: Tabl. Phenylini 0,03

D.t.d. № 14

S.: Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день после еды.