Клиника и критерии диагностики

[править]ТИА в вертебро-базилярном бассейне

ТИА в вертебро-базилярном бассейне встречаются наиболее часто. По Н. В. Верещагину (1980), составляют около 70 % от всех транзиторных ишемий.

Симптомы и синдромы:

§ Системные головокружения, сопровождающиеся вегетативными реакциями, иногда головной болью в затылочной области, нистагмом, диплопией. Транзиторной ишемией следует считать лишь системное головокружение при сочетании с другими стволовыми симптомами или при исключении патологии вестибулярного аппарата иной этиологии.

§ Гемианопсии, фотопсии.

§ Различные варианты синдрома Валенберга-Захарченко и другие альтернирующие синдромы (в 10 % случаев).

§ Дроп-атака и синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта.

§ Атаки дезориентировки и временной утраты памяти (транзиторный глобальный амнестический синдром).

[править]ТИА в каротидном бассейне

Симптомы и синдромы ТИА в каротидном бассейне:

§ Преходящие геми- и монопарезы.

§ Гипестезия по гемитипу, в одной конечности, в пальцах.

§ Нарушение речи (чаще частичная моторная афазия).

§ Оптико-пирамидный синдром.

32. Кровоснабжение спинного мозга. Синдромы нарушения кровообращения в верхнем, среднем и нижнем артериальных спинальных бассейнах.

Кровоснабжение спинного мозга

10-06-2012

Из внутричерепной части каждой позвоночной артерии отходят по одной передней и задней спинальной ветви. Обе передние спинальные ветви на уровне С_І-С_ІІ сегментов спинного мозга соединяются в одну переднюю спинальную артерию. Ниже эту переднюю спинальную артерию формируют как анастомотический тракт вдоль всего спинного мозга несколько крупных (их число - от 2 до 5-6) передних радикуло-медуллярных артерий, которые и являются главными источниками кровоснабжения спинного мозга. На уровне сегмента спинного мозга, где подходит радикуло-медуллярная артерия, кровоток имеет взаимнопротивоположное направление: краниальное - по восходящей ветви радикуло-медуллярной артерии и каудальное - по нисходящей ее ветви. На уровне шейного отдела крупные передние радикуло-медуллярные артерии (1-2) обычно отходят от глубокой артерии шеи, а не от позвоночных артерий, как считалось ранее. На уровне грудного отдела имеется 2-3 передние радикуло-медуллярные артерии, которые формируются из межреберных артерий, а на уровне поясничных позвонков такие ветви отходят от поясничных артерий.

Изредка имеется нижняя дополнительная радикуло-медуллярная артерия, которая отходит от одной из крестцовых артерий. Большинство передних радикуло-медуллярных артерий отходят слева, так как сама аорта располагается слева от позвоночника, поэтому по левым ее ветвям путь к спинному мозгу короче, чем по правым межреберным и поясничным артериям. Среди передних радикуло-медуллярных артерий сравнительно большим диаметром отличается артерия Адамкевича, которая кровоснабжает сегменты поясничного утолщения. Она входит в позвоночный канал с одним из спинномозговых корешков от V грудного до V поясничного корешка (чаще с Тh_XI-L_I). Таким образом, роль передней спинальной артерии двояка. С одной стороны, она представляет собой нисходящую и восходящую ветви радикуло-медуллярных артерий, с другой - служит продольным анастомозом между ними. Существует два крайних типа строения снабжающих спинной мозг артерий: магистральный и рассыпной. При магистральном типе весь спинной мозг снабжается малым числом передних радикуло-медуллярных артерий (всего 3-4), а сегменты нижней половины спинного мозга (от IV-V грудного и книзу до конечной нити) могут васкуляризироваться только одной – большой радикуло-медуллярной артерией Адамкевича. Встречается такой вариант примерно у 48% людей. При рассыпном типе число передних радикуло-медуллярных артерий значительно больше (от 5 до 16),каждая из таких артерий васкуляризирует несколько сегментов спинного мозга, при выключении одной из них кровотоксравнительно легко компенсируется. Этот тип васкуляризации спинного мозга встречается примерно у 52% людей. Наблюдается генетическая детерминация типа строения артерий, кровоснабжающих спинной мозг.

Задние радикуло-медуллярные артерии разветвляются аналогично передним. Достигнув места вхождения заднего корешка в спинной мозг, они делятся также на восходящие и нисходящие ветви, образующие в совокупности задние спинномозговые артерии. Таких артерий две - правая и левая. Число задних радикуло-медуллярных артерий от 6 до 16.

На поперечном срезе различают три зоны сосудистого снабжения. По бороздчатым артериям кровоснабжаются передний рог, передняя серая спайка, основание заднего рога и прилегающие к ним участки передних и боковых канатиков. Это наиболее массивный артериальный бассейн. Он занимает срединное положение, почему и получил название центрального. Морфофункциональная особенность этого бассейна состоит в том, что кровь поступает сюда прямым путем по сравнительно крупным бороздчатым артериям. Каждая из таких артерий снабжает обычно только одну половину поперечника спинного мозга - правую или левую.

Погружные ветви задних спинномозговых артерий формируют второй бассейн спинного мозга. Он занимает область задних канатиков и задние рога. Этот дорсальный артериальный бассейн образуется погружными ветвями перимедуллярной сети.

Третий артериальный бассейн спинного мозга (периферический) на поперечном срезе занимает краевые участки передних и боковых канатиков. Образуется этот бассейн погружными ветвями соответствующих участков перимедуллярной сети (вазо-корона).

По длиннику спинного мозга выделяют два гемодинамических артериальных бассейна: верхний (сегменты С_І-Th_ІІ), который получает кровь из позвоночных и глубоких артерий шеи; и нижний (сегменты Тh_II-III -S_V), который снабжается сегментарными ветвями аорты. Более стабильными оказываются границы бассейнов по его поперечнику.

Венозная кровь по мелким интрамедуллярным сосудам собирается в более крупные коллекторы, которые на поверхности спинного мозга образуют несколько продольных спинномозговых вен, из которых формируются корешковые вены, впадающие во внутреннее позвоночное венозное сплетение или в межпозвоночные вены.

Циркуляция крови в спинном мозге осуществляется по общим законам регионарной гемодинамики, в регуляции спинномозгового кровообращения важную роль играют системное артериальное давление и местный метаболизм.

Симптомы нарушения функций спинного мозга и корешков развиваются в течение нескольких минут или часов и быстро проходят бесследно, но могут остаться легкие изменения в рефлекторной сфере, нарушения чувствительности, удерживающиеся в течение нескольких суток и более.

Чаще всего преходящие нарушения кровообращения повторяются. Нередко эти повторения возникают при ходьбе, что является основанием для определения подобного состояния как перемежающейся спинномозговой хромоты. Преходящие нарушения спинального кровообращения предшествуют стойким.

Спинальные ишемические инсульты развиваются остро. Признакам поражения спинного мозга обычно предшествует боль в области иннервации шейных, поясничных или крестцовых корешков. У некоторых больных за несколько месяцев или лет до наступления инсульта возникали преходящие нарушения спинального кровообращения.

Симптоматика чаще всего свидетельствует о поражении средне-грудного отдела спинного мозга, т. е. зоны смежного кровообращения. Возникают параличи ног, проводниковые расстройства чувствительности на уровне сегментов Tru—The, нарушаются функции тазовых органов. При локализации ишемического процесса в шейном отделе наблюдаются тетраплегия, более высокий уровень расстройств чувствительности и нарушения функций тазовых органов. Спинальный инфаркт на уровне поясничного утолщения сопровождается вялой нижней параплегией с нарушением чувствительности в ногах и параличом сфинктеров. При любой локализации ишемического спинального инсульта резко страдает трофика тканей, что проявляется быстрым развитием пролежней в области крестца и ягодиц, на пятках, на спине.

Спинальный инсульт протекает тяжело. Развивающиеся пролежни, а также пиелоцистит являются источником сепсиса, который делает прогноз неблагоприятным для жизни. При благоприятном исходе заболевания остаются стойкие остаточные явления в виде нарушений функций спинного мозга.

Гематомиелия нетравматической этиологии наблюдается редко. Кровоизлияние происходит в серое вещество, в связи с чем возникают вялые параличи и диссоциированные расстройства чувствительности на уровне пораженных сегментов. Канатики спинного мозга страдают меньше, поэтому проводниковые нарушения бывают менее выражены.

Лечение и профилактика. При хронических нарушениях спинального кровообращения применяют средства, направленные на лечение ведущего заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.). Больным назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В, никотиновую кислоту и ее препараты, калия йодид и другие противосклеротические препараты. При гипертонической болезни назначают препараты раувольфии, геми-тон, клофелин и т. п. Если причиной является остеохондроз позвоночного столба, применяют скелетное вытяжение или хирургическое лечение (удаление грыж дисков, остеофитов, расширение межпозвоночных отверстий).

При спинальном инсульте необходим строгий покой, который особенно важен при гематомиелии. Усиление коллатерального кровообращения достигается сосудорасширяющими средствами, нормализующими общий кровоток. Показано внутривенное введение эуфиллина. При повышении свертываемости крови применяют гепарин, который вводят в течение 4—5 дней, заменяя его антикоагулянтами непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фени-лин и др.). При гематомиелии назначают коагулянты.

В восстановительном периоде инсульта применяют антихолин-эстеразные препараты (прозерин, галантамина гидробромид, нива-лин), а при спастическом параличе и парезе—средства, снижающие мышечный тонус (мидокалм, балкофен, лиоресал, мелликтин). Рассасыванию некротизированной и рубцовой ткани способствуют биогенные стимуляторы.

При всех формах спинальных нарушений кровообращения показаны физические методы лечения — массаж, лечебная физкультура, электрофорез калия йодида, новокаина, витаминов, прозерина. В стадии остаточных явлений инсульта, если нет противопоказаний, рекомендуется санаторно-курортное лечение с применением грязевых аппликаций и ванн (Славянок, Евпатория, Саки, Синяк, Хмельник, Мироновка, Пятигорск и др.).

Профилактика нарушений спинального кровообращения заключается в предупреждении и лечении заболеваний, которые наиболее часто приводят к развитию этих нарушений.