Стационарный этап реабилитации больных инфарктом миокарда

Физические упражнения на этом этапе имеют большое зна­чение не только для восстановления физических возможнос­тей больных ИМ, но и важны как средство психологического воздействия, вселяющего в больного веру в выздоровление и способность вернуться к труду и в общество. Поэтому, чем раньше и с учетом индивидуальных особеннос­тей заболевания будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем лучше будет общий эффект. Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подняться на один этаж по лестнице и совер­шать прогулки до 2 – 3 км в 2 – 3 приема в течение дня без су­щественных отрицательных реакций.

Задачи ЛФК на первом этапе предусматривают:

- профилактику осложнений, связанных с постельным режимом

(тромбоэмболия, гипостатическая пневмония, атония кишечника и др.);

- улучшение функционального состояния сердечно-сосу­дистой системы (в

первую очередь тренировка перифе­рического кровообращения при щадящей

нагрузке на миокард);

- создание положительных эмоций и оказание тонизиру­ющего воздействия на

организм;

- тренировку ортостатической устойчивости и восстанов­ление простых

двигательных навыков.

На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тя­жести течения заболевания всех больных инфарктом подразделяют на 4 класса. В основу этого деления больных положены различные виды сочетаний таких основных показателей осо­бенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности (табл. 2).

Таблица 2. Классы тяжести больных инфарктом миокарда

Мелкоочаговый инфаркт без осложнений.	1-й класс
Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, крупноочаговый интрамуральный без осложнений.	1-й или 2-й класс
Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с осложнениями, трансмуральный без осложнений.	3-й и 4-й классы
Обширный трансмуральный инфаркт с аневризмой или другими существенными осложнениями.	4-й класс

Активизация двигательной активности и характер ЛФК за­висят от класса тяжести заболевания. Программа физической реабилитации больных ИМ в больничной фазе строится с уче­том принадлежности больного к одному из 4-х классов тяжес­ти состояния. Класс тяжести определяют на 2 – 3-й день болез­ни после полной ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера бытовых нагрузок, методику занятий лечеб­ной гимнастикой и допустимую форму проведения досуга. Стационарный этап реабилитации делится на 4 ступени с подраз­делением каждой на подступени А и Б, а 4-й — еще и на В (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, Н.А. Белая, 1988).

Сроки перевода с одной ступени на другую представлены в табл. 3.

Ступень 1 охватывает период пребывания больного на по­стельном режиме. Физическая активность в объеме подступе­ни А допускается после полной ликвидации болевого синдрома и тя­желых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в сутки. С переводом больного на подступень Б ему назначают комплекс лечебной гимнастики (ЛГ) № 1. Основное на­значение этого комплекса – борьба с гипокинезией в условиях постельного режима и подготовка больного к возможно ранне­му расширению физической активности.

Лечебная гимнастика играет также важную психотерапев­тическую роль. После начала занятий лечебной гимнастикой и изучения реакции больного на нее (ЧСС, артериальное давление, самочувствие) про­изводится первое присаживание больного в постели, свесив ноги, с помощью медицинской сестры или инструктора ЛФК на 5 – 10 мин 2 – 3 раза в день. Больному разъясняют необходимость строго­го соблюдения последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя. Инструктор ЛФК или медицинская сестра должны помогать больно­му сесть, спустить ноги с постели и проконтролировать реакцию больного на данную нагрузку.

Таблица 3. Сроки назначения больным инфарктом миокарда различных степеней активности в зависимости от класса тяжести заболевания

(По Л.Ф. Николаевой, Д.М. Аронову, Н.А. Белой, 1988).

Ступень активности	Классы тяжести
	1-й	2-й	3-й	4-й
1А
1Б
2А	3–4	3–4	5–6	7–8
2Б	4–5	6–7	7–8	9–10
ЗА	6–10	8–13	9–15	индивидуально
ЗБ	11–15	14–16	16–18	индивидуально
4А	16–20	17–21	19–28	индивидуально
Б и В	с 21 до 30	с 31 до 45	с 33 до 45	индивидуально

Лечебная гимнастика включает в себя движение в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения круп­ных мышечных групп нижних конечностей и туловища, стати­ческое дыхание. Темп выполнения движений медленный, под­чинен дыханию больного. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Они составляют 30 – 50% времени, затрачиваемого на все занятие. Продолжительность занятия 10 – 12 мин. Во вре­мя занятия следует следить за ЧСС и артериальным давлением больного. При увели­чении ЧСС более чем на 15 – 20 уд/мин делают дли­тельную паузу для отдыха. Через 2 – 3 дня успешного выпол­нения комплекса можно проводить его повторно во второй по­ловине дня.

Критерии адекватности данного комплекса лечебной гимнастики: учащение ЧСС не более, чем на 20 уд/мин; частоты дыхания не более, чем на 6 – 9 дых/мин; повышение систолического артериального давления – на 20 – 40 мм рт. ст., диастолического – на 10 – 12 мм рт. ст. или же урежение ЧСС – на 10 уд/мин, сни­жение артериального давления не более, чем на 10 мм рт. ст.

Ступень 2 включает объем физической активности боль­ного в период палатного режима до выхода его в коридор. Перевод больных на 2-ю ступень осуществляется в соответ­ствии со сроком болезни и классом тяжести (табл. 3). Вначале на подступени активности 2А больной выполняет ком­плекс ЛГ № 1 лежа на спине, но число упражнений увеличи­вается. Затем больного переводят на подступень 2Б, ему раз­решают ходить вначале вокруг кровати, затем по палате, есть, сидя за столом. Больному назначается комплекс ЛГ № 2. Основное назначение комплекса ЛГ № 2: предупреждение по­следствий гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы; подготовка больного к свободному пере­движению по коридору и по лестнице. Темп упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается, движения в дистальных отделах конечностей заменяются движением в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более круп­ные группы мышц. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Продолжительность занятий 15 – 17 мин.

На подступени 2Б больной может проводить утреннюю гигиеническую гимнастику с некоторыми упражнениями ком­плекса ЛГ № 2, больному разрешаются только настольные игры (шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме и др. В соответствии с указанными сроками (табл. 3) и при хорошей переносимости нагрузок подступени 2Б больного переводят на 3-ю ступень активности.

У больных в возрасте 61 год и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабе­том (независимо от возраста) или уже ранее переносивших ИМ (также независимо от возраста) указанные сроки удлиняются на 2 дня.

Ступень 3 включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. Основные задачи физической реабилитации на этой ступени активности: подго­товка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем ре­жиме.

На подступени 3А больному разрешают выходить в ко­ридор, пользоваться общим туалетом, ходить по коридору (от 50 до 200 м в 2 – 3 приема) медленным шагом (до 70 шагов/мин). Лечебную гимнастику на этой подступени проводят, используя комп­лекс упражнений ЛГ № 2, но количество повторений каждого упражнения постепенно увеличивается. Занятия проводятся индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.

При адекватной реакции на нагрузку подступени 3А боль­ных переводят на режим подступени 3Б. Им разрешают про­гулки по коридору без ограничения расстояний и времени, сво­бодный режим в пределах отделения, полное самообслужива­ние, мытье под душем. Больные осваивают подъем сначала на пролет лестницы, а затем на этаж. Этот вид нагрузки требу­ет тщательности контроля и осуществляется в присутствии инструктора ЛФК, который определяет реакцию больного по ЧСС, артериальному давлению и самочувствию.

На подступени 3Б значительно рас­ширяется объем тренирующей нагрузки. Больному назначают комплекс ЛГ № 3.

Основные задачи лечебной гимнастики – подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений спо­собствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы. Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ус­корением. Общая продолжительность занятия – 20 – 25 мин. Больным рекомендуется самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде утренней гимнастики или во второй половине дня.

При хорошей реакции на нагрузки степени активности 3Б больных переводят на уровень нагрузок 4А подступени в соот­ветствии с указанными сроками (табл. 3).

Начало подступени активности 4А знаменуется выходом боль­ного на улицу. Первая прогулка проводится под контролем инструктора ЛФК, изучающего реакцию больного. Больной совершает прогулку на дистанцию 500 – 900 м в 1 – 2 приема с темпом ходьбы 70, а потом 80 шагов/мин. На ступени активности 4 назначается комплекс ЛГ № 4. Основные задачи ЛГ № 4 – подготовить больного к переводу в местный санато­рий для прохождения второго этапа реабилитации или к вы­писке домой под наблюдение участкового врача. На занятиях используют движение в крупных суставах конечностей с по­степенно увеличивающейся амплитудой и усилием, а также для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений сред­ний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный для движений, требующих усилий. Продолжитель­ность занятий до 30 – 35 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выряженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха 20 – 25 % продолжительности всего занятия.

Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на не­приятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократив число повторений, и дополнительно вве­сти дыхательные упражнения. Во время выполнения упражне­ний ЧСС на высоте нагрузки может достичь 100 – 110 уд/мин.

Последующие подступени 4Б и 4В отличаются от преды­дущей наращиванием темпа ходьбы до 80 шагов/мин и увели­чением маршрута прогулки 2 раза в день до 1 – 1,5 км. Больной продолжает заниматься комплексом ЛГ № 4, увеличивая чис­ло повторений упражнений по решению инструктора ЛФК, ко­торый оценивает воздействие нагрузок, контролируя ЧСС, артериальное давление и самочувствие больного. Прогулки постепенно увеличиваются до 2 – 3 км в день в 2 – 3 приема, темп ходьбы – 80 – 100 шагов/мин.

Уровень нагрузок подступени 4В доступен больным до пере­вода их в санаторий: примерно до 30-го дня болезни – боль­ным 1-го класса тяжести; до 31 – 45 дня – 2-го класса и 33 – 46 дня – 3-го; больным 4-го класса тяжести сроки этого уровня активности назначаются индивидуально.

В результате мероприятий по физической реабилитации к концу пребывания в стационаре больной, перенесший ИМ, до­стигает уровня физической активности, допускающего перевод его в санаторий, – он может полностью себя обслуживать, под­ниматься на 1 – 2 пролета лестницы, совершать прогулки на улице в оптимальном для него темпе (до 2 – 3 км в 2 – 3 приема в день).