Тема № 4. Дифференциальная диагностика и лечение некоронарогенных заболеваний миокарда

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

«28» августа 2015

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «педиатрия»

по учебной дисциплине «госпитальная терапия»

ТЕМА №4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКРАДА

ЗАНЯТИЕ №1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕКОРОНАРОГЕНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«28» августа 2015

Протокол № 1

Методическая разработка составлена

Знаменской И.А.

г. Ставрополь, 2015

Тема № 4. Дифференциальная диагностика и лечение некоронарогенных заболеваний миокарда

Занятие 1. Клиника, диагностика и лечение некоронарогенных заболеваний миокарда

Учебные вопросы занятия:

- этиология, патогенез и классификация миокардитов;

- клиника, диагностика, лечение миокардитов. Дифференциальный диагноз;

- этиология, патогенез и классификация кардиомиопатий;

- клиника, диагностика, лечение кардиомиопатий. Дифференциальный диагноз.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- этиология, патогенез и классификация миокардитов;

- клиника, диагностика, лечение миокардитов. Дифференциальный диагноз;

- этиология, патогенез и классификация кардиомиопатий;

- клиника, диагностика, лечение кардиомиопатий. Дифференциальный диагноз.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- стресс-индуцированная кардиомиопатия (кардиопатия Такоцубо);

- миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- очаговые миокардиты;

- диффузные миокардиты;

- первичная дилатационная кардиомиопатия;

- первичная гипертрофическая кардиомиопатия;

- первичная рестриктивная кардиомиопатия.

Место проведения занятия: клинические базы кафедры госпитальной терапии – кардиологические отделения №1 и №2 ГБУЗ СКККД и кардиологическое и терапевтическое отделения ГБУЗ СККБ.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы рентгенограмм грудной полости;

- наборы электрокардиограмм;

- наборы эхокардиограмм;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – формирование у студента комплекса знаний технологий, средств и методов, необходимых во врачебной деятельности и направленных на сохранение и улучшения здоровья населения с различными формами миокардитов и первичных кардиомиопатий, путем обеспечения надлежащего качества оказания медицинской помощи.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- основы применения статистического метода в медицинских исследованиях, использование статистических показателей при оценке состояния здоровья населения и деятельности медицинских организаций;

- этиологию, патогенез, клинику и диагностику различных форм миокардита и первичных кардиомиопатий;

- алгоритм дифференциальной диагностики миокардита и первичных кардиомиопатий;

- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом) при миокардите;

- основные принципы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих на фоне миокардита (сердечная астма, отек легких, пароксизмальные тахиаритмии, фибрилляция желудочков).

УМЕТЬ:

- грамотно и самостоятельно анализировать и оценивать социальную ситуацию в России и за ее пределами и осуществлять свою деятельность с учетом результатов этого анализа; выстраивать и поддерживать рабочие отношения с другими членами коллектива;

- составить программу обследования больных миокардитами и первичными кардиомиопатиями;

- провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки миокардита и первичных кардиомиопатий;

- установить и обосновать клинический диагноз миокардита и первичных кардиомиопатий;

- расшифровать ЭКГ в 12 отведениях больных миокардитом и первичной кардиомиопатией с выявлением нарушений сердечного ритма и проводимости, признаков воспалительного процесса в миокарде желудочков и предсердий;

- оценить результаты биохимического анализа крови (электролиты, показатели свертывающей системы крови, показатели активности воспалительного процесса) при миокардитах и первичных кардиомиопатиях;

- составить план обследования больного с миокардитом и первичной кардиомиопатией.

ВЛАДЕТЬ:

- методами аускультации сердца и сосудов;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного миокардитом и первичной кардиомиопатией;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) миокардита и первичной кардиомиопатии.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики миокардита и первичной кардиомиопатии;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больных миокардитом и первичными кардиомиопатиями с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления миокардита и первичных кардиомиопатий на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

- способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики миокардита; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение миокардита;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:

- о стресс-индуцированной кардиомиопатии (кардиопатии Такоцубо);

- о миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;

- нормальная физиология: гемодинамика сердца в норме;

- патологическая физиология: гемодинамика сердца при миокардитах и первичных кардиомиопатиях, механизмы компенсации и декомпенсации;

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;

- фармакология: антибактериальные лекарственные средства, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, иммуномодуляторы, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры, кардиометаболические лекарственные средства.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / под ред. Н. А. Мухина. Т 1. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009 + CD. – 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / под ред. Н. А. Мухина. Т 2. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009 + CD. – 592 с.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / под ред. Н. А. Мухина. – Т 1. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 672 с.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / под ред. Н. А. Мухина. – Т 2. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 592 с.

5. Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е изд., испр. и доп. 2013. - Т.1. - 960 с.:ил.

6. Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е изд., испр. и доп. 2013. - Т.2. - 896 с.: ил.

7. Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 768 с.: ил.

8. Внутренние болезни: учебник. Стрюк Р.И., Маев И.В. 2-е изд., испр. и доп. 2013. - 544 с.: ил.

дополнительная:

1. Внутренние болезни: рук-во к практическим занятиям по госпитальной терапии / под ред. Л. И. Дворецкого. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 451 с.

2. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие. Маколкин В.И., Сулимов В.А., Овчаренко С.И. и др. 2012. - 304 с.:ил.

3. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие. Ананченко В.Г. и др. / Под ред. Л.И. Дворецкого. 2010. - 456 с.: ил.

4. Клинические разборы трудных и редких случаев внутренней патологии: практ. пособие / под ред. А. В. Клеменова, И. В. Долбина. – Нижний Новгород: изд-во НижГМА, 2011. – 188 с.

5. Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / сост.: А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.Н. Гладких, А.В. Рыбас, Е.А. Кощеева. – Ставрополь, изд-во СтГМА, 2009. – 94 с.

6. Атлас клинической медицины. Внешние признаки болезней: руководство. Томилов А.Ф. 2013 г. - 176 с.: ил.

7. Госпитальная терапия. Курс лекций: учебное пособие. Люсов В.А., Байкова О.А., Евсиков Е.М. и др. / Под ред. В.А. Люсова. 2010. - 480 с.: ил.

8. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. – 2008-2009.

9. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности: метод. рекомендации / сост. Е. В. Щеглова. – Ставрополь: изд-во СтГМА, 2012. – 38 с.

10. Моисеев В.С., Киякова Г.К. Кардиомиопатии и миокардиты: руководство. Моисеев В.С., Киякова Г.К. 2012. – 352 с.: ил. (Серия «Библиотека врача – специалиста»).

11. Эберт, Г.-Х. Простой анализ ЭКГ: интерпретации, дифференциальный диагноз / Г.-Х. Эберт; пер. с англ.; под ред. В.А. Кокорина. – М.: Логосфера, 2010. – 280 с.

12. Черкасова Н.А., Сергеева Е.В. / Под ред. Л.И. Дворецкого. Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. Черкасова Н.А., Сергеева Е.В. / Под ред. Л.И. Дворцовского. 2009. – 48 с. (Серия «Актуальные вопросы медицины»).

13. Под ред. С.Н. Козлова, Р.С. Козлова. Антибактериальные препараты в клинической практике: руководство. Андреев И.В., Белькова Ю.А., Веселов А.В. и др. / Под. ред. С.Н. Козлова, Р.С. Козлова. 2009. – 232 (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

14. Петрова В.И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике. Мастер – класс: учебник. Петрова В.И. 2011. – 380 с.: ил.

15. Ягода А.В., Гладких Н.Н., Рыбас А.В. Неотложная помощь на догоспитальном этапе: учебно-методическое пособие. – Ставрополь, 2015. – 70 с.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса)

Миокардиты вместе с первичными и вторичными кардиомиопатиями объединены в группу некоронарогенных заболеваний миокарда, на долю которых приходится 7-9% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Миокардиты

Миокардит представляет собой поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических и иммунных заболеваниях.

Наиболее частыми причинами миокардитов являются инфекции (инфекционные или инфекционно-токсические миокардиты). Вызвать миокардит может практически любой инфекционный агент, однако более чем в половине случаев возбудителями миокардитов являются вирусы, в первую очередь, энтеровирусы Коксаки типа В. Важную роль в возникновении инфекционных миокардитов отводят также цитомегаловирусам, аденовирусам, вирусам гриппа, кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза и др. Наиболее известными из бактериальных инфекционно-токсических миокардитов являются дифтерийный (летальность — до 50–60%) и скарлатинозный миокардиты.

Вторая группа причин, вызывающих так называемые аллергические (иммунопатологические) миокардиты, объединяет различные заболевания и синдромы, в основе которых лежат аллергические или иммунопатологические реакции, в том числе на применение лекарственных препаратов, сывороток, при системных заболеваниях соединительной ткани, бронхиальной астме, синдроме Лайелла, ожогах, трансплантациях сердца и др.

К этой же группе причин миокардитов относятся иммунопатологические (аутоиммунные) процессы, которые развиваются в результате перенесенной в прошлом инфекции, например вирусной инфекции Коксаки типа В. Как правило, на этой стадии заболевания присутствия вирусных частиц в кардиомиоцитах и интерстициальной ткани обнаружить не удается. Отсутствуют также внесердечные проявления инфекции. В этих случаях основное значение в возникновении воспаления сердечной мышцы имеет клеточный и гуморальный иммунный ответ, “запущенный” инфекционным агентом, при котором миокард инфильтрируется Т-лимфоцитами, IgG, аутоиммунными антителами, комплементом и другими агрессивными иммунными факторами, повреждающими кардиомиоциты. В этих случаях речь может идти о так называемых инфекционно-аллергических миокардитах, которые нередко представляют собой лишь дальнейшую стадию повреждения сердечной мышцы инфекционным агентом.

Наконец, к третьей группе причин миокардитов относятся заболевания и патологические состояния, для которых характерно прямое токсическое воздействие на миокард различных химических и биологически активных веществ (тиреотоксикоз, уремия, алкоголь и др.), вызывающее иммунное воспаление сердечной мышцы с признаками реакции гиперчувствительности замедленного типа. Миокардиты, обусловленные этими причинами, принято называть токсико-аллергическими миокардитами.

Таблица 1