Диффузные формы рака молочной железы

Диффузные формы рака молочной железы встречаются сравни­тельно редко (2—4% всех больных раком молочной железы) и подраз­деляются на отёчно-инфильтративную, панцирную и инфламаторную (мастито- и рожеподобную).

1. Отёчно-инфильтративная форма рака чаще развивается у мо­лодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Характерен отёк ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутри-кожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатичес­ким щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.

2. Панцирный рак: плотная инфильтрация распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку желе­зы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвиж­на, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь.

3. Маститоподобный рак встречается у молодых женщин — бере­менных и кормящих. Заболевание проявляется подъёмом температу­ры тела, увеличением молочной железы, отёком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует. Рано появляются метастазы.

4. Рожеподобный (эризипелоидный) рак протекает с уплотнени­ем молочной железы, её инфильтрацией, гиперемией кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикож-ным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

Рак соска молочной железы

Рак соска молочной железы (рак Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также мокнутием и эк-земоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5% заболеваний раком молочной железы. Опу­холь развивается из эпителия млечных протоков, по которым и рас­пространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолу. В дальней­шем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы, в ней появляется раковый узел.

Метастатическая форма

В редких случаях первым симптомом рака молочной железы мо­гут быть метастазы в регионарных лимфатических узлах. Такая мета­статическая, или скрытая (оккультная), форма рака наблюдается у 2% больных раком молочной железы.

Диагностика

На сегодняшний день признанным эффективным комплексом диагностики рака молочной железы являются клиническое обследо­вание, маммография, УЗИ, верификация рака с помощью цитологи­ческого метода.

Клиническое обследование

Клиническое обследование слагается из осмотра и пальпации мо­лочных желёз и зон регионарного лимфооттока. Чувствительность пальпации в выявлении рака молочной железы составляет 65—95%. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе.

При осмотре следует обращать внимание на симметричность, раз­меры и форму молочных желёз, уровень стояния сосков, деформа­ции молочной железы, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжения соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Педжета), кровянистые выделения из соска, нарушения кон­фигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участ­ках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной» корки»), её гиперемия, уплотнение (инфильт­рация) ткани указывают врачу на возможность злокачественной опухоли.

Осмотр следует проводить при опущенных руках, затем при отве­дённых руках и руках, закинутых за голову. Вслед за осмотром произ­водят пальпацию, причём следует одинаково тщательно прощупывать обе молочные железы. Вначале ощупывают молочные железы в по­ложении стоя (рис. 44-3). Изучают состояние сосков и ареол, утол­щение или уплотнение, наличие или отсутствие выделений из сосков,

Рис. 44-3. Пальпация молочной же-

_г лезы между двумя ладонями в вер-

тикальном положении больной.

их характер. Особенное внимание следует обратить на кровянистые выделения, которые являются патогномоничным симптомом внут-рипротоковой папилломы и рака молочной железы. Осторожно со­бирая кожу молочной железы в складки, выявляют наличие или от­сутствие кожных симптомов — патологической морщинистости, «площадки» или «умбиликации». После поверхностной пальпации более глубоко изучают состояние молочных желёз. При этом ткань молочных желёз последовательно захватывают между пальцами во всех отделах, а также производят исследование кончиками пальцев. Это даёт возможность выявить ограниченный участок уплотнения или опухольв молочной железе. При обнаружении уплотнения или опухоли этот участок молочной железы придавливают ладонью к грудной стенке (удобнее при этом стоять позади больной). Если уплотнение не исче­зает, это свидетельствует о наличии рака или фиброаденомы (симп­том Кенига). В положении больной стоя определяют форму, разме­ры, консистенцию, характер поверхности, отношение опухоли к окружающим тканям, её подвижность, болезненность.

После исследования в вертикальном положении больную следует уложить на кушетку и повторить осмотр в положении на спине и на боку в той же последовательности. Пальпация молочной железы од­ной ладонью в положении лёжа позволяет определить подвижность опухоли (рис. 44-4). Её консистенция может быть оценена путём паль­пации, проводимой двумя пальцами (рис. 44-5). Уменьшение или

исчезновение уплотнения в молочной железе (симптом Кенига) сви­детельствует о его доброкачественной природе. Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за последний говорит о злокаче­ственной природе опухоли (симптом Прибрама).

После тщательного исследования молочных желёз производят ос­мотр и пальпациию регионарных зон (подмышечных, подлопаточных, надключичных и подключичных) с обеих сторон с целью выяв­ления возможно существующих метастазов в лимфатические узлы (рис. 44-6).

Рентгеновская маммография

Рентгеновская маммография является высокоэффективным мето­дом диагностики. Исследование проводят в двух проекциях: прямой и боковой. При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичными и основными рентгено­логическими признаками РМЖ служат наличие опухолевой тени и микрокальцинатов (рис. 44-7). Наиболее чётко тень опухоли диффе-

Рис. 44-6. Методика исследования Рис. 44-7. Маммограмма. Видна тень подмышечных лимфатических узлов. опухоли диаметром 2,5 см.

ренцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволю-тивно изменённой ткани молочной железы. Тень опухоли, как пра­вило, неправильной, звёздчатой или амебовидной формы, с неровны­ми нечёткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяже-нием последнего, утолщением кожи железы, иногда с её втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака являет­ся наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отло­жения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рен­тгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обыч­но микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки.

Чем их больше и чем они мельче, тем выше вероятность рака. Мик-рокальцинаты могут встречаться и при мастопатии, и даже в норме, однако их характер значительно отличается от вышеописанного: их немного, они значительно крупнее (свыше 3—5 мм), более бесфор­менные и глыбчатые.

Точность маммографии колеблется от 79 до 94%, чувствитель­ность — 75-91%, специфичность составляет около 40%. Ограниче­ния для проведения: фоновые изменения — отёк, фиброз, плотная железистая ткань, небольшие размеры очага (менее 1 см). Как пока­зывает практика, маммография далеко не безразлична для тканей молочной железы, особенно в молодом возрасте. Её невозможно ис­пользовать при беременности. Нельзя не учитывать и такое явление, как радиофобия.

Ультразвуковое исследование

Метод УЗИ совершенно безвреден для пациентов, атравматичен, позволяет проводить многократные динамические исследования. Эффективность его достигает 90-99%, снижаясь при инволютивных изменениях и больших размерах молочной железы, она также зави­сит от разрешающих способностей аппаратуры. Более информатив­но УЗИ при изучении патологии молочных желёз у женщин в моло­дом возрасте, при мастопатии, беременности, лактации.

Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной же­лезы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетероген­ность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. В настоящее время УЗИ стало обязательным методом диагно­стики рака молочной железы и введено в схему обследования слож­ных больных дополнительно к маммографии, либо применяется как самостоятельный метод после проведения клинического осмотра.

Показания к проведению УЗИ

1. Обследование молочных желёз у пациенток с увеличенным со­держанием железистой фиброзной ткани (молодые женщины, бере­менные и кормящие, подростки).

2. Уточнение характера пальпируемых образований (кист и солид­ных опухолей).

3. Оценка неясных уплотнений в молочных железах.

4. Коррекция движения иглы при биопсии непальпируемых или нечётко локализуемых опухолей.

5. Цитологический метод Контроль за эффектом проводимого лечения.

6. Наблюдение за состоянием имплантированных протезов. При направлении на УЗИ необходимо указать предварительный

диагноз и цель исследования, желательно провести маркировку уча­стка железы (на коже), подозрительного на наличие опухоли.

 

С помощью цитологического метода устанавливают правильный диагноз у 97% больных. У 70% больных удаётся определить гистоло­гическую форму опухоли, а степень дифференцировки — почти у 90%. Морфологическая верификация рака необходима при любом подо­зрении на злокачественный процесс в молочной железе. Материал для цитологического исследования получают при пункции опухоли, выделениях из соска, соскобе с соска при раке Педжета.

Всем больным проводят также УЗИ печени, рентгенографию груд­ной клетки, консультацию гинеколога, радионуклидную визуализа­цию скелета (она позволяет на 2—12 мес раньше рентгенологического исследования обнаружить метастазы в кости, а также визуализиро­вать их в большем, чем при рентгенографии, количестве).

Клиническое течение рака молочной железы трудно предсказуе­мо. При одной и той же клинической стадии и гистологической фор­ме опухоли некоторые пациенты живут после хирургического лече­ния много лет без рецидива заболевания, другие, несмотря на проводимую комплексную терапию, быстро погибают. Вот почему имеется насущная необходимость изучения агрессивности опухоли, её биологической сущности, что позволит выявлять больных с высо­ким риском местного рецидива и метастазирования, которым необ­ходимо проведение массивной адъювантной терапии.

Маркёры

Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных РМЖ ведётся поиск генетических, биохи­мических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способ­ных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое зло­качественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на при­сутствие злокачественной опухоли. В настоящее время достаточно широко используют серологические опухолевые маркёры, представляющие собой, как правило, сложные белки, вырабатываемые и сек-ретируемые в тканевые жидкости, в том числе в сыворотку крови, в больших концентрациях опухолевыми клетками по сравнению с нор­мальными. Наибольшей прогностической значимостью для больных РМЖ отличаются такие опухолевые маркёры, как СА 15-3, РЭА, ТРА, MCA, TPS, Tag 12.

Дифференциальная диагностика

Рак молочных желёз необходимо дифференцировать с различными формами мастопатии, фиброаденомами, липомами, липогранулёма-ми, галактоцеле, ангиоматозными опухолями, саркомами. Значитель­ные трудности возникают при дифференцировке маститоподобных форм рака и острого мастита. Цитологическое исследование пункта-та из уплотнения и выделений из сосков при их наличии может иметь решающее значение в установлении правильного диагноза. Туберку­лёз и актиномикоз молочных желёз встречается редко, при этом чаще всего имеется соответствующий диагноз. Заболевание диагностиру­ют по нахождению палочек Коха и друз актиномикоза в пунктатах из образований. Поражения молочных желёз системными заболевани­ями (ретикулёзом, лимфогранулематозом, острым лейкозом) никог­да не бывают первичными.

Лечение

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутству­ющих заболеваний, общего состояния пациентки.

Применяют следующие методы лечения: хирургический, комби­нированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной те­рапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарствен­ной и гормонотерапией).

Хирургический метод лечения

Хирургический метод лечения доминирует. В зависимости от объё­ма удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жи­ровой клетчаткой с лимфатическими узлами (рис. 44-8). Показанием к выполнению мастэктомии по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к ней прибегают только при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудны­ми мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмы­шечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфати­ческими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIA, ИВ стадиях. Выявление во время мастэктомии

множественных подмышечных метастазов делает иссечение парастер-нальных лимфатических узлов нецелесообразным, так как это не вли­яет на прогноз заболевания. В настоящее время разработана значи­тельно менее травматичная методика видеоторакоскопическои парастернальной лимфаденэктомии.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия предусматривает удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатичес­ких узлов и клетчатки надключичной области и переднего средосте­ния. Данная операция не повышает выживаемость больных и остав­лена всеми хирургами.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти—Дай-сону (рис. 44-9) отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы или обеих грудных мышц. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прора­стания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия протекает менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косме­тическому результату и не отражается на функции верхней конечно­сти. Поэтому такие операции получили название функционально-

Рис. 44-9. Мастэктомия по Пэй­ти— Дайсону. Молочную железу удаляют вместе с малой грудной мышцей и регионарными лим­фатическими узлами.

 

щадящих. Показаниям для них являются не только начальные, но и местно-распространённые стадии заболевания при условии отсут­ствия инфильтрации опухолью грудных мышц.

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией может быть как радикальным, так и паллиативным оперативным вмешательством. Показанием к такой операции являются начальные (I—НА) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах мо­лочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжёлыми сопут­ствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может быть отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показа­ниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклон­ный возраст больной, тяжёлые сопутствующие заболевания.

7. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке молочной железы не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного (in situ) рака.

До последнего времени онкологи, занимающиеся проблемой ле­чения рака молочной железы, обращали внимание только на показа­тели 5- и 10-летней выживаемости. Мало кто обращал внимание на то, что для большинства больных излечение от рака достигается пу­тём выполнения калечащих операций, какими являются мастэкто-мии Холстеда и (в меньшей степени) Пэйти—Дайсона. Подобные операции имеют существенный недостаток — потерю молочной же­лезы, которая у многих, особенно молодых женщин, приводит к тя­жёлой психологической травме, нередко пагубно влияя на всю её дальнейшую жизнь. Этот фактор явился одним из основных мотивов к разработке новых подходов к лечению рака молочной железы, свя­занных с уменьшением объёма оперативного вмешательства на мо­лочной железе, разработке органосохраняющей операции — ради­кальной резекции молочной железы — в плане комбинированного или комплексного лечения. Операция заключается в удалении сек­тора ткани молочной железы с опухолью, отступя от её краёв не ме­нее чем на 3 см, в едином блоке с жировой клетчаткой подмышеч­ной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами. При этих операциях, исходя из эстетической целесообраз­ности, необходимо сохранение не менее двух третей объёма железы. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии от­бора больных. Основными критериями являются: I и ПА стадии заболевания, размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении, медленный темп и моноцентричный характер роста опухоли, а также желание больной сохранить молочную железу. Соблюдение этих кри­териев ограничивает широкое применение таких операций.

Стремление одномоментно с выполнением радикального онко­логического вмешательства при раке молочной железы добиться восстановления формы и объёма органа является перспективным на­правлением модификации онкологических операций. Поэтому дос­тижения пластической хирургии в реконструкции молочный желёз стали необычайно актуальными. Реконструкция молочной железы может быть проведена как одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте. Одномоментная реконст­рукция хотя и увеличивает тяжесть и длительность оперативного вме­шательства, в то же время не подвергает больную «психологическому коллапсу», связанному с утратой молочной железы.

Современные методики реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования зано­во формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплек­са. Поэтому разработаны радикальные оперативные вмешательства на молочной железе, альтернативные мастэктомиям, которые выпол­няются с одномоментной реконструкцией железы.

1. Субтотальная радикальная резекция молочной железы, при ко­торой удаляют от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью вме­сте с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих груд­ных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы.

2. Подкожная радикальная мастэктомия с удалением сосково-аре­олярного комплекса или без него — производят удаление всей желе­зистой ткани молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подклю­чичной областей.

Возникающий дефект молочной железы восстанавливают кожно-мышечным или мышечным лоскутами широчайшей мышцы спины, кожно-жировыми лоскутами на прямой мышце живота, эндопроте-зами или сочетанием их с аутотрансплантатами (рис. 44-10). Возмож­ность выполнения реконструктивных операций с хорошими резуль­татами не только способствует популяризации их среди хирургов и пациенток, но и стимулирует совершенствование методик реконст-руктивно-пластической хирургии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является одной из основных составляющих комп­лексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важ­ной в этом отношении является структура ДНК). Разнообразны цели и задачи, формы и методики лучевого лечения, которые зависят от кли­нической формы опухоли, гистологических и биологических её осо­бенностей, размеров первичного очага и распространённости по ре­гионарным лимфатическим узлам, объёма оперативного вмешательства.

Существует три способа применения лучевой терапии: облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешатель­ством; операция с последующей лучевой терапией; лучевая терапия как перед, так и после операции. Лучевая терапия показана при раке с ме­тастазами в регионарных лимфатических узлах, при изолированных метастазах в кости и неоперабельных опухолях как подготовительный этап к возможной операции. Чаще всего используют гамма-терапию. Молочную железу облучают с двух встречных тангенциальных полей, зоны регионарного метастазирования — через фигурное поле (надклю-чично-подмышечное). Суммарная очаговая доза на основание молоч­ной железы составляет 60 Гр, на зоны регионарного лимфооттока — 45—48 Гр. Послеоперационное облучение начинают после полного за­живления раны. Время появления кожных лучевых реакций и их тя­жесть зависят от индивидуальных особенностей организма. Появляю­щаяся эритема кожных покровов может перейти в сухой или влажный эпидермит. Обычно кожные реакции в зависимости от их тяжести про­ходят в течение 1—1,5 мес после облучения.

Химиотерапия

Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и общим противоопухолевым цитостатическим действи­ем на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиоте­рапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово-специфичностью и механизмом действия.

Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются мета­стазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию про­водят после операции, её называют адъювантной и её целью являет­ся длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является умень­шение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные усло­вия для выполнения хирургического вмешательства. Наиболее эф­фективны при раке молочной железы циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, доксорубицин, препараты таксанового ряда. Чаще все­го применяют комбинированную химиотерапию: схемы CMF (цик­лофосфамид, метотрексат, фторурацил) и CAF (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил), АС (доксорубицин, циклофосфамид), РАС (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил), ТАС (доксору­бицин, циклофосфамид, доцетаксел). Адъювантная химиотерапия является неотъемлемым звеном лечебных мероприятий для подав­ляющего большинства больных раком молочной железы, и от каче­ства её проведения во многом зависят отдалённые результаты лече­ния больных.

Таксаны (паклитаксел, доцетаксел) эффективны и при проведе­нии второй линии химиотерапии, а также у многократно леченных больных с резистентными к антрациклинам опухолями, т.е. в группе пациенток, практически не имевших ранее перспектив в лечении.

Основой комбинированной химиотерапии больных РМЖ сегод­ня являются антрациклины. В настоящее время лишь таксаны (пак­литаксел и доцетаксел) могут претендовать на включение в первую линию химиотерапии. Исследования показали, что комбинация док­сорубицина и паклитаксела или доксорубицина и доцетаксела имеет преимущество перед стандартными доксорубицин-содержащими комбинациями с точки зрения как частоты объективных эффектов, так и продолжительности жизни до прогрессирования и продолжительности жизни в целом. «Расплатой» за эти преимущества служит большая токсичность, в первую очередь гематологическая, указан­ных схем.

Гормонотерапия

Гормонотерапия служит компонентом комплексного лечения боль­ных с распространёнными формами заболевания и направлена на по­давление продукции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормо­на гипофиза, стимулирующего рост рака молочной железы. В случае гормонозависимой формы РМЖ гормонотерапия приводит к замед­лению роста опухоли, а у некоторых больных — к уменьшению уже существующих опухолевых масс вплоть до их полного исчезновения.

Гормонотерапия эффективна в среднем у трети больных РМЖ. При наличии в опухоли обоих видов рецепторов (эстрогеновых и про-гестероновых) эффективность этого метода достигает 50—70%, если присутствуют рецепторы одного вида (эстрогеновых или прогесте-роновых), эффективность снижается до 33%, но даже в случае рецеп­тор-отрицательных опухолей в небольшом проценте случаев (около 11%) гормонотерапия может быть успешной.

На сегодняшний день «золотым стандартом» при проведении гор­монотерапии I линии по-прежнему остаётся тамоксифен, относящий­ся к антиэстрогенам. Механизм действия тамоксифена обусловлен блокадой эстрогенов на уровне рецепторов опухолевой клетки. На­значают его по 20 мг/сут в течение длительного времени.

Кроме того, в настоящее время широко используют нестероид­ные (аминоглутетимид) и стероидные ингибиторы ароматазы. В от­личие от антиэстрогенов, назначение которых допустимо при со­хранных функциях яичников, ингибиторы ароматазы нельзя назна­чать менструирующим женщинам, поскольку снижение продукции эстрогенов в жировой ткани и паренхиматозных органах неизбеж­но приведёт к повышению их синтеза в функционирующих яични­ках, регуляция деятельности осуществляется по принципу обрат­ной связи.

Перспективно использование двух представителей ингибиторов ароматазы третьего поколения — летрозола и анастрозола, которые сегодня уже вошли в повседневную клиническую практику. Резуль­таты лечения аримидексом оказались лучше по сравнению с тамок-сифеном: частота объективного эффекта составила 59 и 46%, время до прогрессирования — 11 и 5,7 мес соответственно.

Новые ингибиторы ароматазы (летрозол и анастрозол) сегодня оттеснили позиции прогестинов во II (после антиэстрогенов) линии гормонотерапии, благодаря не только большей эффективности, но и меньшей токсичности.

Комбинированное и комплексное лечение

При неинвазивной карциноме in situ может быть применено одно хирургическое лечение — секторальная резекция молочной железы.

При начальных формах рака молочной железы в I (T1N0M0) и НА (T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0) стадиях у больных с размерами опухо­ли до 3 см проводят комбинированное или комплексное лечение: выполняют радикальную резекцию молочной железы с послеопера­ционным облучением, а по показаниям проводят химиотерапевти-ческое лечение.

Больным ПВ (T2N1M0, T3N0M0) и ША (T0N2M0, T1N2M0, T3N1M0) стадий проводят комплексное лечение, включающее ради­кальную мастэктомию или реконструктивно-пластическую опера­цию, лучевое лечение, химиогормональное лечение.

Больным с отёчно-инфильтративной формой рака молочной же­лезы ШВ (T4BN1—2М0) стадии проводят комплексное лечение: два курса полихимиотерапии, лучевую терапию, радикальную маст­эктомию, адъювантную химиотерапию, а по показаниям и гормо­нотерапию.

Рак молочной железы у мужчин

Рак молочной железы у мужчин — возникает чаще в пожилом воз­расте, обычно на фоне гинекомастии. В настоящее время можно говорить о следующих условиях в генезе РМЖ у мужчин: наличие андрогенной недостаточности, наблюдаемой в андропаузе, при крип-торхизме, вторичной тестикулярной атрофии, а также нарушениях обмена андрогенов и эстрогенов при циррозе печени и печёноч­ной недостаточности. В патогенезе РМЖ у мужчин многие отмеча­ют также роль наследственности, повторных травм, обменных на­рушений.

Малые размеры молочной железы создают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани и метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Лечение — на ранних стадиях показана радикальная мастэктомия. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах пока­зано комбинированное или комплексное лечение.

Прогноз

Результаты лечения принято оценивать по 5-летней выживаемос­ти больных. Выживаемость больных во многом зависит от стадии за­болевания, при котором начато лечение. Современные методы лече­ния позволяют получить 5-летнюю выживаемость при I стадии ра­ка - 96% больных, ПА - 90%, ИВ - 80%, ША - 87%, ШВ - 67% (данные МНИОИ им. П.А. Герцена, 2000 г.).

 

Рекомендуемая литература

1. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология: т. 1—2. - М.: Ме­дицина, 1979.

2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Руко­водство. — М.: Медицина, 1996.

3. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. -Новосибирск: Наука, 2000.

4. Давыдовский И.В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969.

5. Колесников И.С, Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры. - Л.: Меди­цина, 1988.

6. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхо-пульмонология. — М.: Медицина, 1982.

7. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев B.C. Внутренние болезни: т. 1— 2. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.

8. Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. — М.: Медицина, 1968.

9. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей: т. 1-2. - М.: Медицина, 2004.

 

10. Савельев B.C. 50 лекций по хирургии. - М.: Триада-Х, 2004.

11. Савельев B.C. Флебология. — М.: Медицина, 2001.

12. ТрахтенбергА.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000.

13. Федоров В.Д., Емельянов СИ. Хирургические болезни (руководство для интернов). - М.: МИА, 2005.

14. Чадаев А.П., Зверев А.А. Острый гнойный лактационный мастит. — М.: Медицина, 2003.

15. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической он­кологии. — М.: Фонд паллиативной медицины, 2000.

16. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия: т. 1-2. - СПб: Специальная лите­ратура, 1998.

17. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпо­чечников. - М.: Медпрактика, 2002.