Глава 42 острый мастит

Мастит (mastitis) — воспаление ткани молочной железы, которое в подавляющем большинстве случаев возникает у женщин во время лактации. По образному выражению одного из основоположников отечественной гнойной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкого «Груд­ница (так раньше называли на Руси мастит) стара, как человечес­кий род; многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении её...». И сегодня хирургичес­кие операции при гнойном лактационном мастите — одно из са­мых распространённых вмешательств, выполняемых широким кру­гом хирургов.

В разные годы отношение количества случаев лактационного ма­стита к числу родов колеблется от 3 до 18%. Это заболевание зани­мает одно из первых мест в структуре послеродовых гнойно-вос­палительных осложнений. Последствиями перенесённого гнойного мастита могут быть существенные нарушения функции и эстетичес­кого состояния молочной железы. Нарушения лактации, изменения качественного состава и обсеменение молока патогенной микрофло­рой при гнойно-воспалительном процессе в молочной железе су­щественно сказываются на нормальном развитии ребёнка и могут привести к его тяжёлым заболеваниям. Наличие любых дефектов мо­лочной железы, в том числе и грубых рубцов после операции, оказы­вает негативное влияние на психику женщины, а в ряде случаев тре­бует сложных пластических операций.

Классификация

Генез мастита. > Лактационный (послеродовой).

• Нелактационный:

—мастит беременных;

—мастит новорождённых.

Характер воспалительного процесса.

• Негнойный:

- серозный;

- инфильтративный.

• Гнойный:

- абсцедирующий;

- инфильтративно-абсцедирующий;

 

- флегмонозный;

- гангренозный. Локализации гнойника:

 

• субареолярный;

• подкожный;

• интрамаммарный;

• ретромаммарный.

Распространённость процесса.

• ограниченный (один квадрант железы);

• диффузный (два-три квадранта железы);

• тотальный (четыре квадранта железы).

Этиология и патогенез

Лактационный (послеродовой) мастит — воспаление молочной железы, возникающее у женщины в послеродовом периоде на фоне лактации. На его долю приходится до 95-99% всех воспалительных поражений железы. Лактационный мастит может развиться в различ­ные сроки послеродового периода, но чаще на 2—3-й нед после ро­дов. В 75—85% случаев мастит бывает у первородящих, существенно реже — после повторных родов. Это объясняется тем, что при повтор­ных родах молочная железа быстрее приспосабливается к функцио­нальным изменениям, которые происходят в ней в конце беременнос­ти, а также определённым опытом женщин по уходу за молочными железами, правильному кормлению ребёнка, соблюдению личной ги­гиены в пред- и послеродовом периодах. Кроме того, у первородящих при патологии беременности, родов или послеродового периода чаще происходит снижение иммунологической реактивности, что приво­дит к повышенной восприимчивости гнойной инфекции.

Возбудителем гнойного мастита более чем в 90% случаев является золотистый стафилококк как монокультура или в ассоциации с дру­гой микрофлорой (кишечной и синегнойной палочками, протеем, стрептококком). Реже мастит могут вызывать условно-патогенные грамотрицательные бактерии, роль которых значительно повысилась в последние годы.

Стафилококк, вызывающий гнойный мастит, характеризуется вы­раженной патогенностью, полирезистентностью ко многим антибак­териальным препаратам.

Непосредственным источником инфицирования молочной желе­зы является новорождённый, который передаёт инфекцию матери при прикладывании его к груди. Ребёнок же инфицируется от медицинс­кого персонала, предметов ухода за ним, белья и т.п. Возможна также и перекрёстная инфекция: перенос патогенных стафилококков от матери к ребёнку и затем вновь к матери.

Входными воротами инфекции при лактационном мастите могут быть устья молочных протоков, трещины и экскориации сосков, раз­личные повреждения кожи молочной железы. Соответственно входным воротам, инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путём. Факторами, способствующими возникнове­нию мастита, являются лактостаз, патология беременности, родов, послеродового периода, различные сопутствующие заболевания.

Лактостаз (застой молока, нагрубание молочных желёз, молочная лихорадка) предшествует маститу в 85% случаев. Лактостаз и обсеме-нённость молочных желёз гноеродной микрофлорой являются основ­ной причиной возникновения и прогрессирования мастита. В этом сочетании лактостаз играет роль «пускового фактора» заболевания. При регулярном и достаточном сцеживании грудного молока микро­флора частично выводится с молоком из протоков. Микробы, ос­тавшиеся в протоках в небольшом количестве, не способны вызвать воспаление железы. Но при лактостазе возникают молочнокислое брожение и внутрипротоковое свёртывание молока, повреждение эпителия молочных протоков. Молочные ходы обтурируются свер­нувшимся молоком, что резко затрудняет сцеживание. Микрофлора, продолжая развиваться в замкнутом пространстве молочных прото­ков и альвеол, достигает «критического уровня», возникает воспали­тельный процесс. У большинства больных длительность лактостаза до развития мастита составляет 3—4 сут. Отёчные ткани, сдавливая молочные протоки соседних долек, затрудняют отток молока и из них, вызывая лактостаз и в других, смежных отделах молочной железы. Этому способствует также недостаточное сцеживание грудного мо­лока из-за болей вследствие развивающегося воспаления.

Трещины сосков, которые наблюдаются у 15% больных гнойным маститом, служат «входными воротами» инфекции и её резервуаром. Они существенным образом нарушают функции молочной же­лезы, вынуждая женщин отказаться от кормления этой грудью и тщательного сцеживания. Основные причины возникновения трещин сосков — несоответствие между избыточным отрицательным давле­нием в ротовой полости ребёнка, эластичностью и растяжимостью ткани соска. Имеет значение длительный и частый контакт соска с бюстгальтером, пропитанным молоком, что вызывает раздраже­ние и мацерацию кожи, способствует образованию и прогрессиро-ванию трещин.

Большое значение в патогенезе лактационного мастита придают нарушению реактивности иммунной системы, а также сенсибилиза­ции организма женщин к различным лекарственным препаратам, ста­филококку и аутоиммунным реакциям к органоспецифическим антигенам: молоку и тканям молочной железы. При извращённой им­мунной реакции на указанные антигены воспалительный процесс в молочной железе протекает более тяжело, вплоть до развития тяжё­лого сепсиса.

Воспаление в железе из-за дольчатого её строения большого ко­личества естественных полостей (альвеол, синусов и т.п.), широкой сети молочных и лимфатических протоков, обилия жировой клетчат­ки плохо отграничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы.

Течение лактационного мастита характеризуется быстрой динами­кой воспалительного процесса, т.е. быстрым переходом серозной и инфильтративной его форм в гнойную с одновременным поражением всё новых участков ткани молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс чаше расположен интрамаммарно, нередко имеет затяжное течение с частыми рецидивами заболевания и поражением двух и более квадрантов железы. В последние годы увеличилось количество боль­ных с двусторонними маститами, возросла частота случаев септичес­ких осложнений. Среди гнойных форм острого лактационного масти­та чаще встречаются инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.

Клинические проявления

Серозный мастит

Серозный мастит характеризуется образованием в тканях же­лезы воспалительного экссудата без каких-либо очаговых измене­ний, вокруг кровеносных сосудов отмечаются скопления лейкоцитов. Заболевание начинается остро с появления болей и чувства тяжести в молочной железе, озноба и повышения температуры те­ла до 38 °С и выше. Женщины также жалуются на слабость, голов­ную боль. Молочная железа увеличивается в объёме, появляется не­значительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Сцеживание грудного молока из молочной железы и пальпация в области гипе­ремии кожи болезненны. Количество сцеживаемого молока умень­шается. Отмечаются небольшое увеличение количества лейкоцитов крови и СОЭ.

Инфильтративная форма мастита

При инфильтративной форме мастита все указанные выше сим­птомы сохраняются, но в тканях железы определяется болезнен­ный инфильтрат без чётких границ, участков размягчения и флюк­туации.

Высокая температура тела и озноб при начальных стадиях масти­та (серозная и инфильтративная формы) объясняются, прежде всего, лактостазом, при котором через повреждённые молочные протоки в кровь всасывается молоко, обладающее пирогенным действием. При проведении десенсибилизирующей терапии и мероприятий, купиру­ющих лактостаз, у большинства больных температура тела снижает­ся до 37,2-37,5 °С.

В отсутствие лечения или при неадекватной терапии серозная и инфильтративная формы мастита в течение 3—4 дней переходят в гнойную.

Абсцедирующий мастит

Абсцедирующий мастит проявляется ухудшением самочувствия больных, усугублением всех общих и местных симптомов заболева­ния, нарастанием интоксикации. Более чем у трети больных темпе­ратура тела выше 38 °С. Гиперемия кожи усиливается, появляется её отечность (рис. 42-1). В молочной железе пальпируется резко болез­ненный инфильтрат, который имеет полость (абсцесс) с пиогенной капсулой и у 50% больных занимает более одного квадранта. В 60% случаев абсцесс расположен интрамаммарно, реже — под ареолой или подкожно. Часто в центре инфильтрата определяется размягчение, а в его зоне — симптом флюктуации. У многих больных лейкоцитоз составляет более 1010⁹/л.

Рис. 42-1. 0стрый левосторонний гнойный лактационный мастит.

Инфильтративно-абсцедирующий мастит

Инфильтративно-абсцедируюдшй мастит протекает более тяжело, чем абсцедирующая форма заболевания. Однако выраженность гиперемии кожи, отёка тканей самостоятельной и пальпальпаторной болезненности соответствует абсцедируюшему маститу. инфильтративно-абсцедирующая форма мастита характеризуется наличием плотного инфильтрата в тканях молочной железы, состоящего из множества мелких абсцессов различной величины по типу «пчелиных сот». Вот почему при этой форме гнойника редко определяется симптом флюктуации. У половины больных инфильтрат занимает не менее двух квадрантов молочной железы.

Флегмонозный мастит

При флегмонозной форме воспаления выражены признак интоксикации, самочувствие и общее состояние больных значительно ухудшаются. Усиливаются боли в молочной железе и головная боль нарастает слабость, снижается аппетит отмечается бледность кожных покровов. у 80% больных температура тела выше 38 'С, а у трети более 39⁰С. Молочная железа резко увеличена в объёме, ткани её отечны кожа интенсивно гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. -Сосок железы часто втянут. При пальпации определяются резкая болезненность и пастозность тканей. В 60% случаев в гнойно-воспалительный процесс вовлечено три-четыре квадранта молочной железы. У всех больных количество лейкоцитов крови превышает 10 ^. 10⁹/л во многих случаях (90%) снижается содержание гемоглобина в крови имеются существенные изменения показателей общего анализа мочи

Гангренозная форма мастита

Гангренозная форма мастита характеризуется очень тяжёлым состо­янием больных и обширным некрозом кожи и глублежащих тканей. Процесс протекает злокачественно, с быстрым гнойным расплавлени­ем тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки, сопровождается выраженной системной воспалительной ре­акцией. У большинства пациенток температура тела поднимается выше 39 °С. Все указанные выше общие и местные симптомы заболевания резко выражены. В воспалительный процесс вовлечены все квадран­ты молочной железы. Кожа её с участками синюшно-багрового цве­та и отслоившегося эпидермиса с образованием пузырей, заполнен­ных геморрагической жидкостью, имеются очаги некроза. У всех больных значительно увеличено количество лейкоцитов крови и сни­жено содержание гемоглобина до 80-90 г/л. В общем анализе мочи всех пациенток имеются белок и повышенное количество эритроци­тов, а в 75% случаев — гиалиновые и зернистые цилиндры.

В некоторых случаях гангрена молочной железы является мест­ным проявлением аутосенсибилизации организма к органоспецифи-ческим антигенам: молоку и воспалённой ткани молочной железы.

Диагностика

Выраженные местные и общие симптомы гнойного воспаления молочной железы (гиперемия и отёчность кожи, пальпируемый резко болезненный инфильтрат с участком флюктуации, высокая темпера­тура тела и выраженная интоксикация) не оставляют сомнений в ди­агнозе заболевания. Необходимость оперативного лечения в таких слу­чаях не вызывает сомнений. В случаях длительного лечения больных антибиотиками в поликлинике или женской консультации возможно стёртое (латентное) течение гнойного воспалительного процесса. Оно характеризуется несоответствием между клиническими проявления­ми заболевания и истинной тяжестью патологического процесса в тка­нях железы, т.е. могут отсутствовать некоторые местные признаки вос­паления: флюктуация или размягчение инфильтрата, гиперемия кожи и отёчность тканей, так же как повышенная температура тела и лейко­цитоз. Вместе с тем даже у таких больных всегда сохраняются само­стоятельные боли в молочной железе, а в её тканях определяется плот­ный болезненный инфильтрат. Часто встречается вариант, когда одни гнойные очаги воспаления в молочной железе протекают латентно на фоне других, имеющих выраженную воспалительную реакцию.

Ведущий симптом абсцедирующего мастита — флюктуация, ко­торая определяется в 99% случаев. Ценное диагностическое значе­ние имеют пункция инфильтрата иглой с широким просветом и УЗИ.

При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита из-за не­большого объёма абсцессов в подавляющем большинстве случаев (95%) симптом флюктуации бывает отрицательным, он определяет­ся только при формировании более крупной полости. По этой же причине невелика диагностическая ценность пункции гнойного оча­га. В таких случаях ведущее значение имеет УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Мастит следует отличать от лактостаза. При лактостазе также по­вышается температура тела, молочная железа увеличивается в объёме, при пальпации определяется болезненность во всех её отделах, но ни­когда не бывает отёка и гиперемии кожи. Вопрос о необходимости оперативного лечения в этих случаях целесообразно решить в течение 3—4 ч после тщательного сцеживания грудного молока из молочной железы. Если имеется только лактостаз, то после опорожнения желе­зы боли в ней стихают, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с чёткими контурами и мелкозернистой струк­турой, снижается температура тела. При длительности лактостаза бо­лее 3 сут, как правило, развивается мастит. Если лактостаз сочетается с гнойным маститом, то после сцеживания в тканях железы продол­жает определяться плотный болезненный инфильтрат, мелкозернис­тая структура молочных долек не определяется, температура тела ос­таётся высокой, самочувствие больных не улучшается.

Лечение

Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно, при гнойных показано хирургическое лечение. Лечение лактостаза не отличается от лечения негнойных форм мастита.

Схема лечения лактостаза и негнойных форм мастита

1. Сцеживание молока из обеих молочных желёз через каждые 3 ч (8 раз в сутки). В первую очередь молоко сцеживают из здоровой же­лезы, затем — из больной.

2. Внутримышечное введение 2,0 мл дротаверина на протяжении 3 сут через равные промежутки времени: 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы, а за 5 мин — 0,5 мл окситоцина, что улучшает молокоотдачу.

2. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100— 150 мл 0,25% раствора прокаина) с добавлением антибиотиков широ­кого спектра действия в половинной суточной дозе. Блокаду выпол­няют следующим образом: молочную железу оттягивают рукой впе­рёд, у наружного основания её, предпосылая раствор прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию мо­лочной железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы. Затем вводят раствор прокаина с антибиотиками. Сразу после блокады боли купируются, расширяются молочные протоки, что облегчает сцежи­вание, создаётся высокая концентрация антибиотика в молочной же­лезе. Сцеживают молоко из железы через 20-30 мин после блокады.

3. Назначение антибиотиков.

4. Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение ан-тигистаминных средств 2—3 раза в сутки).

5. Витаминотерапия (С и группы В).

6. Полуспиртовые повязки на молочную железу (не следует при­менять какие-либо мазевые согревающие компрессы).

7. Ультразвуковая или ультравысокочастотная терапия (при поло­жительной динамике заболевания через сутки после начала консер­вативной терапии).

Проведение консервативной терапии возможно при удовлетвори­тельном состоянии больной, температуре тела до 37,5 °С, нормаль­ных показателях общего анализа крови, длительности заболевания менее 3 сут, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, и отсутствии других местных симптомов гнойно­го воспаления. Если положительная динамика в течение 2 сут лече­ния отсутствует, показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение гнойного мастита

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболи­ванием. Основные принципы хирургического лечения острых гной­ных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необ­ходимости максимального сохранения функции и эстетики молоч­ной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с приме­нением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики.

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-про-мывную систему в послеоперационном периоде растворами анти­септиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенно­сти строения молочной железы (рис. 42-2). При локализации гной­ного очага под ареолой наиболее рациональным является параарео-лярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим досту­пом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и парал­лельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное по­ражение молочной железы или ретромаммарное расположение гной­ника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней пере­ходной

складки молочной железы.

Рис. 42-2. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — ради­альные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки мо­лочной железы.

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наруж­ных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выпол­няют разрез дугообразно по наружному основанию молочной желе­зы. При глубокой и узкой межмаммарнои складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его рас­положения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому ис­пользование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гной­но-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительно­го процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наи­более ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится при­чиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению фун­кций и внешнего вида молочной железы. Поскольку для абсцедирую-щей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гной­ным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей фор­ме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здо­ровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тка­нью. Полноценность выполненной хирургической обработки контро­лируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёч­ная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из от­дельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка мо­лочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промывани­ем раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной не-крэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгоражива­ющего материала и повторной обработкой операционного поля. Вы­полняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцежива­ние молока до операции и в первые часы послеоперационного пери­ода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойни­ка имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и рас­пространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных ма­ститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложени­ем дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разно­калиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 42-3). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной фло­ры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолити-

 

 

Рис. 42-3. Дренажно-промывная система.

 

ческих ферментов оказывают непосредственное действие на микро­флору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очи­щению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последу­ющим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первич­ным швом (рис. 42-4) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения.

Рис. 42-4. Интрамаммарный абсцедирующий мастит: а — наложены дренаж-но-промывная система и первичные швы; б — локализация гнойника и ва­риант дренажно-промывной системы.

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу. В резуль­тате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом от­ношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за че­го сблизить края раны без натяжения не представляется возможным. В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора посто­янно капельно промывают полости водным раствором хлоргексиди-на с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора ан­тисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная

полость равномерно орошается через все отверстия трубку Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и ««явления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стяюния «* палительных явлений в молочной железе перевязки можно делать че­рез 1-2 дня. Во время них полость промывают через ^™ *^™ рами пероксида водорода и хлоргексидина, при ^ом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывноий системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличия остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся пос ле удаления трубок, на 1-2-е сутки вводят резиновые полоску При неусложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8-9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки^дела ют с использованием различных местных средств в замости от фазы раневого процесса. В фазе дойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил,хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации - препараты, стимулирующиепроцессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования при знаков острого воспаления накладывают вторичные швы. В общую терапию гнойного лактационного мастита тибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При^тяжелом течении заболевания проводят коррекцию метаболических^игемо динамических нарушений, детоксикационную терапию (см. принципы лечения сепсиса, глава 3).

Одна из важных задач послеоперационного периода - куппирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит этого необходимо сцеживать молоко из обеих мелочных желез через каждые 3 ч: сначала - из здоровой, затем – из больной по возможности более редкого сцеживания решают индиввдально но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3-4 дней 3 раза в сутки проме жутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармлива­ние можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоро­вой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бу­тылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастериза­ции и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 1) тяжёлое течение воспали­тельного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 2) двусторонний мастит, 3) рецидив заболевания, 4) наличие каких-либо причин, по которым невоз­можно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать толь­ко после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё про­должается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообраще­ния в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойно­го мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию про-лактина (каберголин, бромокриптин).

Осложнения и прогноз

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сеп­сисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Профилактика

Профилактика мастита предполагает выполнение ряда условий. Во-первых, соблюдение строгого санитарно-гигиенического режима в родильном стационаре. Во-вторых, повышение иммунологической реактивности организма женщины. В-третьих, соблюдение личной гигиены во время беременности и в послеродовом периоде. В-чет­вёртых, правильный уход за молочными железами, предотвращение появления и своевременное лечение трещин сосков и лактостаза. Перспективным решением проблемы представляется организация боксированных палат для женщин и новорождённых, в которых они находятся на всех этапах пребывания в родильном стационаре от гос­питализации до выписки. Это создаёт возможность предотвращения контактов беременных, рожениц и родильниц между собой и с ши­роким кругом медицинского персонала, а также между новорождён­ными. После выписки женщины и новорождённого выполняют пол­ную дезинфекцию боксированной палаты, что существенно снижает уровень госпитальной инфекции.

К группе риска развития лактационного мастита относятся жен­щины:

• имевшие патологию беременности, родов и ближайшего после­родового периода;

• имеющие в анамнезе гнойно-септические заболевания;

• больные мастопатией;

• имеющие аномалии развития молочной железы и соска;

• перенёсшие ранее травму молочной железы или операции на ней;

• склонные к образованию трещин кожи и слизистых оболочек;

• с патологическим предменструальным синдромом, сопровожда­ющимся диффузным увеличением и болезненностью молочных же­лёз во второй фазе менструального цикла.

Благоприятное психоэмоциональное состояние женщины в семье, отдых, прогулки на свежем воздухе — важные факторы профилакти­ки мастита. С беременностью и послеродовым периодом несовмес­тимы курение и употребление алкоголя.

В особом уходе нуждаются молочные железы. Во время беремен­ности рекомендуют дополнительно обмывать их водой комнат­ной температуры с последующим растиранием чистым махровым полотенцем. Это способствует закаливанию молочных желёз и по­вышению устойчивости сосков к механическим повреждениям, ко­торые могут возникнуть при кормлении ребёнка. Со второй поло­вины беременности и в послеродовом периоде полезны ежеднев­ные воздушные ванны для молочных желёз в течение 15—20 мин, летом — под прямыми солнечными лучами у открытого окна, зи­мой — в сочетании с небольшими дозами ультрафиолетового об­лучения. В этот период беременности и после родов следует также рекомендовать женщинам выполнять лёгкий массаж сосков и мо­лочных желёз.

Большое значение для профилактики лактостаза и нарушения лак­тации имеет ношение бюстгальтера, который должен быть сшит из хлопчатобумажной или хлопковой ткани, так как синтетическое бельё раздражает и травмирует соски и может привести к образованию тре­щин. Кроме того, бюстгальтер из синтетического материала нельзя гладить горячим утюгом. Бюстгальтер должен хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу. Его следует ежедневно стирать отдельно от другого белья и надевать после проглаживания горя­чим утюгом.

Для предотвращения возникновения трещин сосков необходимо тщательно соблюдать технику кормления и не держать ребёнка у гру­ди длительное время. Если ребёнок сосёт грудь вяло и медленно, то целесообразно периодически делать короткие перерывы. После каж­дого кормления молочные железы необходимо обмыть тёплой водой, просушить чистым полотенцем и оставить открытыми на 10-15 мин. При этом не следует пользоваться мылом и сильно растирать молоч­ные железы жёстким полотенцем. Между бюстгальтером и ареолой железы прокладывают стерильную марлевую салфетку или сверну­тый кусочек стерильного бинта, который меняют при пропитывании молоком. При уходе за молочными железами и кожей других участ­ков тела не рекомендуют применять лосьоны, кремы и другие сред­ства, обладающие запахом, так как ребёнок в дальнейшем будет нео­хотно брать грудь или отказываться от кормления.

Для успешного лечения трещин необходимо, прежде всего, вре­менно прекратить кормление ребёнка грудью, следить за тем, чтобы не было длительного контакта молока с трещиной. Молоко сцежива­ют руками в стерильную посуду, ребёнка кормят из бутылочки через соску с очень маленьким отверстием. При большом отверстии в со­ске ребёнок может в дальнейшем отказаться брать грудь. Хороший результат даёт лечение трещины накладыванием на соски стериль­ной марлевой салфетки с маслом облепихи или шиповника.

Для установления нормальной лактации и профилактики лактос­таза, успешного и продолжительного вскармливания ребёнка грудью необходимо учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Этому способствует раннее прикладывание ново­рождённого к груди (в течение 30 мин после рождения), что активизи­рует выброс в кровь матери пролактина, стимулирующего выработку молока. Положительное влияние на лактацию оказывает частое прикладывание ребёнка к груди — приблизительно каждые 2 ч. При этом происходит постоянное опорожнение молочной железы, что являет­ся профилактикой лактостаза и увеличивает выделение пролактина. При установившейся лактации после каждого кормления ребёнка рекомендуют сцеживать остатки молока. Это связано с тем, что мо­локо при кормлении в первую очередь оттекает из молочных долек, имеющих широкие и прямые молочные ходы. Дольки с извитыми и тонкими канальцами опорожняются недостаточно, в них может воз­никнуть застой молока и, как следствие этого, — воспалительный про­цесс. Опорожнить их можно дополнительным сцеживанием. Ручной метод сцеживания наиболее эффективен в плане профилактики лак­тостаза. При этом очень важно соблюдать правильную технику корм­ления и сцеживания молока. Для более полной отдачи молока можно рекомендовать тёплый циркулярный душ на молочную железу за 20 мин до кормления. Если женщина склонна к развитию лактостаза, то каждое кормление надо проводить из обеих молочных желёз.

Особенности диагностики и лечения нелактационного мастита

Нелактационный мастит встречается значительно реже лактаци­онного. Инфекция, чаще золотистый стафилококк, проникает в ткань молочной железы через молочные протоки или повреждённую ко­жу. Заболевание может возникнуть в любом возрасте и не имеет свя­зи с лактацией.

Гнойный воспалительный процесс при нелактационном мастите у взрослых обычно протекает менее тяжело, чаще в виде абсцесса, склонен к отграничению, быстрее купируется. Иммунологическая реактивность при нелактационном мастите редко бывает сниженной, отсутствуют проблемы, связанные с функциональной активностью молочной железы. Принципы хирургического лечения нелактацион­ного мастита те же, что и лактационного. Обязательно выполняют гистологическое исследование иссечённой ткани для исключения туберкулёза молочной железы и распадающегося рака, осложнённо­го нагноением.

Мастит беременных

Мастит беременных бывает очень редко, развивается на фоне пе­рестройки молочных желёз в период беременности.

Мастит новорождённых

Мастит новорождённых возникает в течение первых 2—3 нед жиз­ни, как у девочек, так и у мальчиков на фоне физиологического на-грубания желёз, развивающегося вследствие поступления в кровь новорождённого экстрогенов матери. В ткань железы инфекция про­никает через повреждённую кожу или гематогенно. Часто заболева­нию предшествуют опрелости, различные гнойно-воспалительные процессы в коже и глубжележащих тканях. Заболевание начинается остро, воспалительный процесс быстро прогрессирует и в конце 1-х — начале 2-х суток приобретает гнойный характер. Ребёнок ведёт себя беспокойно, отказывается от еды. Температура тела достигает 38-39 "С. В области железы видны гиперемия кожи и отёчность тка­ней, определяется симптом флюктуации. Заболевание может ос­ложниться развитием флегмоны передней грудной стенки, тяжёлым сепсисом.

Лечение гнойного мастита новорождённых — оперативное.

 

Глава 43 ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ

В клинической практике по отношению к доброкачественным за­болеваниям молочных желёз обычно употребляют термин фиброзно-кистозная мастопатия, который объединяет большую группу различ­ных по морфологическому строению дисгормональных гиперплазии, частота малигнизации которых довольно высока. Поэтому знание особенностей их возникновения и клинических проявлений необхо­димо для практикующего врача.

Основные черты патологии

Существуют различные формы гормонального дисбаланса, спо­собствующие возникновению гиперплазии в этом органе. Подтвер­ждением такого представления является большое разнообразие патоморфологических и клинических форм фиброаденоматоза, структурная организация которого, по-видимому, обусловлена раз­личным гормональным фоном. Фиброзно-кистозная болезнь, по оп­ределению ВОЗ, представляет собой комплекс процессов, характе­ризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормаль­ных соотношений эпителиального и соединительнотканного компо­нентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера, которые часто, но не обя­зательно, сосуществуют. Различают непролиферативную и пролифе-ративную формы фиброзно-кистозной болезни. Риск малигнизации при непролиферативной форме не превышает 1%, при умеренной пролиферации — не более 2,5%, а при резко выраженной пролифе­рации возрастает до 30%.

Клинико-морфологическая характеристика дисгормональных ги­перплазии. Среди различных форм дисгормональной гиперплазии мо­лочной железы клиницисты выделяют диффузные (мелко- или круп­ноочаговые), узловые (локальные) и смешанные, когда на фоне диффузных изменений определяются более или менее выраженные по величине узлы. Фиброаденоматоз молочной железы — наиболее распространённая разновидность диффузной дисплазии. Главным классификационным критерием может служить наличие или отсут­ствие пролиферации.

• Диффузная форма — наиболее ранняя стадия развития мастопатии. При гистологическом исследовании выявляют гиперплазированные и атрофичные дольки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разрастание и огрубение соединительной ткани, коллагеноз и участки нормального строения молочной железы.

• Узловая форма мастопатии характеризуется многообразием морфо­логической картины дисгормональной гиперплазии. В ней могут преобладать процессы гиперплазии железистых долек, кистообра-зования, фиброз, пролиферация клеточных элементов, выстилаю­щих кисты и протоки. Обнаружение в препаратах удалённой, пато­логически изменённой части молочной железы пролифератов эпителия в просвете железистых полостей даёт основание расцени­вать заболевание как локализованную мастопатию с пролифераци­ей. Выявление в указанных пролиферациях единичных атипических клеток служит поводом для диагноза локализованной мастопатии с пролиферацией и атипией и отнесения этих форм к предраковым состояниям.

• Фиброаденомы молочной железы также относят к локальным доб­рокачественным опухолям. Гистологически различают несколько форм фиброаденом.

 

1. Интраканаликулярная — с преобладанием разрастающегося эпи­телия, среди которого располагаются сдавленные протоки в виде же­лезистых ветвистых тяжей.

2. Периканаликулярная — с параллельным разрастанием соеди­нительной ткани эпителия, образующего железистые трубочки; при этом выявляют расширенные протоки и кисты, как при мастопатии.

3. Листовидная, или филлоидная — растет быстро, достигая боль­ших, даже гигантских размеров. На разрезе обнаруживают слоистое строение, напоминающее листы сложенной книги. При гистологи­ческом исследовании выявляют разрастание соединительной ткани, богатой клеточными элементами, отмечают железистые ходы и кис­ты, выстланные пролиферирующим эпителием.

4. Внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная желе­за, болезнь Минца) локализуется в крупных протоках, чаще вблизи соска и за ареолой. Папиллома представляет собой разрастание эпи­телия внутри расширенного выводного протока молочной железы, легко травмируется при сдавливании или ушибах с последующим кровянистым выделением из соска. Основной клинический симп­том — выделение зеленовато-жёлтого или кровянистого содержимо­го из соска.

• Аденома характеризуется избыточным разрастанием железистых ходов (ацинусов) с образованием микроаденом из тесно располо­женных гиперплазированных железистых элементов. По мере на­растания пролиферации эпитерия ацинуса развивается дисплазия третьей степени, которая переходит в карциному in situ, а затем в инвазивный рак. Эти опухоли молочной железы бедны стромой, у них преобладает разрастание железистого эпителия. Для них харак­терны менее чёткие контуры, они более мягкой консистенции, чем фиброаденомы. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что дисгор-мональная дисплазия (мастопатия), в особенности с атипической пролиферацией эпителия, в определённом проценте случаев может являться предшественником рака молочной железы. Риск рака мо­лочной железы возрастает при дольчатой и протоковой гиперплази-ях, множественных больших кистах. Раннее выявление рака представ­ляется важной стратегией снижения смертности от этого заболевания и является целью программ скрининга, проводимых в целом ряде стран. В нашей стране пока, к сожалению, в 90% случаев патоло­гические образования в молочных железах выявляют у себя сами женщины, и лишь в 10% — врачи при проведении профилактических осмотров.

Этиология

Физиология молочных желёз у женщин такова, что они находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволю­ции, связанных с фазами менструального цикла. На процессы про­лиферации эпителия молочных желёз оказывают влияние эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза. У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией выявляют различные нарушения гормонального стату­са: 1) гестагенную недостаточность; 2) гиперэстрогению; 3) сниже­ние или повышение уровня гонадотропинов, изменение соотноше­ния фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Деятельность желёз внутренней секреции, от которых зависят про­цессы физиологической пролиферации эпителия молочных желёз, регулируется диэнцефальным отделом и корой головного мозга. Раз­нообразные воздействия нарушают нейрогуморальную регуляцию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, поражение нервной системы и пр.), ведут к развитию дисгормональных рас­стройств. Нарушения гормонального равновесия вызывают пере­стройку молочных желёз, которая лежит в основе разнообразных патологических процессов. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции молочных желёз, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия.

Известно влияние функциональной активности щитовидной же­лезы на лютеинизирующую функцию гипофиза. У ряда больных мас­топатией изменение состояния тиреотропной функции гипофи­за может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушения овариального цикла, которые способствуют возникно­вению патологических процессов в молочных железах. Функциональ­ные и морфологические изменения печени могут лежать в осно­ве изменений молочных желёз, поскольку нарушают инактивацию эстрогенов.

Приведённые выше данные позволяют сделать заключение, что гиперпластические процессы в молочной железе могут возникнуть на самом различном гормональном уровне. К патологическому про­цессу могут привести и высокая концентрация эстрогенов в организ­ме, и высокая концентрация прогестерона при недостатке эстро­генов, и относительная эстрогенизация при недостатке андрогенов и прогестерона, и различные нарушения функций гипофиза, а так­же качественные изменения в образовании и метаболизме стероид­ных гормонов, нарушение функциональных ритмов в репродуктив­ной системе.

Классификация

• Диффузная мастопатия:

—простая;

—с умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия;

—с умеренно выраженной атипией эпителия.

• Узловая мастопатия:

—с пролиферацией;

—с пролиферацией и атипией.

• Фиброаденома молочной железы:

— интраканаликулярная;

- периканаликулярная;

— листовидная (филлоидная);

- внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа,
болезнь Минца).

• Аденома.

Клинические проявления и диагностика

У больных с дисгормональными гиперплазиями молочной желе­зы имеется причинно-следственная связь между психическими и гор­мональными факторами. Часто женщины сонливы днём, а ночью страдают бессонницей, ипохондричны, склонны к конфликтам, раз­дражительны, жалуются на головные боли, уплотнение в молочной железе; их часто беспокоят боли, чувство распирания, набухания в молочных железах, особенно перед менструацией.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо проследить динами­ку развития болезни с момента первых её проявлений. Из анамнеза жизни больной врачу должны быть известны перенесённые и сопут­ствующие заболевания (особенно половых органов, печени, щито­видной железы), гинекологический и сексуальный анамнез, социаль­но-бытовые условия больной, её характер и темперамент; наличие признаков неврастении, наследственные заболевания, особенно по линии отца и матери.

Объективное обследование больной

При осмотре следует обращать внимание на развитие молочных желёз, их симметрию, размеры, взаиморасположение сосков, их де­формацию, сосудистый рисунок, цвет кожных покровов. Пальпацию следует проводить очень тщательно, начиная с верхневнутреннего квадранта молочной железы и двигаясь от периферии к соску. Паль­пацию молочных желёз осуществляют в нескольких позициях: в по­ложении лёжа на спине, стоя и в положении на правом либо ле­вом боку с заложенной под голову рукой на стороне пальпации. При этом обращают внимание на болезненность, температуру кожи над опухолью, её контуры, подвижность. Необходимо проверить выде­ления из сосков, пропальпировать регионарные лимфатические узлы (см. рис. 44-3-44-6).