Работа с рисунком в символдраме

Важное место в работе по методу символдрамы [39] занимает рисование пациентом пережитого им образа. Специалистами Института Кататимно-имагинативной психотерапии в Германии разработана специальная методика проведения психодиагностики - на основе рисунка пережитого пациентом образа.

При анализе рисунка используется ряд объективных диагностических критериев.

Один из них - это величина и формат выбранного листа бумаги.

Большие листы бумаги (больше формата А4) выбирают, как правило, люди с завышенными представлениями о себе, склонные к нарциссизму и истерическим реакциям, а также дети. В экстремальных случаях пациент даже продолжает рисовать за пределами листа бумаги на столе.

Маленькие листы бумаги (меньше формата А4) обычно выбирают пациенты с депрессивной и навязчивой структурой личности, а также имеющие заниженную самооценку, “маленькие”, “скромные”.

Следующий объективный диагностический критерий - это горизонтальное или вертикальное положение листа бумаги.

	Горизонтальный формат выбирают обычно люди, стремящиеся охватить одновременно как можно больше областей в жизни. Это характерно для экстенсивного типа личности. Обычно на рисунке изображается несколько предметов, дорога и т. п.
	Выбор вертикального формата свидетельствует о целеустремленности, о способности сконцентрироваться на каком-то деле. Это интенсивный тип личности. Обычно на рисунке изображается один, поднимающийся вверх предмет.

Важно, как клиент отрезает бумагу. Это признак педантичности, ригидности.

Следующий важный диагностический критерий - это наличие или отсутствие специально нарисованных пациентом рамок. Рамка может свидетельствовать о стремлении пациента отгородиться от внешнего мира, что, в свою очередь, обусловлено страхом, тревогой и неуверенностью, защитой от которых как раз и служит рамка.

 

Считается, что смещение изображения в верхнюю часть рисунка отражает завышенный уровень притязаний, а смещение в нижнюю часть рисунка - заниженный уровень притязаний и низкую самооценку. Левая сторона рисунка соответствует эмоционально-интуитивной сфере личности, а правая сторона - интеллектуально-рациональной сфере личности. В соответствии с этим, с какой стороны рисунка образовалась “рамка” из незанятого пространства - в той сфере пациент испытывает наибольшую неуверенность.

Большое значение имеют средства, которые пациент выбирает для рисования. Важно отметить, что выбор материала должен быть большой. И если из всех материалов пациент выбирает, например, простой карандаш - это говорит о страхе перед самовыражением красками (страх перед неопределенностью). Часто для таких пациентов свойственны навязчивые черты. Тушь (особенно черная), как правило, соответствует агрессивности. Если из всего многообразия средств для рисования пациент выбирает шариковую ручку - это говорит о навязчивой, слишком конкретной личности, для которой рисование шариковой ручкой служит определенной защитой. Признаком внутренней раскованности и нарастания степени выраженности внутренней свободы может служить следующая последовательность выбора изобразительных средств:

- цветные карандаши,

- восковые мелки,

- пастель,

- гуашь,

- акварель.

В этом ряду признаком наиболее раскрепощенной и свободной личности может быть выбор акварели, когда пациент уверенно чувствует себя, несмотря на размытый и нечеткий характер линий. С другой стороны, рисование цветными мелками и карандашами позволяет менее уверенному пациенту опираться на четкие линии.

Интерпретация расположения элементов рисунка на листе бумаги (в центре, вверху, внизу, слева и справа) соответствует разработкам классических рисуночных тестов (например, теста “Несуществующее животное”). При обсуждении рисунка пациента можно спросить: “Где Вы чувствуете себя лучше? В какую сторону Вы бы пошли?”

С диагностической точки зрения, важно, что самое важное пациент бессознательно располагает в центре, что бы он потом ни говорил.

Это же можно сказать и о перспективе. Самое важное пациент бессознательно располагает на переднем плане, - опять же, как бы потом он сам ни комментировал свой рисунок.

Само наличие или отсутствие перспективы - это тоже диагностический критерий. Отсутствие перспективы у взрослых пациентов может быть связано с психотическими нарушениями. Известно, что на рисунках больных шизофренией часто нет перспективы или она потеряна.

Символика цвета

Самое сильное эмоциональное воздействие оказывает на человека красный цвет. Это одновременно и самый теплый цвет. Среди переживаний, которые отражает красный цвет, можно выделить, с одной стороны, любовь, страсть, эротическое начало, вдохновение, а с другой стороны, агрессию, ненависть и опасность. Считается, что выбор красного цвета связан также с тенденцией к самореализации.

 

Синий и голубой цвет символизируют одухотворенность, разумное начало, мир идей. Это холодные цвета. Считается, что синий цвет выражает потребность в покое, привязанности, единении. Если красный и желтый цвет соответствуют экстравертированному типу личности и возбуждающе действуют на нервную систему, то синий - это самый интровертированный цвет, он символизирует уход в себя, в свой духовный мир. 

Желтый - это самый экстравертированный цвет, символизирующий открытость, активность, стремление к свободе, славе и силе. Этот цвет выражает ожидания от будущего. С другой стороны, он символизирует ревность, тщеславие, зависть, жадность, лживость, продажность, маниакальное и бредовое безумие и одержимость. 

Оранжевый цвет Оранжевый цвет характеризует зрелость личности и силу механизмов “Я”. В этом отношении это - один из самых благоприятных для психотерапевтического прогноза цветов. Это цвет радости, удовольствия, стремления к достижению и самоутверждению, цвет энергии и силы. Он оказывает благотворное действие на психику человека, снимая напряжение в конфликтах. 

Зеленый цвет символизирует, с одной стороны, витальное начало, рост и надежду. На другом полюсе находятся такие символические значения зеленого цвета, как яд, болезнь и незрелость. 

Фиолетовый цвет - это, пожалуй, самый двойственный и противоречивый цвет. В нем соединились возбуждающий и сдерживающий компоненты красного и синего цвета, что рождает особое напряжение фиолетового цвета. Это цвет выравнивания и равновесия, цвет меры, сдержанности и соответствия, цвет знания и интеллекта, цвет величия, мистики и мудрости. С другой стороны, он способствует эндогенной возбудимости, выражает внутреннее беспокойство, тревогу, волнение, страдание, горе, скорбь, печаль, отречение, покорность, меланхолию.

Коричневый цвет соединяет в себе желтый, красный и синий цвета. Это один из самых амбивалентных цветов. Коричневый цвет воплощает внутренний мир ощущений - в отличие, например, от фиолетового цвета, для которого характерен уход в эмоциональный мир, или черного и серого цветов, для которых характерен уход в бездействие.

Черный цвет Для черного цвета характерны тревога, снижение эмоциональных контактов. 

Белому цвету придается очень большое значение при диагностике, особенно если он специально прорисован белой краской или карандашом. В отличие от черного цвета, белый образуется не при смешении, а при наложении всех цветов. 

И есть только один цвет, который, с точки зрения специалистов Института Кататимно-имагинативной психотерапии, имеет одно лишь отрицательное символическое значение. Это серый цвет, цвет тумана, неясности и, что особенно важно для психодиагностики, цвет депрессии.

 

Показания и противопоказания:

 

Показания для применения символдрамы:

Лучше всего применение методов символдрамы зарекомендовало себя при работе с детскими фобиями. Символдрама успешно используется при лечении детских навязчивых состояний. Символдрама показана также в случаях нейро- и психовегетативных нарушений средней тяжести, психосоматических расстройств, ночного недержания мочи (энуреза), заикания, нервной анорексии и других нарушений питания, деструкции функциональных или психических компонентов при внутренних или других заболеваниях, в случае обусловленных невротическим развитием личности нарушений адаптационной способности, при замкнутости, в случае нарушений концентрации внимания и проблем с успеваемостью в учебе.

Противопоказания для применения символдрамы:

1. Недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85.

2. Острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния.

3. Церебрально-органические синдромы.

4. Недостаточная мотивация, даже в случае простой, глубоко не проникающей психотерапии.

Вопросы для повторения:

1. К какому направлению психотерапии относится метод символдрамы?
2. В чем состоит суть метода кататимно-имагинативной терапии?
3. Что такое «мотив» в символдраме? С какими основными мотивами ведется работа?
4. Каковы технические приемы кататимно-имагинативной терапии?

 

Литература:

1.  Бурлачук Л.Ф., А.С. Кочарян Психотерапия [текст]/Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян. - С-Пб. – Питер. - 2003.

2.  Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учебник для студентов мед. вузов [текст]/Б.Д. Карвасарский. - С-Пб. – Питер. - 1999.

3. Обухов Л.Я. Символдрама [текст]/Л.Я. Обухов. – М. – 1999.

4. Психотерапевтическая энциклопедия [текст]/Под ред. Б.Д. Карвасарского. - С-Пб. – Питер. - 1998.

 

 

 22. Семейная психотерапия

 Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранению эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи [18, 23].

В настоящее время выделяют несколько основных направлений с.п.:

· психодинамическое (Мягер В.К,Мишина Т.М.,1976; Акерманн, Франклин, 1985; и др.)

· системное и стратегическое (ЭйдемиллерЭ.Г., 1990; Минухин, Фишман, 1981 и др.)

  Длительность семейной терапии колеблется от нескольких недель, до нескольких лет, что обусловлено тяжестью расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений.

Основные стратегические задачи семейной терапии:

1. улучшение внутрисемейных отношений;

2. ощущение членами семьи того, что их потребности и интересы понимают и уважают другие;

3. преодоление членами семьи позиции, связанной с приписыванием семейных проблем кому-то одному;

4. формирование более гибкого отношения к тому, кто является лидером в той или иной ситуации;

5. развитие способностей к взаимопониманию и эмпатии;

6. развитие способности принимать сушествующие различия в оценках и взглядах;

7. совершенствование навыков совместного и индивидуального решения проблем;

8. освобождение одного или нескольких членов семьи от роли «козла отпущения»;

9. развитие способности к интроспекциии анализу своих потребностей и переживаний;

10. укрепление независимости;

11. достижение баланса между стремлением членов семьи к независимости с одной стороны и достижению сплоченности, с другой.

  

Выделяют 4 этапа семейной терапии (Эйдемиллер Э.Г., 1976; Юстицкий В.,1989):

1. диагностический (семейный диагноз);

2. ликвидация семейного конфликта (осуществляется выявление и кларификация семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт; психотерапевт выступает посредником в установлении адекватных отношений между членами семьи);

3. реконструктивный (проводится групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами);

4. поддерживающий (этап фиксации – закрепляются в естественных семейных условиях навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, проводится коррекция приобретенных навыков применительно к реальным условиям).

 

Семейное консультирование является разновидностью семейной психотерапии. Оно включает в себя совместное с консультантом изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в ней и обеспечения возможностей личностного роста. Принципиальное отличие от психотерапии состоит в отказе от концепции болезни, в акценте на анализе ситуации, аспектов ролевого взаимодействия в семье, в поисках личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации – «веера решений». Среди различных теоретических концепций, распространенных сегодня в семейном консультировании ведущими являются когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе рационально-эмоциональная психотерапия, системное и эмпирическое направления (Minuchin S., Satir V.)

 

Э.Г.Эйдемиллер (1994) приводит основные принципы и правила семейного консультирования [18, 23]:

1. Установление контакта. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, использование предикатов речи, отражающих доминирующую репреззентативную систему того, кто сообщает о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов метамоделирования и терапевтических метафор. Субъективации психотерапевтической цели способствуют такие вопросы: «Чего Вы хотите?», «Какого результата Вы хотите достигнуть?».

3. Обсуждение психотерапевтического контакта. Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности семейного консультирования и технологии доступа к разрешению проблемы клиента, а последний – за собственную активность, искренность, желание изменить собственное ролевое поведение и др. Затем участники семейного консультирования договариваются о длительности работы и длительности одного сеанса. Обсуждается периодичность встреч: обычно сначала 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2-3 недели. Важной стороной семейного консультирования является обсуждение условий оплаты либо предоставление клиенту информации о том, сколько семейное консультирование может стоить, если осуществляется в бюджетном муниципальном учреждении, т.к. это способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Необходимо также оговорить возможные санкции за нарушение сторонами условий контракта.

4. Следующий шаг – уточнение проблемы клиента с целью максимальной ее объективации и определения ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: «Как раньше Вы справлялись с трудностями, что Вам помогало?», «В каких ситуациях Вы были сильными, как Вы использовали свою силу?».

5. Проведение собственно консультирования. С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения, например, с помощью таких вопросов: «Что, по Вашему мнению, самое плохое в сложившихся обстоятельствах?», «Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?». Осуществляется совместный поиск новых шаблонов поведения – «веера решений». Консультант предлагает следующие вопросы: «Чего Вы еще не делали, чтобы решить проблему?», «Как вели себя значимые для Вас люди, оказавшись в сходной ситуации? А Вы так смогли бы поступить?». Можно использовать приемы визуализации: клиент, находясь в трансе, создает образ новой ситуации и фиксирует возникающие при этом кинестетические ощущения.

6. Этот шаг семейного консультироания называется «экологической проверкой»(Bandler R., Grinder J., 1995). Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5 – 10 и исследовать свое состояние.

7. Приближаясь к завершению семейного консультирования, консультант предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в действиях, помогающих им обрести уверенность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

8. В ряде случаев необходимо провести процедуру «отсоединения». Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но иногда консультант вынужден стимулировать отсоединение (Эйдемиллер Э.Г.,1994; Haley J., 1976). Хейли с этой целью часто использует «парадоксальные задания», точное выполнение которых приводит к прямо противоположному результату. К примеру, молодым супругам, которые консультировались по поводу того, как выражать свои чувства – открыто или сдерживать их, было предложено такое задание: «На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования». При этом Хейли учитывал человеческую природу: никто сознательно не будет делать себе и близкому человеку что-то во вред. У супругов, которые пробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от услуг «странного» консультанта.

В настоящее время семейное консультирование является наиболее востребованным населением России видом психотерапевтической помощи. Помимо здравоохранения семейные консультанты появились в системе образования – в психологических центрах, непосредственно в школах, в консультациях, действующих в системе министерства социальной защиты и комитетов по охране семьи и детства, а также в других учреждениях.

 

Вопросы для повторения:

1. Какие основные направления семейной психотерапии Вам знакомы? В чем их суть?
2. В чем состоят основные задачи семейной психотерапии?
3. Каковы этапы семейной психотерапии?
4. Какие технические приемы семейной психотерапии Вы знаете?

 

Литература:

1.  Бурлачук Л.Ф., А.С. Кочарян Психотерапия [текст]/Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян. - С-Пб. – Питер. - 2003.

2. Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учебник для студентов мед. вузов [текст]/Б.Д. Карвасарский. - С-Пб. – Питер. - 1999.

3. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии [текст] / В.В. Макаров. - М. - Академ. Проект. - 1999.

4. Минухин С. Техники семейной терапии [текст]/С. Минухин, Ч. Фишман. -М. – Класс. – 1998.

5. Пепп П.Семейная терапия и ее парадоксы[текст]/П. Пепп. - М. – Класс – 1998.

6. Психотерапевтическая энциклопедия [текст]/Под ред. Б.Д. Карвасарского. - С-Пб. – Питер. - 1998.

7. Фримен Д. Техники семейной психотерапии [текст]/Д. Фридмен. - С-Пб. – Питер. - 2001.

8. Эйдемиллер Э.Г. Психология и пси-хотерапия семьи [текст]/Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис. - С-Пб. – Питер. - 1999.

 

Тема 23. Частные вопросы: