Дополните следующие утверждения

1. Хронический панкреатит - это...

2. Основные этиологические факторы хронического панкреатита:

а).

б).

3. В основе патогенеза хронического панкреатита, вне зависимости от этиологии, лежит….

4. Морфологические изменения в поджелудочной железе при хроническом панкреатите выражаются в….

5. Боли при панкреатите носят. …характер.

6. Симптом Мейо-Робсона - это….

7. Осложнения хронического панкреатита делят на:

а).

б).

8. Ранним признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является….

9. В качестве заместительной терапии для лечения панкреатита применяют…

Рис. 96

Задание 3

Распределите признаки, соответствующие синдромам (рис. 96).

A. Кал при недостаточности желудочного пищеварения.

Б. Кал при недостаточности поджелудочной железы.

B. Кал при отсутствии поступления желчи.

Г. Кал при недостаточности пищеварения в тонком кишечнике. Д. Кал при недостаточности пищеварения в толстом кишечнике.

1. Ахоличный кал, много жирных кислот и мыл.

2. Кал пенистый, много зерен крахмала, клетчатки, бродильной флоры.

3. Полифекалия, креаторея, стеаторея, кал имеет маслянистый вид (жирный кал).

4. Кал жидкий, много крахмала, йодофильной флоры, избыток молочнокислой флоры, остатки всех видов пищи.

5. Кал кашицеобразный со зловонным запахом, реакция резко щелочная, много соединительнотканных волокон или плохо переваренных мышечных волокон, грубой растительной клетчатки, много кристаллов оксалатов.

Динамическая задача

Больной, 65 лет. Мужчина давно страдает хроническим рецидивирующим панкреатитом. В течение последних 6-8 мес изменился характер болей, ухудшился аппетит, периодически стали беспокоить рвота, появилась желтуха, обесцвеченный кал, стала нарастать общая слабость, снизилась трудоспособность.

В стационаре отмечались выраженная желтушность кожных покровов, бледность видимых слизистых оболочек, значитель-

Рис. 97

ное снижение веса. Печень и селезенка не увеличены, температура нормальная (рис. 97).

1. Оцените представленный клинический и биохимический анализы крови: гемоглобин - 96 г/л, лейкоциты - 9,5х10⁹/л, СОЭ - 60 мм/ч, билирубин - 34,2 мкмоль/л (прямой - 5,2). Активность амилазы крови и мочи, а также уровень сахара в пределах нормы.

2. Для установления правильного диагноза следует использовать:

а) дуоденальное зондирование;

б) ультразвуковое исследование;

в) рентгенологическое исследование;

г) холецистографию;

д) верны б) и в).

3. Прежде всего можно заподозрить:

а) рак поджелудочной железы;

б) рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска);

в) псевдоопухолевую форму хронического панкреатита;

г) верны а) и в);

д) верны а) и б).

4. Диагноз позволит подтвердить:

а) рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;

б) ультразвуковое исследование;

в) ФЭГДС с прицельной биопсией;

г) анализ анамнестических данных;

д) все перечисленное.

Ситуационные задачи

Задача 1

У больного с хроническим рецидивирующим панкреатитом усилились боли в левом подреберье, стали носить опоясывающий характер, появилась резкая болезненность при пальпации в зоне Мейо- Робсона, Шоффара, склеры и кожа приобрели желтушный оттенок.

В крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ - 36 мм/ч. В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия. Кал ахоличный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Назначьте лечение.

Задача 2

Больная И., 50 лет. Женщина обратилась с жалобами на опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи и продолжающиеся до 1,5 ч, вздутие живота, кашицеобразный учащенный до 4-5 раз в сутки стул.

Больна 7 лет, после употребления жирного, жареного отмечает появление болей в правом подреберье. В течение 3 лет периодически беспокоят опоясывающие боли после приема пищи. Около года отмечает кашицеобразный стул 1-2 раза в сутки, иногда с кусочками непереваренной пищи. Ухудшение самочувствия наблюдает в течение недели, когда после употребления сливочного масла появились вышеописанные симптомы.

Объективно: состояние удовлетворительное, дыхательная и сердечно-сосудистая системы без патологии. Язык обложен белым налетом. Пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 130/80 мм рт.ст. Живот вздут, при пальпации болезненный в зоне Шоффара, Губергрица.

Копрограмма: кал кашицеобразный, нейтральный жир +++, жирные кислоты ++, непереваренные мышечные волокна ++, крахмал ++.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования. Какой метод исследования представлен на рис. 98?

3. Опишите основные принципы лечения.

Задача 3

У больной хроническим болевым панкреатитом появились жалобы на частое мочеиспускание, жажду, повышенный аппетит, резкое похудение (в последний месяц потеряла 4 кг), зуд в промежности.

В крови: гипергликемия. В моче: глюкозурия. При УЗИ органов брюшной полости найдены признаки атрофии поджелудочной железы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Возможная тактика.

Рис. 98

Задача 4

Пациентка П., 36 лет. Женщина жалуется на длительные тупые боли в левом подреберье, усиливающиеся вскоре после еды и приобретающие иногда характер «полупояса», а также отрыжку воздухом, похудение, кашицеобразный стул один-два раза в сутки, сменяющийся запорами.

Питается нерегулярно, в последнее время ограничивает себя в еде, опасаясь усиления болей. Больна уже 4 года, впервые боли в левом подреберье с иррадиацией в спину появились после перенесенной пищевой токсикоинфекции. В последующие годы соблюдение диеты и прием спазмолитиков временно улучшали состояние пациентки, но постепенно частота и длительность обострений (боли, нарушения стула) нарастали. Последнее ухудшение наступило 2 нед назад, после того как в гостях съела жирное мясо. Появились тошнота, боли в левой половине живота в виде «полупояса», повысилась температура до 38 °С, стул жидкий. Пациентка лечилась голодом, принимала антибиотики. Через несколько дней температура нормализовалась, боль уменьшилась, стул стал кашицеобразным, два-три раза в сутки.

При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, температура 36,8 °С. Телосложение астеническое, подкожная жировая клетчатка развита слабо. Рост 171 см, масса тела 57 кг. Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/90 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, живот умеренно вздут. При пальпации живота отмечаются разлитая болезненность и напряжение мышц в левом подреберье, положительный френикус-симптом слева; слепая, нисходящая и сигмовидная кишки умеренно болезненны.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Какие еще обследования необходимы? Какие исследования мочи и крови необходимо провести в первую очередь и что за изменения можно обнаружить в анализе кала у данной пациентки?

3. Назовите основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием?

Критерии оценки:

«Отлично» - задания выполнены в полном объеме, своевременно, без ошибок.

«Хорошо» - задания выполнены в полном объеме, своевременно, при выполнении заданий допущены неточности.

«Удовлетворительно» - при выполнении заданий допущены неточности.

«Неудовлетворительно» - задания выполнены с грубыми ошибками, несвоевременно