Критерии диагностики сепсиса и септического шока (Rone R.)

ЛИТЕРАТУРА

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической классификации С.В.Сазонова (1935) - А.В.Бартельса (1973) выделено 4 формы и этапа распространения инфекции.

I.	- этап -	формы септической инфекции, ограниченной пределами раны (послеродовая язва, послеродовый эндомиометрит).
II.	- этап -	инфекция, распространившаяся за пределами раны, но ограниченная полостью малого таза (миоэндометрит, параметрит, метротромбофлебит, сальпингоофорит, флебит вен таза и нижних конечностей, пельвиоперитонит).
III.	- этап -	инфекция, близкая по клинической картине к генерализованным формам (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, бактериальный шок), анэробная газовая инфекция.
IV.	- этап -	генерализованные формы общей септической инфекции - сепсис (септицемия и септикопиемия), инфекционно-токсический шок.

Инфекция, ограниченная пределами раны

Послеродовая язва возникает в результате инфицирования разрывов промежности, неушитых трещин и ссадин слизистой оболочки и преддверия влагалища.

При этом общее состояние родильницы нарушается не всегда. Температура тела субфебрильная или даже может оставаться нормальной, пульс учащается соответственно учащению температуры. Появляется боль в области швов - на промежности или во влагалище. При осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки или кожи, отек, пораженные участки покрыты серо-желтым некротическим налетом, при снятии или отторжении которого возникает кровоточащая поверхность.

Лечение осуществляется по тем же принципам, что и лечение нагноившейся хирургической раны.

Послеродовый эндомиометрит является наиболее частой формой инфекционных осложнений.

По течению различают классическую, стертую и абортивную форму. В отдельную группу выделен эндометрит после кесарева сечения. Различают три клинических варианта эндометрита: эндометрит, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с задержкой плацентарной ткани. Таблица 2.

Классическая форма развивается на 3 - 5 сутки после родов. Наблюдается повышение температуры тела, часто ознобы. Пульс частый, мягкий не соответстввует общей кровопотере в родах. Появляются другие признаки интоксикации (головная боль, изменение психики - угнетение или наоборот психомоторное возбуждение, эйфория), изменяется цвет кожных покровов, иногда нарушается функция мочевых органов.

Шейка матки сформирована, однако канал ее проходим для пальца. Размеры матки соответствуют нормальной инволюции органа или отмечается замедление инволюции матки. Консистенция матки более мягкая чем при нормальном течении послеродового периода. За внутрениим зевом определяются сгустки крови. Количество выделений уменьшено и они приобретают патологический характер, зловонный запах.

В анализе крови наблюдается умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинопения, лимфо- и моноцитопения.

Стертая форма характеризуется отсутствием описанной выше клинической картины. Начинается заболевание обычно позже - на 8 - 9 сут, температура тела чаще субфебрильная, изменения со стороны крови могут быть незначительными. Местные проявления заболевания так же мало выражены.

Абортивная форма начинается так же как и классическая. Однако при правильном лечении, высоком уровне иммунологической защиты заболевание быстро купируется.

Диагностика: УЗИ, гистероскопия.

Лечение:

Промывное дренирование, аспирационно-промывное дренирование.

Антибактериальная терапия

Инфузионная терапия

Иммунотерапия (антистафилоккоковый гамма-глобулин (5 мл внутримышечно через 1 - 2 дня 3 - 5 раз), антистафилоккоковой плазмы.

Заболевания, ограниченные полостью малого таза

После распространения инфекции за пределы матки с развитием так называемых местных процессов в малом тазу и образованием опухолей и инфильтратов воспалительной этиологии.

Параметрит воспаление ретропериотонеальной фиброзно-жировой клетчатки малого таза.

Пути распространении инфекции: лимфогенный и гематогенный. Входными воротами инфекции чаще всего служат разрывы шейки матки. Обычно возникает на 10-12 сутки послеродового периода, чаще всего уже на фоне имеющейся клиники эндометрита.

Жалобы на тупую тянущую боль внизу живота. При раздражении брюшины боль может быть интенсивной. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела до 40 С.

Местные симптомы сначала выражены слабо: при влагалищном исследовании определяют пастозность в области воспаления. Спустя 2 - 3 дня отчетливо пальпируется инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции, умеренно болезненный, неподвижный, обычно располагающийся между боковой поверхностью матки и стенкой таза. Боковой свод уплощен, слизистая неподвижна. При одностороннем параметрите матка смещается в противоположную сторону, при двухстороннем - вверх и кпереди.

Инфильтрат может выходить за пределы параметрия. При распространении кпереди его пальпируют над паховой связкой, при перкуссии передне-верхних остей подвздошных костей определяют приглушение (симптом Гентера). При переходе воспаления на околопузырную клетчатку инфильтрат может распространяться по задней поверхности передней брюшной стенки к пупку (брюшная стенка производит впечатление накрахмаленной манишки). Из верхнего отдела параметрия инфильтарт может распространяться до почек.

Сальпингоофорит распространение инфекции по каналу маточной трубы с вовлечением яичника. Могут возникать тубоовариальные абсцессы.

Послеродовый пельвиоперитонит - воспаление брюшины ограниченное полостью таза. В острой стадии заболевания образуется серозный или серозно-фибринозный выпот; на 3-4 день он становится гнойным.

Клининка: преобладают местные симптомы. Возникает обычно остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, резкими болями в низу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; симптом Щеткина положителен. Спустя 2 дня общее состояние улучшается, вздутие живота ограничивается нижней половиной. При влвгилищном исследовании позади матки выявляется выпот, выпячивающий задний свод в виде купола, и имеющий сначала тестоватую, а затем плотноэлатсическую консистенцию. Выпот смещает матку кпереди и вверх.

Метротромбофлебит развивается на фоне эндометрита через 2 - 3 нед. Температура тела остается высокой, продолжаются ознобы, не прекращаются кровянистые выделения из матки. Характерным является частый пульс, не соответствующий температуре тела, ознобы, головная боль, изменение цвета кожных покровов, боль внизу живота, чаще без определенной локализации. При пальпации матки определяется ее увеличение, мягкая консистенция болезненност. По боковым поверхностям удается пропальпировать извитые, плотные болезненные шнуры. Часто на боковых поверхностях матки так же определяются четко образные или в виде мелкой россыпи тромбированные вены таза, резко болезненные.

Тромбофлебит бедренных вен развивается вслед за тромбозом вен таза. Первым симптомом заболевания является боль по ходу сосудистого пучка в нисходящем направлении - от паховой связки к бедренному треугольнику. Появляется отечность бедра в паховой области. Кожа становится бледной блестящей, гладкой. Окружность пораженной конечности на несколько сантиметров больше чем здоровой. Течение заболевания затяжное - 6 - 8 нед. Обратное развитие симптомов происходит постепенно.

Лечение является продолжением лечения II этапа с присоединением специальных мероприятий.

При параметрите назначение тампонов с 30 - 50 % раствором димексида, гепариновой мазью. Антибиотики при такой локализации процесса целесообразно вводить парацервикально в тех же дозах, которые применяются внутримышечно. Возможно лимфотропное введение антибиотиков.

Пиосальпинкс - оперативное лечение.

Пельвиоперитонит - пункция брюшной полости через задний свод влагалища с эвакуацией содержимого прямокишечно-маточного пространства.

Лечение тромбофлебита консервативное - постельный режим, возвышенное положение конечности. При поверхностном тромбофлебите применяют повязки с гепариновой, троксевазиновой или бутадионовой мазью. При тромбофлебите вен малого таза и метротромбофлебите указанные мази вводят во влагалище на тампонах. Аспирин.

Инфекция, близкая по клинической картине к генерализованным формам

Акушерский перитонит. В большинстве случаев источником инфекции является воспалительно измененная матка, выход инфекции чаще всего через несостоятельные швы после операции кесарева сечения. Эндотоксины попадая в брюшную полость приводят к развитию пареза кишечника. Скопление в петлях тонкой кишки жидкости и газов приводит к ее перерастяжению, нарушению микроциркуляции, ишемии кишечной стенки, в результате чего нарушается ее проницаемость для микрорганизмов и токсинов.

Наиболее часто наблюдаемыми симптомами является учащение пульса, боль в животе без определенной локализации. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфо-, моно- и эозинопения. Сейчас наиболее частой формой перитонита является перитонит после операции кесарева сечения.

Основные клинические формы перитонита после кесарева сечения: ранний перитонит, перитонит на фоне пареза кишечника, перитонит в результате расхождения швов на матке.

В течение периотонита различают 3 фазы:

Начальная или фаза защиты: в брюшной полости образуется эксудат сначала серозно-гнойного, а затем гнойно-геморрагического характера. Возникают нарушения микроциркуляции: сначала возникает спазм сосудов брюшины, затем их расширение, переполнение кровью развитие застойных явлений. Экскудация жидкости в брюшную полость усиливается. Выпавший из эксудата фибрин препятствует всасыванию жидкости брюшиной. Возникает выраженная гиповолемия. Потрея электролитов - причина атонии кишечника.

Токсическая фаза - Развиваются выраженныые гемодинамические нарушения. Нарушения микроциркуляции, функции почек и печени прогрессирующая гипоксия и нарушения всех видов обмена веществ. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота усиливает обезвоживание организма. В результате нарастающей интоксикации и нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические процессы в паринхиматозных органах.

Терминальная стадия - сопровождается гиповолемическим шоком, септическим шоком, нарушениями сердечной деятельности, приводищами к смерти больной.

Лечение. Интенсивная терапия с включением дезинтоксикационной терапии, антибактериальной терапии, местное лечение - экстирпация матки с трубами с дренированием брюшной полости, эферентная терапия.

Генерализованные формы послеродовой инфекции

Сепсис - угрожающее жизни размножение бактерий в сосудистом русле. Различают сепсис без метастазов (септицемия) и с метастазами (септикопиемия).

Акушерский сепсис возникает в результате распространения инфекции от первичного очага - матки. В зависимости от вида возбудителя различают сепсис, вызванный аэробной микрофлорой (грамположительной - стафилоккоки, грамотрицательной - кишечная, синегнойная палочки, протей), и анэробный (клостридиальной, неклостридиальной), а так же микробными ассоциациями. По клиническому течению различают сепсис молниеносный (3- 7 дней), острый, подострый, хронический.

Септицемия и септикопиемия рассматриваются, как отдельные формы сепсиса. Септицемия чаще возникает у больных с выраженным угнетением иммунной системы. Септицеемия начинается по разному - иногда бурно, кажется внезапно, быстро вовлекаются в процесс паринхиматозные органы, заканчивается смертельным исходом в течение нескольких суток (10 - 12 дней).

Симптомы:

Лихорадка. Температура тела повышается до 39 - 40 °С (вслед за появлением озноба или одновременно с ним).

Нервная система - судороги, мененгиальные синдромы, нарушения психики, появления элементов бредового состояния.

Кожные покровы: больные резко бледные, кожные покровы с цианотичным или сероватым оттенком, желтушные. Возможно появление полиморфной сыпи (петехиальной, кореподобной). Слизистая оболочка губ, рта сухая, яркая или наоборот, бледная, на языке появляются изязвления и трещины.

Сердечно-сосудистая система - резкое снижение АД, тахикардия, нарушение ритма сердца. Возможно развитие септического эндокардита.

Печень (токсический гепатит) увеличение размеров печени, изменение ее консистенции, болезненность, нарушение функции.

Кровь - анемия, умеренный лейкоцитоз, постоянный сдвиг лейкограммы влево, анэозинофилия, лимфо и моноцитопения, СОЭ - 65 - 70 мм/час.

Септикопиемия клиническая картина чрезвычайно вариабельна и отличается волнообразным течением: тяжелое состояние нередко сменяется кажущимся улучшением, после чего оно вновь резко ухудшается, особенно при появлении нового очага.

Лечение - ведущим моментом является оперативное удаление очага инфекции, ликвидация гиповолемии, антибактериальная терапия, эферентная терапия, дезинтоксикационная терапия и пр.

1. Интенсивная терапия послеродовой инфекции. (А.П.Мельник, Г.Д.Гордеева). В кн: Неотложное акушерство / Под. ред. Степанковской /. Киев. Здоровья. -1994 г.

2. Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.// гл. ред. Савельева Г.М. - М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1997.

3. Совершенствование методов операции кесарева сечения и профилактика ее осложнений. Методические рекомендации. М:. 1996.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

Таблица 2. Клинические признаки различных форм эндометрита

Клинический признак	Эндометрит	Эндометрит с некрозом децидуальной ткани	Эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани
Начало заболевания, сутки после родоразрешения	3- 5	2-4	5 - 6
Общее состояние больных	Средней тяжести	Тяжелое	Удовлетворительное
Температура тела °С	37.4 - 39	39 - 40	37.4 - 38.4
Величина матки в неделях беременности	12 - 14	16 и более	11 - 13
Болезенность матки	Умеренно выражена	Резко выражена	Незначительно выражена
Выделения	Гноевидные	Сукровично-гноевидные со зловонным запахом	Обильные, кровянистые, иногда с неприятным запахом

Таблица 3. Схема диагностики и лечебной тактики при первой клинической форме перитонита после кесарева сечения

Патогенез	Инфицирование брюшины
Начало	1 - 2 сутки после операции
Анамнез	Хорионамнионит в родах, длительный безводный промежуток, затяжные роды
Клиника	1. Симптом раздражения брюшины - боль, мышечная защита, с-м Щеткина-Блюмберга - не выражены 2. Парез кишечника выражен 3. Симптомы интоксикации - лихорадка, тахикардия, сухость слизистых, тахипное - выражены
Гематологическая картина	Лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг
Лечебная тактика	Консервативная комплексная интенсивная терапия в течение 18 - 24 час. При отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство

Таблица 4. Схема диагностики и лечебной тактики при второй клинической форме перитонита после кесарева сечения

Патогенез	Инфицирование брюшины вследствие нарушения барьерной функции кишечника при упорном парезе и его динамической непроходимости
Начало	3 - 4 сутки после операции
Анамнез	Хорионамнионит в родах, длительный безводный промежуток, затяжные роды
Клиника	1. Симптом раздражения брюшины - боль, мышечная защита, с-м Щеткина-Блюмберга - не выражены 2. Парез кишечника, переходящий в паралитическую динамическую непроходимость. Редко - острое расширение желудка. Всегда в желудке застойное содержимое, эксудат в брюшной полости. 3. Симптомы интоксикации - лихорадка, тахикардия, сухость слизистых, тахипное - выражены
Гематологическая картина	Лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов.
Лечебная тактика	1. Немедленное оперативное лечение - экстирпация матки, с оставлением незашитым влагалища 2. Комплексная интенсивная (консервативная) терапия

Таблица 5. Схема диагностики и лечебной тактики при третьей клинической форме перитонита после кесарева сечения

Патогенез	Инфицирование брюшины вследствие неполноценности швов на матке после кесарева сечения
Начало	4 - 9 сутки после операции
Клиника	1. Симптом раздражения брюшины - боль, мышечная защита, с-м Щеткина-Блюмберга - выражены 2. Парез кишечника, постепенно нарастает эксудат. 3. Симптомы интоксикации - лихорадка, тахикардия, сухость слизистых, тахипное - не выражены в реактивной фазе и нарастают в фазе интоксикации.
Гематологическая картина	Умеренный лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов.
Лечебная тактика	1. Немедленное оперативное лечение - экстирпация матки, с оставлением незашитым влагалища 2. Комплексная интенсивная (консервативная) терапия

Патология, определения	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)- реакция на воздействие различных сильных раздражителей (травма, операция, инфект)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: - температура тела > 38 или <36 - ЧСС > 90 / мин. - ЧД > 20/ мин. -Ра СО < 32 мм рт. ст. - лейкоциты крови > 12*10 или < 4 10 или незрелых форм > 10%
Сепсис-системно восп.- ответ на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекта и 2-x или более признаков СВО

Тяжелый сепсис	Сепсис, ассоциирующийся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, артериальной гипотонией
Сепсис- индуцированная гипотония	Снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. у “нормотоников” или на 40 мм рт.ст. и более от “рабочего” АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии
Септический шок	Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией. Не устраняется несмотря на адекватную инфузионную терапию
Сепсис с полиорганной недостаточностью	Тяжелый сепсис с дисфункцией 2-x и более систем
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.